Maduración dentaria como método para valorar el desarrollo del paciente

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1 Rev Esp Ortod 2002;32: Artículo original Maduración dentaria como método para valorar el desarrollo del paciente PALOMA SAN ROMÁN 1 JUAN CARLOS PALMA 2 Mª DOLORES OTEO 3 ESTHER NEVADO 3 RESUMEN Correspondencia: Paloma San Román Calvar C/ Velero, nº 8, 3º C Majadahonda Madrid P. San Román Conocer el grado de desarrollo en que se encuentra el paciente es importante para enfocar correctamente el tratamiento ortodóncico. El objetivo de nuestro trabajo es comprobar si los estadíos de maduración dentaria que se observan en la ortopantomografía pueden utilizarse para determinar el nivel de maduración del paciente. Se han estudiado 958 radiografías de muñeca y panorámicas de niños españoles de entre 5 y 18 años. En la ortopantomografía se ha determinado el nivel de desarrollo dentario de caninos, premolares, segundos y terceros molares todos inferiores, según la clasificación de Nolla. Para valorar los estadíos de maduración esquelética en la radiografía de muñeca se ha utilizado la clasificación de Grave y Brown. Se han establecido los coeficientes de correlación de Pearson para determinar la relación entre la maduración dentaria estudiada en la panorámica y la esquelética medida en la muñeca. Todos los valores obtenidos fueron estadísticamente significativos (p < 0,001). Los resultados sugieren que la maduración dentaria puede considerarse como un primer nivel de diagnóstico de desarrollo, pero si se quiere ser más eficaz debemos utilizar métodos más sensibles para valorar la madurez del paciente. Palabras clave: Maduración ósea, maduración dentaria, desarrollo. Dental maturity as an indicator of development in children SAN ROMÁN P, PALMA JC, OTEO MªD, NEVADO E ABSTRACT The aim of this study was to determine the usefulness of dental maturation radiographic assessment to predict skeletal maturation. Left hand-wrist and panoramic radiographs of 958 Spanish children aged 5 to 18 years were measured. On left hand-wrist radiographs the classification of Grave and Brown was used to assess skeletal maturation. Dental maturation was evaluated with panoramic radiographs using the stages described by Nolla in cuspid, bicuspid, first, second and third molar, all of them in lower arch. Correlations coeficients were calculated to establish the relationship between dental maturation values measured at panoramic and skeletal maturation measured at wrist. All correlations values obtained were statistically significant (p<0.001). Results suggest that dental maturation can roughly estimate the maturation but to accurately determine it, we mut use more sensitive methods. Rev Esp Ortod 2002;32:233-9 Key words: Skeletal maturation, dental maturation, development. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid 1 Profesora ayudante 2 Profesor titular 3 Profesora asociada 37

2 234 Rev Esp Ortod 2002:32 INTRODUCCIÓN El paciente de ortodoncia, en la mayoría de los casos, presenta cierto crecimiento durante el tratamiento, por lo que está sujeto a cambios en el macizo craneofacial. Estos cambios influyen de forma determinante sobre los efectos de nuestra terapéutica. El crecimiento y desarrollo del ser humano no se lleva a cabo de forma uniforme, sino que pasa por diferentes fases de aceleración y deceleración. Por ello, la necesidad por parte del profesional de conocer el grado de desarrollo en el que se encuentra el paciente y, así, el crecimiento remanente que le resta, es fundamental para enfocar correctamente cualquier tratamiento ortodóncico. Desde hace mucho tiempo diferentes autores han intentado encontrar los parámetros que indiquen de manera más eficaz el grado de maduración del paciente. Los caracteres sexuales secundarios 1-3 la edad cronológica 4, el desarrollo dentario 5-7, la altura 8, el peso 9, el desarrollo óseo 10-13, el desarrollo craneofacial son algunos de los parámetros utilizados con este fin. La maduración ósea valorada en la radiografía de muñeca se ha considerado, hasta este momento, un índice de desarrollo más fiel que cualquiera de los parámetros conocidos. La mayoría de las investigaciones han demostrado una estrecha relación entre este parámetro y los brotes de crecimiento El problema de esta radiografía es que obliga al ortodoncista, si quiere conocer el nivel de desarrollo que presenta el paciente, a pedir una radiografía adicional, además de las que se solicitan de forma rutinaria para realizar un diagnóstico adecuado. En la actualidad podemos comprobar en la legislación vigente de cada país que la sociedad tiende a una política de prevención contra las radiaciones ionizantes. Aunque hoy en día se acepta que la radiografía de muñeca produce una radiación mínima, sería ideal conocer el momento de crecimiento en que se encuentra el paciente sin necesidad de hacer una radiografía adicional. El grado de desarrollo dentario ha sido otro parámetro que se ha utilizado para valorar el nivel de madurez del paciente. Se han publicado numerosas investigaciones que buscan la relación entre la maduración dentaria y el desarrollo esquelético 5-7. Aunque los resultados obtenidos son muy dispares, en la mayoría de estudios sí se encontró una buena relación entre los estadíos de maduración de algunos dientes y el desarrollo óseo 7,22. El objetivo de nuestra investigación ha sido comprobar si los cambios de los estadíos de maduración dentaria que se observan en la ortopantomografía pueden utilizarse para determinar el grado de desarrollo del paciente, del mismo modo que los estadíos de maduración que estudiamos en la radiografía de muñeca, en una muestra de población española. MATERIAL Y MÉTODO El estudio ha sido realizado en una muestra retrospectiva de 958 pacientes, de los cuales 428 eran niños (media de edad 11,6 años) y 530 niñas (media de edad 11,5 años) que habían acudido al Servicio de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UCM para recibir tratamiento ortodóncico entre los años 1980 y Las historias de estos pacientes se han obtenido de la revisión de más de historias de los archivos de la Facultad de Odontología de la UCM. De cada historia tomamos la ortopantomografía y radiografía de muñeca. Todos los niños eran de raza blanca, de entre 5 y 18 años, originarios de la zona de Madrid, pueblos de alrededor o de las provincias limítrofes. Todas las radiografías se analizaron por el mismo observador, con un negatoscopio convencional. Los parámetros que medimos en las radiografías fueron los siguientes: Radiografía de muñeca A cada paciente se le asignó un estadío de maduración esquelética según el esquema de Grave y Brown y la curva de crecimiento de Björk 11. Ortopantomografía Todas las radiografías fueron analizadas por el mismo observador, con un negatoscopio convencional. Comprobamos el grado de calcificación de caninos, premolares segundos molares y cordales inferiores según los estadíos de Nolla 23. Se utilizaron los dientes inferiores porque en la ortopantomografía las raíces de los dientes superiores a veces no se aprecian con claridad, debido a la superposición con diferentes estructuras como senos, fosa nasal, etc. No utilizamos para el trabajo 38

3 235 los incisivos y primeros molares porque estos dientes tienen su formación casi finalizada en las edades de los niños incluidos en nuestro estudio. En el caso de los terceros molares consideramos agenesia a la ausencia de algún resto radiológico del diente cuando ya está presente la bifurcación del segundo molar permanente correspondiente 24. Análisis estadístico Todos los datos fueron procesados por el programa estadístico SPSS 6.1. (SPSS; Chicago, Illinois, EE.UU.). Se estudiaron los coeficientes de correlación de Pearson para establecer la relación entre la maduración esquelética según la clasificación de Grave y Brown y la maduración dentaria valorada por el sistema de Nolla. Para calcular la variabilidad intraoperador, todas las medidas de 50 pacientes se repitieron 3 semanas más tarde. Se estudió el coeficiente de correlación de Pearson entre los valores obtenidos en la primera y la segunda medición para todos los valores. Los resultados obtenidos oscilaron entre 0,91 y 0,95 (p < 0,001). RESULTADOS Estadíos de calcificación dentaria según Nolla Los niveles de calcificación dentaria se muestran en las tablas 1-5. En los terceros molares el estadío de calcificación dentaria más frecuente fue 3. En los segundos molares el estadío que más se repitió fue el 9. En caninos y premolares el estadío de calcificación dentaria que más encontramos fue el 10, es decir, el diente completamente formado. Estadíos de maduración ósea según Grave y Brown Al realizar el recuento de la muestra para los estadíos de maduración ósea de Grave y Brown observados en la radiografía de muñeca (Tabla 6) comprobamos que en las mujeres estudiadas el estadío que se dio con mayor frecuencia fue el 5 (33,6%) seguido del estadío 3 (15,8%), y en tercer lugar el estadío 4 (11,1%). A diferencia de esto, los Tabla 1. Caninos inferiores Agenesias dentaria de Nolla para los caninos inferiores. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de calcificación en varones y en mujeres Tabla 2. Primeros premolares inferiores Agenesias dentaria de Nolla para los primeros premolares inferiores. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de calcificación en varones y en mujeres Tabla 3. Segundos premolares inferiores Agenesias dentaria de Nolla para los segundos premolares inferiores. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de calcificación en varones y en mujeres 39

4 236 Rev Esp Ortod 2002:32 Tabla 4. Segundos molares inferiores varones presentaron un mayor número de casos en el estadío 3 (25%), el 19,4% de los pacientes estaban en estadío 5 y el 17,3% en estadío 1. Correlación entre maduración ósea y maduración dentaria Los resultados que obtuvimos al estudiar la correlación entre la maduración dentaria de caninos, primeros y segundos premolares y segundos y terceros molares, todos ellos inferiores (48, 47, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 37, 38) medida por la clasificación de Nolla y la maduración ósea medida en la muñeca aparecen en la tabla 7. Encontramos para las mujeres que los caninos presentaron la correlación más baja con la maduración ósea (r = 0,68; p < 0,001) y que el diente que mayor correlación mostró fue el 47 (r = 0,75; p < 0,001). En los varones las correlaciones de todos los dientes fueron muy similares, siendo ligeramente menores las del 35, el 47 y el 48 (r = 0,69; p < 0,001). DISCUSIÓN Agenesias dentaria de Nolla para los segundos molares inferiores. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de calcificación en varones y en mujeres Numerosos autores han estudiado la relación entre la dentición y varios aspectos del crecimiento y la madurez Para estudiarlo se han utilizado distintos criterios. El desarrollo dentario puede estudiarse atendiendo a la emergencia dentaria 3,27,28,30 o, como hemos hecho en nuestro trabajo, se puede considerar el grado de calcificación dentaria 6,9,22,29. Tabla 5. Cordales inferiores Agenesias dentaria de Nolla para los cordales inferiores. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de calcificación en varones y en mujeres Spier 31 fue el primer autor que asoció la erupción dentaria con el crecimiento en estatura. Desde este estudio original se han publicado numerosas investigaciones que intentan descubrir la relación entre la erupción dentaria con la maduración esquelética y/o con la altura. Entre estos trabajos, podemos citar a Abernathy 32, Catell 33, Becks 34, Björk 35, Lamons y Gray 36, Meredith 37, Bamba y Van Natta 38, Nanda 14, Lauterstein 27, Björk y Helm 28, Hagg y Taranger 30. Estos autores han encontrado correlaciones bajas entre el desarrollo óseo y la erupción dentaria, inferiores a las encontradas por nosotros. Creemos que dicha diferencia se debe a que la erupción o emergencia dentaria es sólo una fase en el proceso de movimiento de un diente hasta que alcanza su posición a nivel oclusal. Por tanto, la erupción puede estar influida por un gran número de factores como la anquilosis o extracción temprana de un diente deciduo, impactación del diente, etc. Por ello, consideramos que la erupción dentaria es un factor de desarrollo dentario con menos validez que la calcificación dentaria, empleada en nuestro estudio. Otros autores, como nosotros, han relacionado la formación radicular o calcificación de la corona con la maduración esquelética. Entre estos estudios se encuentran los de Demisch y Wartmann 39, Lewis y Gran 40, Green 9, Chertow 29, Engström, et al. 22, Patterson, et al. 5, Demirjian, et al. 41, Sierra 6 y Coutinho, 40

5 237 Tabla 6. Maduración de muñeca Estadío Mujeres Varones Total Distribución de la muestra según los estadíos de maduración de muñeca de Grave y Brown. Número de casos hallados en los diferentes estadíos de maduración en varones y en mujeres et al. 7. Una comparación muy exhaustiva de varios estudios es complicada debido a las grandes diferencias que existen en la metodología, en las edades estudiadas y en los tamaños de la población. Este hecho explica, en parte, las discrepancias que aparecen en los resultados de los trabajos. Así, mientras algunos autores como Demirjian, et al. 41 no han encontrado relación entre la calcificación dentaria y el desarrollo óseo o han encontrado una relación muy baja 9, la mayoría de ellos 6,7,22,42 sí han encontrado una correlación mayor, más en concordancia con nuestros resultados. Las diferencias en estos resultados se deben a que mientras que los primeros autores toman la calcificación de varios dientes en general, los segundos estudiaron la relación entre la maduración ósea y la calcificación de uno o varios dientes, pero tomados cada uno individualmente, como hemos hecho en nuestro estudio. Tabla 7. Correlación entre la maduración ósea medida en la muñeca y la calcificación dentaria (p < 0,001) Diente Varones Mujeres 48 0,69 0, ,69 0, ,71 0, ,71 0, ,70 0, ,70 0, ,71 0, ,69 0, ,71 0, ,71 0,71 Correlación entre la maduración ósea medida en la muñeca según el sistema de Grave y Brown y la calcificación dentaria según la clasificación de Nolla (p < 0,001). Valores calculados en varones y mujeres También hay que observar que aunque los autores utilicen el mismo parámetro como método para valorar el desarrollo dentario, los sistemas de evaluación pueden ser diferentes. Así, Engström, et al. 22 utilizaron una clasificación de calcificación dentaria en la que consideraban 5 estadíos de desarrollo, para facilitar una clara discriminación entre los estadíos. Consideran que de este modo se podrá correlacionar mejor el desarrollo dentario y el óseo, según lo que afirman Moorrees, et al. 43, que intervalos cortos entre los diferentes estadíos de desarrollo dentario podían afectar negativamente al valorar la relación entre desarrollo dentario y desarrollo óseo. Demirjian, et al. 41 igualmente consideran que las correlaciones entre la edad ósea y la dentaria pueden estar influidas por la escala de madurez dental utilizada. Chertow y Fatti 42 y Chertow 29 han demostrado que existe relación entre la maduración ósea valorada en la muñeca y la calcificación del canino inferior. Sin embargo, no encuentran relación con los premolares ni con el segundo molar inferior. A diferencia de éste, Sierra 6 encuentra una correlación elevada entre la maduración ósea y la calcificación dentaria de todos los dientes que estudia (caninos, premolares y segundo molar). Por su parte, Engström, et al. 22 y Coutinho, et al. 7 encontraron una correlación elevada entre el desarrollo óseo y la calcificación dentaria del tercer molar inferior y del canino inferior, respectivamente. Nuestros resultados están más en la línea de estos últimos trabajos. Al igual que Sierra 6, hemos obtenido correlaciones elevadas en todos los dientes estudiados. Estos resultados también coinciden con lo expuesto por Engström, et al. 22 y Coutinho, et al. 7. Observamos que las correlaciones son ligeramente más altas en las mujeres, lo mismo que describe Sierra 6. Por ello, pensamos que entre el desarro- 41

6 238 Rev Esp Ortod 2002:32 llo óseo medido en la muñeca y entre el desarrollo dentario existe una correlación elevada, siempre que se estudie el desarrollo dentario de cada diente por separado, como ocurre en nuestro estudio. También al valorar la madurez ósea en la muñeca los métodos van a ser diferentes, lo cual puede influir en la diferencia de resultados. Varios autores utilizan los sistemas descritos de Tanner-Whitehouse 5,29, Greulich-Pyle 6,9 o, como en nuestro estudio, el descrito por Grave y Brown 44,45. A diferencia de éstos, otros estudios utilizan como sistema de valoración de desarrollo óseo en la muñeca los niveles de calcificación del sesamoideo 28,30,42. Sin embargo, el sesamoideo se caracteriza por la gran variabilidad en el tiempo de inicio de su calcificación y su aparición suele tener lugar cuando los dientes ya han erupcionado en la cavidad oral 6. Para evaluar la madurez de la muñeca deben emplearse alguno de los sistemas mencionados que abarcan varios parámetros. No se debe usar sólo un hecho puntual de la madurez de un solo hueso 6. En nuestro estudio hemos encontrado que, mientras que en varones la correlación de todos los dientes era prácticamente la misma, en mujeres también las correlaciones son similares, excepto el canino, que presenta la más baja correlación (r = 0,68; p < 0,001). Este resultado está en desacuerdo con Chertow y Fatti 42, que sólo encuentra relación con el canino inferior y no con los premolares ni el segundo molar. Sierra 6, a diferencia de nosotros, encontró las correlaciones más altas para los caninos y después los primeros premolares. Pensamos que estas diferencias de resultados pueden deberse a las diferencias en las edades estudiadas. En los trabajos de Chertow y Fatti 42 y de Sierra 6 estudian niños de entre 10 y 14 años y 8 y 12 años respectivamente. Al terminar el estudio a los 14 y los 12 años, las correlaciones que obtienen entre la maduración ósea y la calcificación de los dientes posteriores (segundo y tercer molar) es menor que si se toma una muestra que abarque más edad, como la nuestra que abarca hasta los 18 años, ya que la calcificación de estos dientes termina a edades superiores (entre los años y los años respectivamente). Un aspecto muy importante que hemos observado en nuestro trabajo es la gran variabilidad que presenta el desarrollo dentario. Tanto la erupción como la calcificación dentarias se ven influidas por factores del crecimiento general, como son factores genéticos y constitucionales, alteraciones metabólicas, alteraciones endocrinas y deficiencias nutricionales 46,47. A su vez, los factores de tipo local, como la pérdida prematura o la anquilosis de un diente temporal también van a alterar el desarrollo dentario. Por ello, pensamos que el nivel de desarrollo dentario debe utilizarse con precaución como parámetro de madurez. Autores como Lewis y Gran 40, Sierra 6 y Coutihno, et al. 7 confirman este hecho. CONCLUSIONES La relación entre el desarrollo dentario, siempre que se estudie el desarrollo de cada diente por separado, y la maduración ósea, valorada en la radiografía de muñeca, es elevada en todos los dientes en varones, y en mujeres especialmente evidente en el segundo molar inferior derecho. Debido a la variabilidad individual que presenta, el desarrollo dentario debe utilizarse con cautela como diagnóstico de madurez. Para un estudio más exhaustivo de la madurez del paciente debemos utilizar métodos más sensibles. BIBLIOGRAFÍA 1. Fishman LS. Cronological versus skeletal age, an evaluation of craneofacial growth. Angle Orthod 1979;49(3):181-9I. 2. Hägg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the puberal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980;38: Hägg U, Taranger J. Maturation indicators and the pubertal growth spurt. Am J Orthod 1982;82(4): Taranger J, Hägg U. The timing and duration of adolescent growth. Acta Odontol Scand 1980;38: Patterson K, Demirjian A, Tanguay R. Third molar formation and skeletal maturity among french canadian children. Am J Phys Anthrop 1984;63(2): Sierra AM. Assessment of dental and skeletal maturity. A new approach. Angle Orthod 1987; Coutinho S, Buschang PH, Miranda F. Relationships between mandibular canine calcification stages and skeletal maturity. Am J Orthod 1993;104: Tanner JM, Whitehouse RH, Marubini E, Resele LF. The adolescent growth spurt of boys and girls of the Harpenden Growth study. Ann Hum Biol 1976;3(2): Green LJ. The interrelationships among height, weight and cronological, dental and skeletal ages. Angle Orthod 1961; 31: Travesí J. La radiografía de la mano y su aplicación en ortodoncia. Ortod Esp 1977;21: Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod 1976;69(6): Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented metod based on hand-wrist films. Angle Orthod 1982;52:

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