Maduración esquelética mediante análisis de Baccetti. Stages of skeletal maturation by Baccetti analysis

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1 Maduración esquelética mediante análisis de Baccetti Stages of skeletal maturation by Baccetti analysis Jaime E. Plazas 1 Orlando Martinez 2 Alejandra Herrera 3 1 Odontólogo y especialista en odontopediatria y ortopedia maxilar Universidad de Cartagena. Docente Corporación Universitaria Rafael Núñez. 2 Odontólogo, especialista en ortodoncia Universidad de Javeriana. Fellow en ortodoncia Universidad de Illinois. Docente Corporación Universitaria Rafael Núñez. 3 Odontóloga y Magister en Farmacología Universidad de Cartagena. Joven investigadora Colciencias. Docente Corporación Universitaria Rafael Núñez. Historia de la publicación: Recibida: Junio 2014 Aceptada: Octubre 2015 Resumen Introducción: Actualmente se utilizan métodos para establecer y medir, de manera más precisa, los picos de crecimiento, como la osificación de las falanges de las manos y de las vértebras cervicales. Objetivo: Identificar el estadio de maduración esquelética según el análisis de Baccetti y la edad cronológica, en pacientes pediátricos con rango de edad de 8 a 12 años que asistieron al Programa de Odontología de la Corporación Universitaria Rafael Núñez. Método: Estudio descriptivo transversal realizado en el periodo , en radiografías digitales cefálicas laterales de niños de 8 a 12 años. Se identificaron las vértebras C2, C3 y C4, se realizaron los trazos de las vértebras con lápiz de grafito en papel de calco. Resultados: En 100 pacientes pediátricos estudiados, 49 niños y 51 niñas, con un promedio ± desviación estándar de edad de 9.1 ± 1.02 años, 48% se encontraban en Estadio 1 (CMV1), 38% se encontraban en Estadio 2 (CMV2), y 14% se encontraban en Estadio 3 (CMV3). Las niñas presentaban cambios más tempranos que los hombres. Conclusión: La radiografía cefálica lateral es un método útil, económico, fácil y confiable para valorar el grado de osificación, tal como se aplica en las clínicas de la Corporación Universitaria Rafael Nuñez. La asociación de edad y género con los estadíos de maduración no fue estadísticamente significativa. (Revista Cient.Soc.Colomb.Ortod. 2015; 2(2): ) Palabras clave: Odontopediatría. Maduración esquelética, Análisis de Baccetti Estadios de maduración. Correspondencia: jaime.plazas@curnvirtual.edu.co Vol. 2 Nº 2 Bogotá, Colombia

2 Jaime E. Plazas, Orlando Martínez, Alejandra Herrera Abstract Background: More accurate and precise methods are used today to establish and measure peaks of growth, like ossification of the hand phalanges and of cervical vertebrae. Objective: To identify the stage of skeletal maturation according to Baccetti analysis and the chronological age of pediatric patients, 8 to 12 year old who attended the Dental Program of the Corporación Universitaria Rafael Núñez. Method: Crosssectional descriptive study conducted from 2012 to 2013, in digital cephalic lateral radiographs taken to children 8 to 12 years. C2, C3 and C4 vertebrae were identified; outlines of the vertebrae were traced with graphite pencil on tracing paper. Results: From a total of 100 pediatric patients studied, 49 were male and 51 female. The average ± standard deviation age was 9.1 ± 1.02 year old. 48 % were in stage 1 (CMV1), 38% were in stage 2 (CMV2), and 14% were in stage 3 (CMV3). Girls had earlier changes than boys. Conclusion: The cephalic lateral radiograph is a useful, economic, easy and reliable method to assess the degree of ossification. Age and gender association to CMV stage was not statistically significant. Key words: Pediatric Dentistry. Skeletal maturation, Baccetti analysis. Introducción Los cambios que sufre el organismo en cuanto a volumen, forma y peso desde la fecundación hasta la edad adulta, son el resultado de los procesos de crecimiento y desarrollo, que hacen que se dé origen a un proceso único y de gran importancia para la evolución del organismo de todo ser humano (1, 2). El proceso de crecimiento y desarrollo varía entre una persona y otra. Cada individuo tiene su propio ritmo de crecimiento que puede ser rápido, promedio o tardío; de allí que sea de fundamental importancia el conocimiento preciso de la fase individual de crecimiento y desarrollo de un niño para poder diagnosticar y planificar un tratamiento de acuerdo a los cambios que experimentará en las diferentes fases (1, 2). No todas las maloclusiones son estrictamente dentarias. En numerosas ocasiones se presentan alteraciones de forma, tamaño y posición de los maxilares, problemas éstos que pudieran requerir tratamientos dirigidos a generar modificaciones esqueléticas (3, 4). Los cambios esqueléticos y dentales deben ser tratados de acuerdo a la edad de maduración y para determinar el estadio de crecimiento muy poco se conoce el uso de la radiografía cefálica lateral como método para valorar el grado de osificación de cada paciente (3). Durante el proceso de crecimiento y desarrollo, los individuos pasan por diferentes estadios que implican un grado creciente de maduración. Cada uno se caracteriza por tener un ritmo propio que se ha denominado tiempo de crecimiento (5, 6). Establecer y medir, de manera precisa, las etapas de este crecimiento activo son algunos de los retos que debe afrontar el odontólogo para tomar decisiones con respecto a instaurar tratamientos terapéuticos que permitan modificarlo (5, 6). En épocas pasadas, se utilizaron diferentes métodos, no muy precisos, para valorar y diferenciar la edad biológica y la cronológica. Algunos de los métodos más usados fueron los de medir la estatura, el peso y el desarrollo dental, con respecto a la edad cronológica de los individuos y compararlos con estándares generales de la población. Aunque este era un método simple, y a menudo efectivo, no tenía en cuenta aspectos como la raza y la nutrición. Por tanto, era evidente que se necesitaban formas más precisas para valorar la maduración biológica, en una etapa especifica del crecimiento y desarrollo, entendiendo que este no avanza en un patrón continuo y constante hasta la madurez, sino que tiene periodos de aceleración y desaceleración.3 Por esta razón, se han venido estudiando diferentes áreas del esqueleto como alternativa en la búsqueda de nuevos indicadores de maduración. Entre estas áreas se encuentran: hombro, codo, cadera, rodilla, pie, mano y vértebras cervicales (4, 7). Los dos trabajos clásicos de Baccetti T,Franchi L y McNamara JA Jr fueron publicados en 2002 (8) y 2005 (9) y constituyen versiones mejoradas del método de evaluación de la maduración esquelética cervical aplicada a la evaluación del crecimiento mandibular y por consiguiente a la determinación de la cronología óptima para el tratamiento ortodóncico y ortopédico de pacientes, teniendo en cuenta su potencial de crecimiento. Pero posteriormente se han publicado revisiones sistemáticas sobre este método, como la de Santiago RC et al, en 2012 (10) y se ha comparado el método con el de radiografía de la mano (Mahajan S, et al 201 (11) y Danaie SM et al,2014 (12). La aceptación del método de evaluación del desarrollo esquelético basado en las vértebras cervicales ha llegado a ser tan amplia que recientemente Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

3 se desarrolló un software que facilita esta evaluación (Santiago RC et al,2014) (13). En las clínicas de odontopediatría suele haber pacientes en los cuales es muy difícil saber exactamente en qué punto de crecimiento se encuentran, para saber qué tipo de tratamiento ortopédico funcional se debe realizar. La decisión sobre la cronología óptica para un tratamiento de ortodoncia /ortopedia depende de la identificación del periodo de crecimiento craneofacial en que se encuentra cada paciente en particular. En esto reside la importancia del presente estudio. Por lo tanto, el objetivo principal de esta investigación fue identificar el estadio de maduración por medio de la forma de las vértebras C2, C3 y C4 en pacientes pediátricos con un rango de edad de 8 a 12 años, según el análisis esquelético de Baccetti. Método Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, en una muestra conformada por 100 pacientes pediátricos con rango de edad de 8 a 12 años que asistieron a la Clínica de Odontopediatría del Programa de Odontología de la Corporación Universitaria Rafael Núñez. Los criterios de exclusión fueron: presencia de enfermedades genéticas, síndromes o déficit cognitivo y radiografías que tenían falta de contraste, de nitidez, angulación incorrecta, radiografía análoga o diferente a la radiografía digital o una inadecuada posición del paciente. Se obtuvieron las historias clínicas archivadas que tuvieran radiografías digitales laterales obtenidas de forma estandarizada en dos centros radiológicos de la ciudad, en los años 2012 y Ambos centros radiológicos contaban con el mismo aparato digital Fujifilm y todas las radiografías fueron tomadas en exposición automática para radiografías cefálicas laterales de cráneo e impresas en acetatos Drypix 2000 Fujifilm DI-HT. Posteriormente se procedió a obtener los consentimientos informados y luego identificar las vértebras C2, C3 y C4. Un mismo operador entrenado realizó todos los trazos de las vértebras con lápiz de grafito en papel de calco (G&H Wire Company). Para la obtención de los resultados se realizó una observación hecha por un experto. Los resultados se clasificaron por género y de acuerdo a cada uno de los códigos estipulados según el estadio de maduración de Baccetti (8,9). Aspectos éticos: Por tratarse de un estudio retrospectivo, con radiografías de archivo, los pacientes no presentaron riesgo asociado a radiación y no fue necesario solicitar la aprobación ética del protocolo. Análisis estadístico: se utilizó el programa estadístico SPSS versión 13.0 para Windows. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y proporciones; para las variables cuantitativas se calculó la media y desviación estándar. Posteriormente se desarrolló el análisis bivariado en tablas de contingencia usando pruebas de X2 de Pearson. El nivel de significación se estableció para un valor p = Resultados Del total de 100 pacientes pediátricos estudiados, el promedio ± desviación estándar de edad fue 9.1 ± 1.02 años. (Tabla 1). El 48% se encontraban en Estadio 1 (CMV1), el 38% se encontraban en Estadio 2 (CMV2), y el 14% se encontraban en Estadio 3 (CMV3). La muestra se distribuía según el género en 49 niños y 51 niñas. El 55.1% de los niños se encontraban en Estadio 1 (CMV1), 38,8 % en Estadio 2 (CMV2) y 6,1 % en Estadio 3 (CMV3). El 41,2 % de las niñas se encontraban en Estadio 1 (CMV1), 37,3% en Estadio 2 (CMV2) y 21,5 % en Estadio 3 (CMV3). (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de la muestra por género y fases de maduración esquelética según Baccetti. ESTADIO género MASCULINO género FEMENINO n % n % Total Según la edad, la muestra total se distribuye como se muestra en la Figura 1, siendo en su mayoría de 8 y 9 años. Para cada año de edad los porcentajes en cada nivel de desarrollo son los que se muestran en la tabla 2. En esta tabla los porcentajes indicados son los correspondientes para cada fase de maduración respecto al total de la edad indicada. Por ejemplo, los sujetos de 8 años en su mayoría (57,5% del total de 33 sujetos de 8 años) estaban en CMV1 y solamente 5 (15,2% del total de esa edad) estaban en CMV3. La asociación entre edad (8 a 11 años) y estadíos de maduración no fue significativa (Chi cuadrado=3,75; g.l. = 6; p = 0,71). La asociación entre género y estadíos Volumen 2 Nº

4 Jaime E. Plazas, Orlando Martínez, Alejandra Herrera de maduración tampoco es significativa (Chi cuadrado = 5,28, g.l. = 2; p = 0,071) pero hay un número mucho mayor de niñas en el estadio 3 (n = 11) que de niños (n = 3) en ese mismo estadio. Tabla 2. Estadio de maduración esquelética con respecto a la edad. EDAD CMV1 CMV2 CMV3 n % n % n % Total , 20% 12, 12% 35, 35% 33, 33% Figura1. Distrubución de la muestra por edades (años). Discusión 8 años 9 años 10 años 11 años La utilización de la comparación del tamaño y la forma de las imágenes radiográficas de los huesos en crecimiento como indicadores del estadio de crecimiento y por lo tanto de la maduración ósea en el individuo, ha sido revisada por diversos autores. La revisión sistemática más completa y reciente es la de Santiago RC y colaboradores, de 2012 (10) que identificó 343 artículos de los cuales solamente 23 cumplían los criterios de inclusión y 6 de ellos eran de alto nivel de evidencia. Los autores de esta revisión encuentran por lo tanto que no se ha demostrado satisfactoriamente que el método de valoración cervical sea mejor que el de radiografías de la mano, que es el método más estandarizado. Sin embargo, el método CVC ofrece la ventaja para el ortodoncista / ortopedista de poder utilizar la misma radiografía lateral cefalométrica que se toma normalmente para el diagnóstico. Se reduce así la molestia y costo para el paciente. Pero se puede mejorar el método CVC teniendo en cuenta los cambios en la morfología de las vértebras si se hace uso del programa de computador que han desarrollado Santiago RC y colegas en 2014 (13) y es conveniente seguir realizando estudios que demuestren la sensibilidad, especificidad y confiabilidad de este método. La edad ósea fue determinada mediante radiografías de la muñeca de acuerdo con el método descrito por Greulich y Pyle.(14) O Reilly publicó un estudio longitudinal que, conjuntamente con el anterior son referencias tempranas acerca del tema(15). En 2002 San Roman y cols.,(16) realizaron un trabajo para comprobar si los estadios de maduración dentaria que se observan en la ortopantomografía pueden utilizarse para determinar el nivel de maduración ósea del paciente. Se estudiaron 958 radiografías de muñeca y panorámicas de niños españoles de edades comprendidas entre 5 y 18 años. En la ortopantomografía, se determinó el nivel de desarrollo dentario de caninos, premolares, segundos y terceros molares, todos inferiores, según la clasificación de Nolla. Entre las conclusiones del trabajo está que la valoración de la edad vertebral en las radiografías es estadísticamente fiable, valida y es clínicamente tan útil como la valoración esquelética mediante la radiografía de la muñeca. Otro hallazgo fue que los indicadores de maduración vertebral de niños y niñas son los mismos, la diferencia es que en las niñas cada estado de desarrollo se observa más temprano. Los resultados de este y los otros estudios aquí citados (8-16) concuerdan con los de este estudio, en el cual 3 de 16 niñas, presentaban su pico máximo de crecimiento a la edad de 8 años en comparación con los niños de los cuales 1 de 14, se encontraba en el estadio 3. Y a la edad de 9 años, 2 niñas de 14 estaban en el estadio 3, mientras que en los niños, ninguno alcanzado su pico máximo de crecimiento. Conclusión Se comprueba en este estudio lo reportado en la literatura en relación con la maduración esquelética más pronta en niñas que en niños. Sin embargo, la asociación entre maduración esquelética y edad o género no fue estadísticamente significativa (p>0,05). La valoración de la edad vertebral en las radiografías cefálicas laterales es estadísticamente fiable, valida y es clínicamente útil, tal como se emplea en las clínicas de la Corporación Universitaria Rafael Nuñez. Conflicto de intereses Los autores declaran expresamente que no hay conflictos de interés Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

5 Referencias bibliográficas 1. Bernal N, Arias MI. Indicadores de maduración esquelética y dental. CES Odontología. 2007;20(1): Toledo Mayarí G, Otaño Lugo R. Evaluación de la maduración ósea a través de las vértebras cervicales en pacientes de ortodoncia. Revista Cubana de Estomatología. 2010;47(3): Lopera AM, Botero PM. Tratamiento para la corrección de mordidas cruzadas posteriores bilaterales. CES Odontología. 2010;23(1). 4. Pérez Cd lcm, Caballero RC, Santos SM, Pérez GR. Maduración ósea en pacientes con maloclusión clase II división 1 de Angle a partir del desarrollo dental. Medisur. 2012;10(4): Mafla AC, Barrera DA, Muñoz GM. Maloclusión y necesidad de tratamiento ortodóntico en adolescentes de Pasto, Colombia. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. 2011;22(2). 6. Westwood PV, McNamara Jr JA, Baccetti T, Franchi L, Sarver DM. Long-term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics. 2003;123(3): Flores-Mir C, Burgess CA, Champney M, Jensen RJ, Pitcher MR, Major PW. Correlation of skeletal maturation stages determined by cervical vertebrae and hand-wrist evaluations. Angle Orthodontist. 2006;76(1): Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. The Angle Orthodontist. 2002;72(4): Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics Semin Orthod 2005; 11: Santiago RC, de Miranda LF, Farinazzo RW, Reis M,Bolognese AM, Cople L. Cervical vertebral maturation as a biologic indicator of skeletal maturity. A systematic review Angle Orthod 2012; 82: Mahajan Shally Evaluation of skeletal maturation by comparing the hand wrist radiograph and cervical vertebrae radiographic assessment to predict skeletal maturation Indian J Dent Res 2011; 22: Danaei SM, Karamifar A, Sardarian A, Shahidi S, Karamifar H, Alipour A, Bohsheri Ghodsi Measurement agreement between cervical vertebrae and hand-wrist maturation in determining skeletal age: reassessing the theory in patients with short stature. 13. Santiago RC, Cunha AR, Junior GC, Fernandes N, Campos MJ, Costa LF, Vitral RW, Bolognese AM New software for cervical vertebral geometry assessment and its relationship to skeletal maturation - a pilot study Dentomaxillofacial radiology 2014; 43: Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of Hand and Wrist. The American Journal of the Medical Sciences. Stanford Univ.Press O Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular Growth Changes and Maturation of Cervical Vertebrae: -A Longitudinal Cephalometric Study. The Angle Orthodontist. 1988;58(2): San Román P, Palma JC, Oteo MD, Nevado E. Skeletal maturation determined by cervical vertebrae development. The European Journal of Orthodontics. 2002;24(3): Volumen 2 Nº