TELEFONOS UTILES / URGENCIA Y EMERGENCIAS

Transcripción

1 TELEFONOS UTILES / URGENCIA Y EMERGENCIAS Traslados y derivaciones de urgencia: de 9 a 18 hs Fax int.1 Mail: autorizaciones@coversalud.com.ar Traslados y derivaciones de urgencia fuera de ese horario: Para acceder a los consultorios externos de Clínica Médica, Pediatría y Ginecología, los afiliados deberán contar con la expresa autorización de COVER SALUD COVER SALUD S.A. cubre las siguientes prestaciones, las cuales están comprendidas en el Plan Médico Obligatorio (PMO) y las que por excepción autoriza la Auditoria Médica. 1. Consultas y Prácticas ambulatorias para los Planes 803 y 804 de COVER SALUD 2. Servicio de Guardia, Emergencias y Urgencias. 3. Internación de baja, mediana y alta complejidad. 4. Las prestaciones ambulatorias de mediana y alta complejidad, podrán llevarse a cabo exclusivamente con autorización expresa de AUDITORIA MEDICA DE COVER SALUD S.A. NORMAS DE FUNCIONAMIENTO INTERNACIONES VALIDACIÓN Para su atención, el BENEFICIARIO deberá acreditar su condición mediante la documentación que se describe más adelante. ALCANCES DE COBERTURA Las Instituciones que conforman FECLIBA están habilitadas para la atención de los socios de todos los Planes de COVER SALUD en Servicios de Guardia, Urgencias, Emergencias e Internación, como así también las prácticas y/o estudios que surgieran de las mismas.

2 Se habilitan también para atención ambulatoria (consultorios externos) los Beneficiarios de los Planes 803 y 804 de COVER SALUD. Los demás Beneficiarios de COVER SALUD, que no pertenezcan ni al Plan 803 o 804 para la atención en Consultorios Externos requieren la autorización expresa de Auditoria Médica de COVER SALUD. PLANES COVER SALUD PLAN 801: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan el acceso al sistema es a través del Médico de Familia o Clínico, el Pediatra o el Ginecólogo. Es decir que los Médicos Especialistas solo atenderán a pacientes que concurran con una Solicitud de Derivación de un Médico de Acceso Directo de la Cartilla. La falta de Solicitud de Derivación invalida la facturación de la consulta por parte del Medico Especialistas PLAN 803: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan el acceso al sistema es a través del Médico de Familia o Clínico, Pediatra o el Ginecólogo. Es decir que los Médicos Especialistas solo atenderán a pacientes que concurran con una Solicitud de Derivación de un Médico de Acceso Directo de la Cartilla. PLAN 804: Si el BENEFICIARIO pertenece a este plan puede acceder al sistema libremente. AUTORIZACIONES La Autorización para internaciones programadas será tramitada por el BENEFICIARIO en la sede de COVER SALUD S.A, sita en calle Malabia 2139, Piso 1º - Of. A, Capital Federal, por FAX al Tel./Fax.: (011) o por a: autorizaciones2@coversalud.com.ar Si fuera una internación de urgencia será remitida la Denuncia de Internación por el PRESTADOR, vía fax al (011) Int. 102/106 o por

3 dentro de las 24 hs. subsiguientes y será condición ineludible ser adjuntada para poder emitir la facturación correspondiente. PRORROGAS DE INTERNACION Serán solicitadas por el prestador, en la fecha del vencimiento de la autorización previa, justificando médicamente el pedido. Los médicos auditores de terreno podrán evaluar las prórrogas de internación. Todas las inquietudes operativas (patologías complejas, derivaciones, traslados, etc.) serán atendidas en los teléfonos antedichos, por Auditoria Médica de nuestra Institución. El PRESTADOR deberá disponer en forma permanente y actualizada de la Historia Clínica de los pacientes, para ser evaluada por nuestros Médicos Auditores de terreno. PRESTACIONES FUERA DE CONTRATO Las prestaciones que no hayan sido convenidas con el PRESTADOR, deberán ser autorizadas por COVER SALUD S.A, con presupuesto. En caso contrario, serán reconocidas a valores COVER SALUD S.A. Toda prestación, medicamentos o insumos extramódulo deberán ser previamente autorizados a su implementación. No se aceptaran prorrogas con fecha posterior o vencida. Cuando la cirugía requiera prótesis, implantes, etc. Se deberá adjuntar el sticker original SIN EXCEPCION. Los medicamentos deberán ser facturados a valor Vademécum Acto Medico según rige en la Provincia de Buenos Aires.-

4 ALTA COMPLEJIDAD EN INTERNACION: Las prácticas de alta complejidad, como así también la medicación expresamente excluida en el contrato, deberán ser autorizadas previamente por COVER SALUD SA, vía fax, adjuntando resumen de historia clínica y diagnostico que lo justifique, al TEL/FAX (011) de lunes a viernes de 9 a 18hs. para su autorización. Fuera de ese horario, serán comunicadas vía fax enviando la documentación detallada anteriormente a dicho teléfono el día hábil posterior. En el caso de prácticas que requieran autorización, para su facturación se adjuntará la autorización de COVER SALUD S.A. y la copia del informe correspondiente. Las prestaciones NO NOMENCLADAS, que no hayan sido convenidas con el Prestador, deberán ser autorizadas por Auditoria Médica de COVER SALUD, con presupuesto. En caso contrario, serán reconocidas a valores COVER SALUD. La falta de autorización, será motivo de débito total. FACTURACION COVER SALUD S.A. MALABIA 2137/39, Piso 1º - Of. A Capital Federal - C.P C.U.I.T Condición ante el IVA: Dado que las prestaciones serán brindadas a afiliados a Obra Social, las mismas están exentas del I.V.A (ley 23349) y modificaciones, Art.6 Inc.J7. En las facturas deberán discriminarse los importes por prestación, según lo convenido en el presente contrato. El plazo límite para entregar una facturación y reconocer su pago es de 60 días posterior a la realización de la prestación.

5 La re-facturación de débitos efectuados por nuestra Auditoria podrá realizarse dentro de los 30 días de recibido el débito, de lo contrario no será aceptada. Igual criterio se aplicará para el caso de Auditorias Compartidas. A toda internación facturada, deberá adjuntársele: 1. Orden de internación 2. Autorización 3. Autorización de las eventuales prórrogas en tiempo y forma. 4. Fotocopia del documento de identidad 5. Fotocopia de los últimos SEIS pagos del monotributo o últimos SEIS recibos de sueldo 6. Si fuera un Adherente fotocopia del pago del mes en curso. 7. Fotocopia de la Historia Clínica legible y completa (incluye Hoja de Enfermería, Indicaciones médicas y protocolos correspondientes). En caso de requerir Intervención Policial, la misma deberá adjuntarse a la H. Clínica. De acuerdo con las Resolución Nro. Resolución /2010 APE, es obligación del PRESTADOR presentar los Anexos II y III de la misma, debidamente cumplimentados al momento de presentar, para su cobro, la facturación relacionada con Parto/Cesárea (Se adjunta al presente, ejemplares modelo de Anexos II y III Res /10). Junto con dichos Anexos, se deberá adjuntar copia del certificado de Recién Nacido Vivo en el cual deberá constar firma y sello original del profesional tratante. AUDITORIAS COMPARTIDAS En caso que el prestador solicite una Auditoria Compartida, deberá convenirlo a través de FECLIBA, informando N de factura, secuencia, y período de la prestación. No se aceptarán Auditorias Compartidas de prestaciones ya facturadas y refacturadas. COSEGUROS - INTERNACION Según Normas del PMO, los BENEFICIARIOS de COVER SALUD no deberán abonar ningún valor en concepto de coseguro cuando se tratara de cualquier práctica en Internación.

6 AMBULATORIO SOLICITUD DE PRÁCTICAS La prescripción de las prácticas, deberá ser confeccionada en formulario / recetario de EL PRESTADOR. En la misma deberán estar consignados los siguientes datos: - Nombre y apellido del paciente - Obra social y número de afiliado - El / los estudios solicitados - Diagnóstico LEGIBLE - Fecha - Firma y sello del profesional En cada ORDEN podrán incluirse: - hasta CINCO (5) determinaciones de laboratorio de análisis clínicos, - hasta DOS (2) determinaciones radiológicas o de imágenes y - solo UNA (1) en caso de alta complejidad. Con resumen de historia clínica adjunto AUTORIZACIONES: Las prácticas de baja complejidad no requieren autorización de Cover Salud.

7 No requieren autorización previa: 1. Laboratorio de Baja Complejidad 2. Rx. Simples y contrastadas 3. Consultas (hasta tres por mes por afiliado) 4. ECG 5. ECOGRAFIAS NOMENCLADAS (Excepto mamarias) Quedan excluidas de las practicas que no requieren autorización previa el Pap, Colpo y las Mamografías. SOLICITUD DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y/O PRÁCTICAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: Para ser aceptada la solicitud estará siempre acompañada de: Diagnostico presuntivo o de certeza según corresponda. Los profesionales solo podrán solicitar prestaciones acordes a su especialidad. Las autorizaciones deberán ser gestionadas por los afiliados personalmente en la sede de COVER SALUD S.A., vía fax al TEL. (011) u o al autorizaciones2@coversalud.com.ar. Las mismas serán remitidas dentro de las 48 hs. subsiguientes a la solicitud en casos programables; para las urgencias se las remitirá dentro de las 24 horas de recibidas por Auditoria Médica. Para considerar la solicitud como urgente el medico deberá colocar la palabra URGENTE en la solicitud.

8 PRESTACIONES FUERA DE CONTRATO Las prestaciones que no hayan sido convenidas con el PRESTADOR, deberán ser autorizadas por LA RED, con presupuesto. En caso contrario, serán reconocidas a valores COVER SALUD. Si están contempladas dentro del PMO. TURNOS Los BENEFICIARIOS podrán acceder a la atención solicitando turno en forma personal o telefónicamente. RECETAS Según legislación vigente solo se dará curso a recetas que se prescriban con nombre de la droga genérica, la cual deberá estar en la Resolución Nº 310 de la S.S.S. que se ADJUNTA. PLAN 801: Se deberán usar los Recetarios de COVER SALUD que posee el BENEFICIARIO. PLAN 803: Se podrán usar recetarios del profesional o los Recetarios de COVER SALUD que posee el BENEFICIARIO. PLAN 804: Se podrán usar recetarios del profesional o los Recetarios de COVER SALUD S.A que posee el BENEFICIARIO. FACTURACION La factura deberá acompañarse de la documentación sustentatoria. 1. Solicitud del médico tratante. 2. Autorización. La falta de autorización, será motivo de débito total. 3. Detalle de prestaciones por afiliado (identificación, fecha, importe unitario y total, prestación realizada) Firma de conformidad del afiliado. o de su familiar responsable. 4. Copia del Informe del estudio

9 DOCUMENTACION SUSTENTATORIA A PRESENTAR PARA LA FACTURACIÓN A) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN: PLANILLA RESUMEN: El modelo será provisto por COVER SALUD y se confeccionará en orden cronológico de atención, con firma y sello del profesional responsable del servicio. SOLICITUD DE PRESTACIÓN: emitida por profesional de cartilla o profesional de centro de cartilla emitida en recetario del centro (con el logotipo y datos del establecimiento). Deberá adjuntarse como documentación obligatoria para el reconocimiento de la prestación. INFORME DEL ESTUDIO REALIZADO: (protocolo de laboratorio o informe radiológico) con la firma y sello del profesional actuante. B) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS, PRÁCTICAS Y TRATAMIENTOS AMBULATORIOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN: PLANILLA RESUMEN: El modelo será provisto por COVER SALUD. Deberá estar completa en todos sus items.se confeccionará en orden cronológico de atención, con firma y sello del profesional responsable del servicio FOTOCOPIAS: se adjuntarán por cada afiliado asistido y en igual orden que la planilla de liquidación: fotocopias de documento, carnet de COVER SALUD y del cupón adherido al dorso con el último pago efectuado. SOLICITUD DE ESTUDIO: emitida por profesional de cartilla o profesional de centro de cartilla emitida en recetario del centro (con el logotipo y datos del establecimiento). ORDEN DE PRESTACIÓN: emitida por COVER SALUD con la correspondiente autorización, la cual no deberá encontrarse vencida en los términos detallados Item Normas de Facturación.

10 INFORME DEL ESTUDIO REALIZADO: con la firma y sello del profesional actuante. TRATAMIENTOS EN SESIONES: en el caso particular de tratamientos en sesiones (fisiokinesioterapia, terapia radiante, etc) se confeccionará una planilla por cada tratamiento en el que se registrará la firma del paciente en cada una de las sesiones. Las prácticas de Medicina Nuclear, incluyen en el arancel los materiales radiactivos necesarios. El material de contraste y descartables necesarios para las prácticas de Diagnóstico por imágenes, se deben facturar por separado y están a cargo del beneficiario. Para la facturación de las Consultas junto con la factura respectiva se deberá adjuntar la Planilla con datos y firmas de los BENEFICIARIOS como consentimiento de la prestación. CONSULTA SIMPLE: La consulta simple deberá presentarse en las planillas de liquidación según indicado precedentemente. Si se hubieren realizado tres o más consultas de la misma especialidad durante el mismo mes para un mismo afiliado, deberá adjuntarse resumen de Historia Clínica que justifique lo actuado. CO-SEGURO: el afiliado no abona coseguro ni acto bioquímico (este debe ser facturado por el prestador)

11 VALIDACION DEL BENEFICIARIO Los beneficiarios, deberán acreditar su condición de tales, exhibiendo la siguiente documentación según la categoría a la cual perezcan: BENEFICIARIOS SINDICALES: Documento de Identidad Credencial (donde figura la ENTIDAD y Cover Salud)* Último recibo de sueldo BENEFICIARIOS MONOTRIBUTISTAS Documento de Identidad Credencial (donde figura la ENTIDAD y Cover Salud)* 3 ultimas cuotas del monotributo PLANES SUPERADORES En primer término identificar al beneficiario, acreditando su condición,según sea: Sindical, Monotributista o Jubilado Luego exigir el comprobante de pago de la última cuota. (El recibo oficial de COVER SALUD, de cuyo modelo se adjunta fotocopia) Es obligación de los beneficiarios presentar toda la documentación solicitada para acceder a las prestaciones. El PRESTADOR realizará la verificación de los afiliados a través de los padrones provistos por la RED. Los mismos se enviarán por y serán actualizados del 15 al 15 de cada mes.

12 Por cualquier consulta referida a Padrones y Afiliaciones enviar un a padrones@coversalud.com.ar *A CONTINUACION SE INTEGRA MODELO DE LAS DIFERENTES CREDENCIALES ODELOS DE CARNETS COVER SALUD - PLANES SUPERADORES Estos modelos se aplican para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I, variando solamente el nombre de la Obra Social según corresponda en el encabezado del carnet. MODELO OSFATUN PLAN BASICO - MODELO AUTORIZACIÓN PROVISORIA Este modelo se aplica para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I.

13 ANEXO IV COSEGUROS SISTEMA DE COSEGUROS Y TOPES SEGÚN PLANES PLANES 801 Y 803 PRACTICAS COSEGURO OBSERVACIONES CONSULTAS $ 10 No más de 3 x mes - A partir de ahí $ 15 CONSULTAS A DOMICILIO $ 60 No mas de 3 x mes - A partir de la 4ta. $ 75 KINESIOLOGIA - FONOAUDIOLOGIA $ 10 Por sesión LABORATORIO Baja Complejidad $ 10 C/ cuatro determinaciones Alta Complejidad $ 20 C/U IMÁGENES Radiografías simples $ 10 Por placa Ecografías $ 10 C/U - No más de 2 x año - Luego $ 40 c/u Mamografías $ 20 C/U TAC y RMN $ 60 PRACTICAS