Prótesis HÍbrida/Fija Implantosoportada elaborada por medio de sinterización por Láser.

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1 Prótesis HÍbrida/Fija Implantosoportada elaborada por medio de sinterización por Láser. Dr. Hernán Giraldo Cifuentes* Resumen Recibido para publicación: Aceptado para publicación: Este caso clínico describe la rehabilitación del maxilar superior en un paciente de 70 años de edad. Se le realizaron extracciones múltiples y colocación de implantes dentales en sitios periodontalmente comprometidos. Luego se procedió a la elaboración, de prótesis fija implantosoportada cuya estructura fue realizada por CAD-CAM, por el método de sianterización por Láser. Se describe y registra el paso a paso. Palabras Clave: Implantes, CAD-CAM, Sinterización por Láser. Abstract This clinical report describes the rehabilitation of the upper maxilla of a 70 years of age patient. Several teeth extractions and dental implants placement in compormised periodontal sites. After planning procced to the elaboration of Fixed Implant Prosthesis which coping was proceeded by CAD-CAM for the method Laser sintered. This article describes step by step Keywords: Implants, CAD-CAM, Laser Sintered. Introducción La rehabilitación sobre implantes ofrece hoy numerosas pero además, muy predecibles alternativas en el desarrollo de prótesis tanto fijas como removibles de corta, mediana y gran extensión. Los objetivos clínicos tanto estéticos como funcionales, se pueden cumplir a través de opciones terapéuticas fundamentalmente dentro de tres sistemas: prótesis fijas, sobredentaduras y prótesis híbridas. (1) (2). El siguiente reporte clínico/ tecnológico describe la elaboración de una prótesis superior, metal-cerámica, atornillada, con parámetros tanto de prótesis fija como de prótesis híbrida, aunque no completa, pero de gran extensión. Durante la planificación inicial se determinó la favorabilidad de la conexión externa ya que para elaborar una prótesis fija, cementada o atornillada, las diferencias de paralelismo entre los seis implantes, serán más fácilmente compensadas, que con implantes de conexión interna. Así mismo, se contempla que la menor estabilidad del componente diente/muñón/implante, se ve compensada en casos múltiples, por tratarse de una prótesis que al ser atornillada sobre varios implantes, distribuye el esfuerzo en el total de ellos. Adicionalmente, * Rehabilitador Oral Fundación CIEO, Director de Postgrado Rehabilitación Oral Fundación CIEO-UniCIEO.

2 72 Reporte Clínico el sistema de implantes utilizado (Biomet 3i), contempla la utilización de tornillos pasantes de titanio, solo para sus implantes de conexión externa. Esto asumiendo que, si se utilizan tornillos de oro en prótesis potencialmente removibles o desatornillables, la estabilidad de los mismos en el largo plazo, es inferior a la de los tornillos de titanio (3), (4), (5). REPORTE En agosto de acude a la consulta el paciente de 70 años de edad, género masculino. En sus antecedentes sistémicos reporta hipertensión arterial, controlada con Natrilix, Sintroid, Atorvastatina y 100 mg. de ASA al día, como antiagregante plaquetario. Al examen clínico intraoral, en complemento con Rx inicial, se encuentra arco superior parcialmente edéntulo, con presencia del segundo molar superior derecho, restaurado con corona completa y seis implantes de oseointegración (Biomet 3i), de 13x4mm, conexión externa, en zonas de , con sus tornillos de cicatrización. El arco inferior es parcialmente edéntulo Clase I de Kennedy, con exodoncia indicada del 44 (figuras 1, 2 y 3). Figura 1. Radiografía Panorámica Figura 2. Situación Clínica Inicial - Maxilar Superior Figura 3. Situación Clínica Inicial Maxilar Inferior Figura 4. Dimensión vertical con ambas prótesis mucosoportadas.

3 73 Usa prótesis mucosoportadas superior e inferior. Al examen oclusal se encuentran arcos en normoclusión, pero con pérdida de la dimensión vertical (figura 4). Se toma impresión superior de alginato y se obtiene modelo en yeso tipo III para elaborar cubeta individual personalizada, abierta (figura 5). Así mismo se toma impresión inferior en alginato, con la prótesis removible existente in situ. Figura 7.Tornillos de transferencia para cubeta abierta in situ Figura 5. Cubeta Individual. Figura 8.Tornillos de tranferencia y cubeta. Se retiran los tornillos de cicatrización (figura 6); se colocan en boca seis tornillos de transferencia para cubeta abierta (figuras 7 y 8) y se toma la impresión con silicona por adición de consistencia regular, marca Monopren - Transfer (Kettenbach) (figura 9). Figura 9. Material de Impresión. Figura 6. Implantes de hexágono externo. Se hizo el vaciado inferior con yeso tipo III y el superior con yeso tipo IV, previamente posicionando los implantes análogos uno a uno, en cada tornillo de transferencia y elaborando con silicona por condensación Instagum (Sterngold), la mascarilla gingival o encía artificial (figuras 10 y 11).

4 74 Reporte Clínico Figura 10. Colocación Mascarilla Gingival Figura 13. Jig de verificación Figura 11. Modelo Definitivo Superior Hecho el vaciado y con el fin de verificar la precisión del modelo maestro se utilizaron los tornillos de transferencia para fabricar un jig de verificación, con resina de autopolimerización de baja contracción, marca Pattern Resin (COE- GC). Se pretende determinar que, que con la misma exactitud, se pueda adaptar tanto en el modelo maestro, como en boca y de ser así, nos estará asegurando que las dos situaciones son iguales (figuras 12, 13 y 14). Figura 14. Jig de verificación en boca. Se realizó el montaje en articulador sencillo y se realizaron los encerados: el inferior, agregando altura a las caras oclusales de los dientes, buscando un plano ideal, para confrontarlo con el encerado superior y luego ser replicado con la nueva prótesis parcial removible inferior (figura 15). Figura 12. Jig de verificación Modelo Figura 15. Encerados

5 75 Se hizo prueba en boca del encerado superior, para revisar aspectos como: Línea media, contornos, soporte labial, así como el tamaño y proporción de los dientes (figura 16). Figura 18. Diseño 3Shape. Figura 16. Prueba de Encerado PROCESO CAD-CAM Una vez enviado el modelo y el encerado al laboratorio de la Fundación CIEO-UniCIEO, se procede a su captación mediante el scanner 3Shape D700, con la colocación de los cuerpos de escaneo de la casa PHIBO, correspondientes a los implantes Biomet - 3i (figura 17). Una vez realizado el diseño se envía al Centro de Producción Phibo en Barcelona, España, para realizar el maquinado por medio de Sinterización por Láser en aleación de Cobalto-Cromo. El sinterizado láser selectivo produce desde el punto de vista tridimensional una prótesis completa capa por capa, fusionando selectivamente polvo de partículas de metal en conjunto usando un láser controlado por computador. En comparación con la técnica de colado tradicional, el proceso de sinterizado por Láser selectivo puede producir estructuras complejas, evitar errores cometidos manualmente, prevenir defectos en el colado y reducir el grado de impurezas. (6) Obtenida la estructura en Co-Cr (figuras 19), se hizo prueba en el modelo maestro (figura 20), seguida de la prueba en boca (figura 21). Figura 17. Cuerpos de Escaneo. Mediante el software Dental System 2013 de la casa comercial 3Shape se realiza el diseño de la estructura teniendo en cuenta el encerado como guía (figura 18). Figura 19. Estructura en Co-Cr sinterizada por Láser

6 76 Reporte Clínico Figura 20. Estructura en el modelo maestro. Figura 23. Colocación de la cerámica InLine (Ivoclar). Figura 21. Prueba clínica de la estructura. Se obtuvo una matriz en silicona a partir del encerado previo y con ella se determinaron los espacios para la cerámica. Para ello se talló la estructura con pimpollos de tungsteno de corte cruzado, grado medio (figura 22). Figura 24. Estructura con cerámica. Una vez completada la estructura y verificados los aspectos funcionales, tanto oclusales como estéticos e higiénicos, así como su relativa pasividad, se fija en boca con seis tornillos pasantes de titanio (3i), con adaptador para llave hexagonal de 1,25mm, con torque manual. Se sellaron las chimeneas de manera temporal, con silicona liviana Instagum (Ketenbach), inyectada en cada una de las chimeneas (figura 25). Figura 22. Matriz de silicona Se seleccionó como cerámica de estratificación el sistema InLine (Ivoclar Vivadent), tanto para la dentina y el esmalte, así como para la reconstrucción de la encía en cerámica (figura 23). Figura 25. Prueba clínica.

7 77 Se fabrica la prótesis parcial removible inferior, reproduciendo los planos del encerado previo, con conector mayor de plato lingual y ganchos RPI en caninos (figura 26); por consideraciones estéticas se arenan los ganchos en i, vestibulares, para eliminar su brillo (figura 27). Figura 29. Caso finalizado. BIBLIOGRAFÍA Figura 26. Prótesis parcial removible inferior. Figura 27. Prótesis superior e inferior InSitu. Una semana después se torquean uno a uno los tornillos pasantes, a 20 N/cm, y se sellan las chimeneas con cinta de teflón y resina de fotocurado (figuras 28 y 29). 1. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elsevier; Rangert B, Climent FH. Factores de riesgo en implantología oral: Análisis clínico simplificado para un tratamiento predecible. Barcelona: Quintessence; Farina AP, Spazzin AO, Pantoja JMCN, Consani RLX, Mesquita MF. An in vitro comparison of joint stability of implant-supported fixed prosthetic suprastructures retained with different prosthetic screws and levels of fit under masticatory simulation conditions. Int J Oral Maxillofac Implants Aug;27(4): Byrne D, Jacobs S, O Connell B, Houston F, Claffey N. Preloads generated with repeated tightening in three types of screws used in dental implant assemblies. J Prosthodont Jun;15(3): Do Nascimento C, Miani PK, Pedrazzi V, Gonçalves RB, Ribeiro RF, Faria ACL, et al. Leakage of saliva through the implant-abutment interface: in vitro evaluation of three different implant connections under unloaded and loaded conditions. Int J Oral Maxillofac Implants Jun;27(3): Xin XZ, Xiang N, Chen J, Wei B. In vitro biocompatibility of Co Cr alloy fabricated by selective laser melting or traditional casting techniques. Materials Letters Dec;88: Agradecimientos Dr. Mauricio Gómez Guzmán Odontólogo, Periodoncista Universidad Javeriana. Dr. Edgar Torres Durán Odontólogo, Rehabilitador Oral Universidad El Bosque Fundación CIEO. María Elizabeth Pulido Infante Técnico Dental Bogotá, Colombia. Figura 28. Caso terminado.