HISTORIA CLÍNICA. Historias Clínicas en Rumiantes FCV - UBA (PROFORMA) VETERINARIAS. Facultad de Ciencias

Transcripción

1 2017 HISTORIA CLÍNICA (PROFORMA) Historias Clínicas en Rumiantes FCV - UBA Facultad de Ciencias VETERINARIAS

2 Historia Clínica (Proforma) Fecha / / Motivo de Consulta: Reseña Especie: Raza: Género (categoría): Edad: Peso: Utilización: Capa y señales: Datos productivos: Litros de leche por día: Ganancia de peso diaria Número de crías por camada: Peso del vellón: Finura de la lana: Procedencia: Identificación: Anamnesis Historias Clínicas de FCV - UBA 2

3 Anamnesis remota: Antecedentes poblacionales: Manejo Sanitario: o Metafilaxia: Drogas: Esquema: o Inmunoprofilaxis: Vacunas: Brucelosis Aftosa Carbunclo Clostridiales Enfermedades Digestivas Enfermedades Respiratorias Enfermedad Ocular Enfermedades Reproductivas Campylobacteriosis Leptospirosis Otras Inmunomoduladores: o Desparasitaciones Drogas Esquema Historias Clínicas de FCV - UBA 3

4 Manejo Nutricional: o Leche: de descarte Fluida Sustituto o Campo Natural o Pastura o Concentrados/Balanceado o Suplementación oral o Suplementación inyectable Manejo Reproductivo: o Abortos o Presencia de enfermedades reproductivas o Índice de Preñez o % de destetes o Tipo de servicio o % de Toros Enfermedades poblacionales prevalentes: Antecedentes individuales: Enfermedades previas Otros: Antecedentes ambientales: Instalaciones: Clima: Higiene: Historias Clínicas de FCV - UBA 4

5 Anamnesis actual Antecedentes poblacionales: (Ídem anterior) Antecedentes individuales Enfermedad Actual: Otros: Antecedentes ambientales: (Ídem anterior) Exámen Clínico Examen Objetivo General Inspección Ambiental: Poblacional: Individual: Estado General: Conformación/Constitución: Temperamento: Comportamiento: Sensorio: Actitud Postural: En reposo: De pie: En decúbito: En la marcha: Estado Nutricional (Score corporal): Pelo de invierno: Historias Clínicas de FCV - UBA 5

6 Parámetros Clínicos Generales: Temperatura corporal: Pulso Arterial periférico (frecuencia y características): Movimientos Respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, tipo respiratorio, patrones respiratorios, simetría de hemitorax): Linfonódulos explorables y explorables no palpables (signos de reactividad): Mucosas Aparentes (coloración y humedad): TLLC: Valoración clínica del estado de hidratación: Valoración de la función ruminal Perfil abdominal Presencia de actividad motora Si No Presencia de actividad bioquímica Si No Apetito: Signos Clínicos: Examen Objetivo Particular (del sistema involucrado) Historias Clínicas de FCV - UBA 6

7 Métodos Complementarios: Diagnóstico Presuntivo: Definitivo: Terapéutica: Individual: Poblacional: Pronóstico: Profilaxis: Individual: Poblacional: Hallazgos de Necropsia: (Poner por separado cada aparato) Macroscópicos: o Inspección general: o Aberturas Naturales o Mucosas o Piel: o Subcutáneo: o Músculos: o Cavidad torácica: o Cavidad abdominal: o Sistema óseo: o Sistema linfático: o Sistema cardiovascular: o Sistema hematopoyético: Historias Clínicas de FCV - UBA 7

8 o Sistema respiratorio: o Sistema digestivo: o Sistema reproductor: o Ubre: o Sistema urinario: o Sistema neurológico o Aparato locomotor: o Otros: Microscópicos: o Piel: o Subcutáneo: o Músculos: o Sistema óseo: o Sistema linfático: o Sistema cardiovascular: o Sistema Hematopoyético: o Sistema respiratorio: o Sistema digestivo: o Sistema reproductor: o Ubre: o Sistema urinario: o Sistema neurológico o Aparato locomotor: o Otros: Estudios complementarios post mortem: Seguimiento (por fecha): Fecha: / / Conclusión Final: Diagnóstico diferido: Epicrisis: Historias Clínicas de FCV - UBA 8