1. Información sobre usted

Transcripción

1 Amgen Safety Net Foundation es una organización sin fines de lucro que ayuda a los pacientes que reúnen los requisitos a acceder a los medicamentos de Amgen, sin costo alguno. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE SOLICITUD DEL PACIENTE Para solicitar la ayuda, debe cumplir con lo siguiente: 3 Se le debe haber recetado Blincyto (blinatumomab) inyectable. 3 Debe vivir en Estados Unidos, Samoa Estadounidense, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. 3 No debe tener seguro, o acceso a otra cobertura o fondos para Blincyto. 3 El monto de sus ingresos debe ser el indicado en las casillas a continuación o inferior a este: Si su familia está compuesta por esta cantidad de personas Más de cuatro? el monto de los ingresos familiares debe ser igual o inferior a esta cantidad cada año $60,300 $81,200 $102,100 $123,000 Agregar $20,900 por cada persona adicional 3 Completar la SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE (páginas 1 y 2) de la solicitud. Se debe incluir toda la cobertura médica que tenga, es decir, Medicare, Medicaid, u otro programa gubernamental. Si tiene seguro, necesitará un código de diagnóstico. Pida este código en el consultorio médico. 3 Firmar la SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (página 3) de la solicitud. 3 Debe solicitar al proveedor que complete la SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL CENTRO Y DEL MÉDICO QUE RECETA (página 4). 3 Enviar la solicitud completa por fax al (866) Información sobre usted SECCIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento / / Número de Seguro Social - - mm dd aaaa (Si no tiene un número de Seguro Social, puede omitir esta pregunta). Dirección Ciudad Estado Condado Código postal Teléfono principal ( ) - De la casa Celular Del trabajo Teléfono secundario ( ) - De la casa Celular Del trabajo (Incluya un número que esté funcionando. Es posible que debamos comunicarnos con usted para completar el proceso de solicitud). 2. Dónde vive Sí No Ha vivido en Estados Unidos, Samoa Estadounidense, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de EE. UU. durante seis meses o más? Sí No Ha vivido en el estado actual durante seis meses o más? Sí No Es ciudadano de EE. UU. o residente extranjero y vivió en EE. UU. durante cinco años o más? (No es necesario que sea un ciudadano de EE. UU. para presentar la solicitud). Febrero de 2017 Solicitud V2 de Blincyto Página 1 de 4

2 SOLICITUD DEL PACIENTE 3. Sus ingresos Los ingresos familiares suman $. Cada: semana semana de por medio mes año Cuántas personas viven en su casa? (Inclúyase usted mismo) Más de 4, n. o (Los ingresos familiares son todos los ingresos obtenidos por los miembros de su familia. Estos ingresos incluyen salarios, Seguro Social, Seguro Social por incapacidad, desempleo, pensiones y otros ingresos. Se le puede pedir que proporcione prueba de todos los ingresos incluidos) (Si presentó una Declaración de impuestos de EE. UU., incluya todas las personas que declaro en sus impuestos. No es necesario presentar una declaración de impuestos para completar la solicitud. Si no presentó una Declaración, incluya a las personas que viven con usted. Por ejemplo, usted, sus hijos, su cónyuge y sus padres) Medicare 4. Elegibilidad para programas gubernamentales Sí No Pendiente Tiene Medicare? Sí No Pendiente Tiene la Parte D de Medicare? (Si la respuesta es sí, escriba la fecha de entrada en vigencia de la cobertura de Medicare aquí: / /. Se encuentra en el frente de la tarjeta de Medicare) Medicaid Otro Sí No Tiene Medicaid? Si es así, es Medicaid para emergencias? Sí No (DEBE proporcionar la información sobre la cobertura de Medicaid, incluso si solo tiene Medicaid para emergencias) Sí No A usted le han (Si respondió sí, DEBE incluir la carta de denegación de negado Medicaid? Medicaid. La carta debe tener una antigüedad de 90 días) Sí No Está embarazada? Sí No Tiene ceguera confirmada legalmente o alguna otra discapacidad? Sí No Es padre o madre, o un familiar que está a cargo de un niño menor de 18 años? Sí No Es elegible para recibir algún programa gubernamental federal, estatal o local? (Incluye el Programa para Veteranos, el Departamento de Defensa o los Servicios de Salud para Indígenas) 5. Información del seguro Seleccione la declaración que se aplica No tengo seguro Tengo seguro pero no cubre el producto de Amgen Tengo seguro con un alto costo de bolsillo a su estado de seguro medico: (Si no tiene seguro, puede omitir esta pregunta. Si tiene seguro medico, Medicare, o Medicaid, necesita contestar los espacios en blanco a continuación) ESPERE! DEBE incluir un código de diagnóstico. Código o códigos de diagnóstico:, (Código Internacional de Enfermedades 10 [CIE 10]. Su médico puede proporcionarle este código. Puede tener más de un código) Seguro primario (Medicare, Medicaid, o cobertura médica) Seguro secundario (Complementario) Seguro de farmacia (Parte D de Medicare o cobertura para medicamentos recetados) ESPERE! Revise cada sección de este formulario. Completó cada espacio en blanco? Si es así, lea y firme la página siguiente. Febrero de 2017 Solicitud V2 de Blincyto Página 2 de 4

3 SOLICITUD DEL PACIENTE SECCIÓN DE AUTORIZACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Amgen Safety Net Foundation, Foundation, es un programa sin fines de lucro, de asistencia al paciente, respaldado por Amgen, que proporciona productos de Amgen a los pacientes que reúnen los requisitos, sin costo alguno. Autorización para la divulgación de información Autorizo a Foundation, Amgen, sus agentes y contratistas de terceros, o a sus proveedores de servicios autorizados a administrar Foundation para que hagan lo siguiente: Utilicen la información que proporcioné en el formulario de solicitud de Foundation para determinar mi elegibilidad y recibir asistencia con la participación continua en Foundation. Utilicen mi número de Seguro Social para acceder a la información de crédito y a la información de origen público, o de otras fuentes, para calcular mis ingresos junto con el proceso de determinación de elegibilidad. Se comuniquen conmigo para solicitar opinión sobre los servicios de Foundation. A estos fines, también autorizo a mi médico, a los profesionales de la salud, a los planes de salud, a los cuidadores y a los miembros de mi familia a divulgar a Foundation, Amgen, sus agentes, y contratistas de terceros o sus proveedores de servicios autorizados, a administrar la información de Foundation sobre mi estado de salud, tratamiento y cobertura de seguro médico. Comprendo lo siguiente: Puedo negarme a firmar este formulario, pero si me niego a firmar o revocar mi autorización, no podré recibir asistencia de Foundation. Mi proveedor de atención médica o la compañía de seguros no condicionarán mi tratamiento médico o los beneficios del seguro al firmar este formulario. Una vez que proporcione la información, tal como se describió anteriormente, a Foundation, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros o los proveedores de servicios que trabajen en su nombre con respecto a esta autorización, las leyes federales de privacidad no pueden impedir la divulgación de esta información. Puedo recibir una copia de este formulario en cualquier momento llamando a Foundation al , y puedo revocarlo enviando una revocación por correo a PO Box 18769, Louisville, KY La revocación debe hacerse por escrito y no entra en vigencia hasta que se hayan tomado medidas en función de esta autorización. Esta autorización vence un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en que reciba el producto de parte de Foundation, lo que sea posterior. Certificación del paciente Certifico lo siguiente: La información que proporcioné en el formulario de solicitud de Foundation está completa y es precisa. No solicitaré un reembolso de parte de una compañía de seguros o de un programa de beneficios de salud del gobierno por los productos de Amgen que reciba de parte de Foundation. Notificaré a Foundation en un plazo de treinta (30) días si mi estado financiero o cobertura de seguro de salud cambia. Si decido inscribirme en un plan de la Parte D de Medicare, antes de la inscripción, informaré telefónicamente a Foundation al número que figura a continuación. Si recibo un aviso de que me autoinscribí en un plan de la Parte D de Medicare, informaré de inmediato a Foundation. No venderé, comercializaré o distribuiré los productos de Amgen que recibí de parte de Foundation. Entiendo que el hecho de completar el formulario de solicitud de Foundation no constituye una garantía de elegibilidad para recibir los beneficios de Foundation. Además, entiendo que Foundation puede cambiar o interrumpir el programa en cualquier momento sin aviso, salvo que, si estoy inscrito en un plan de la Parte D de Medicare, mis beneficios continúen hasta el final del año calendario. Entiendo que si estoy inscrito en un plan de la Parte D de Medicare actualmente, no puedo utilizar los beneficios del plan de la Parte D para los productos recibidos a través de Amgen Safety Net Foundation durante el período de inscripción en Foundation. Todo medicamento recibido mediante Amgen Safety Net Foundation no se incluirá en mis gastos reales de bolsillo (true-out-of-pocket, TrOOP) en la Parte D de Medicare. Amgen Safety Net Foundation enviará una carta al plan de la Parte D de Medicare en la que notifique de la asistencia que recibo. Amgen Safety Net Foundation no cobra por la participación. Si utiliza a un tercero que le cobra por su ayuda para realizar la inscripción u obtener reposiciones de medicamentos, este dinero no se paga a Amgen Safety Net Foundation. Nombre del paciente o representante personal en letra de imprenta Firma del paciente o representante personal Fecha Descripción de la autoridad del representante personal para firmar en nombre del paciente (adjunte documentos que demuestren la autoridad) Febrero de 2017 Solicitud V2 de Blincyto Página 3 de 4

4 PATIENT APPLICATION FACILITY AND PRESCRIBING PHYSICIAN INFORMATION SECTION (Your provider must fill this out) Patient Product Facility Pharmacy Director Patient name Date of birth / / Blincyto (blinatumomab) injection The physician must complete the On-Demand Product Request Form for delivery in advance of administration. Free-Standing Dialysis Center Hospital Dialysis Center Facility Safety Net Customer Number (Required to complete enrollment. To obtain, call ) National Provider ID (NPI) Tax ID HIN Pharmacy Director Name mm dd yy Infusion Facility Specialty Hospital Community Hospital Hospital Pharmacy Provider s Office Pharmacy Other Facility Name Facility Contact Detail Facility Contact Name Street Address Street (PO BOX not accepted) City State ZIP Title Prescribing Physician Prescribing Physician Name Street Address National Provider ID (NPI) Street (PO BOX not accepted) City State Provider Transaction Access Number (PTAN) (Required if the patient has Medicare) Yes No Is this application and associated forms being completed by a third-party (TPA), an agent, or a service provider authorized to act on behalf of the facility? (Failure to disclose the use of a Third Party Administrator could result in withdrawal from participation in the foundation.) FACILITY CERTIFICATION SECTION By submitting this application, I agree to the following: I will provide Blincyto for the Patient in a medically appropriate manner based on a valid physician s order or prescription. I understand that Amgen Safety Net Foundation, the Foundation reserves the right to change or terminate this program at any time, or to refuse to distribute Amgen products under this program to any patient or facility. I understand that an insurance verification may be required to determine a patient s eligibility for the Foundation. I understand that the product received through the Foundation is for eligible Foundation patients living in the United States and its territories. I certify that I will not charge, or cause anyone else to charge any third party, or the patient for Blincyto requested from the Foundation. I further certify that any Blincyto received from the Foundation will be furnished free of charge to the Patient for his/her treatment; and, that no part of any charges for Blincyto provided by the Foundation will be claimed as bad debt. I certify that any Blincyto received from the Foundation that is not used to treat the Patient will be returned to the Foundation, or my facility will reimburse the Foundation at the current Wholesale Acquisition Cost (WAC) value of Blincyto. I represent that the information contained in all patient applications under my facility, including the patient application form will be complete and accurate to the best of my knowledge. This representation does not require my independent investigation of the information. If I become aware of any changes in the patient s circumstances that affect the Foundation eligibility, I agree to notify the Foundation immediately. I agree to release or make available to an authorized Foundation representative the medical and financial records for the Foundation patients who have provided consent for such disclosure for the sole purpose of verifying patients eligibility for the Foundation. I agree that I will not provide patient information without obtaining appropriate consent from each patient prior to releasing or making available to the Foundation such records or information. I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing. ZIP Signature of Facility Contact Printed Name of Facility Contact Date Signed PO Box Louisville, KY Phone: (888) Fax: (866) Effective February 2017 Blincyto Application V2 Page 4 of 4

5 Amgen Safety Net Foundation offers shipment in advance of administration for Blincyto (blinatumomab) ON-DEMAND PRODUCT REQUEST FORM FOR BLINCYTO Under this model the provider submits the On-Demand Product Request Form* after the patient is enrolled at Amgen Safety Net Foundation. Product is shipped directly to the provider in advance of administration for enrolled patients. 3 All information on this form is required. Incomplete requests will not be processed. 3 Your patient must be enrolled in Amgen Safety Net Foundation. 3 Request for administration in the past will not be processed. 3 Multiple patients may be entered on a single form if the Amgen Safety Net Foundation facility customer number and shipping address are the same. 3 Fax this completed On-Demand Product Request Form* to (866) Facility Information Facility Name ASNF Facility Customer Number (Required to verify facility. To obtain, call ) Facility Contact Name Title Shipping Address HIN DEA Patient Information Street (PO BOX not accepted) City State ZIP Blincyto is shipped with a quantity not to exceed a 1 (one) week supply. The physician must submit a signed request form each week and include the scheduled administration dates and dates of administration for the previous week. Blincyto will only be shipped with a physician signature. Patient name (, ) Patient Date of Birth Product Name UOM Strength Quantity Ordered Scheduled Administration Date Date of Administration Blincyto Physician Required To Initial Each Line Blincyto I certify that I will not charge, or cause anyone else to charge any third party, or the patient for Blincyto requested from the Foundation. I further certify that any Blincyto received from the Foundation will be furnished free of charge to the Patient for his/her treatment; and, that no part of any charges for Blincyto provided by the Foundation will be claimed as bad debt. I certify that any Blincyto received from the Foundation that is not used to treat the Patient will be returned to the Foundation, or my facility will reimburse the Foundation at the current Wholesale Acquisition Cost (WAC) value of Blincyto. I represent that the information provided in this form is complete and accurate to the best of my knowledge and agree to notify Amgen Safety Net Foundation of any changes I become aware of which could affect patient eligibility with Amgen Safety Net Foundation. I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing. I authorize this order/prescription to be shipped to my office for in-facility use. I understand in order to ensure that appropriate patients are helped by Amgen Safety Net Foundation, it reserves the right to audit any enrolled facility with a 30-day advance notice. Physician Signature Date Signed Printed Name Printed Name Signing Physician State License Number *This form is also available for download at PO Box Louisville, KY Phone: (888) Fax: (866) Effective February 2017 Blincyto On Demand Request Form V2 Page 1 of 1