Diagnostico bacteriológico de infecciones de vías respiratorias altas. Dr. Rolando Soloaga

Transcripción

1 Diagnostico bacteriológico de infecciones de vías respiratorias altas Dr. Rolando Soloaga 1 INTRODUCCION Las infecciones del tracto respiratorio superior ocurren con gran frecuencia tanto en adultos como en niños y tienen un tremendo impacto económico relacionado a la prescripción de antibióticos y a la pérdida de días de trabajo o de escuela. La mayoría de estas infecciones son diagnosticadas clínicamente y muchas veces no se toman muestras para exámenes microbiológicos, lo que lleva a que un alto porcentaje de pacientes reciba sobre-medicación con el consiguiente costo para el paciente y la potencial selección de patógenos resistentes (ej: S.pneumoniae resistente a penicilina y/o a macrólidos, S.pyogenes resistente a macrólidos). Además no siempre es posible obtener muestras no contaminadas con flora autóctona. FARINGOAMIGDALITIS Es una inflamación infecciosa del paladar blando, pilares del istmo de las fauces, amígdalas palatinas y la pared posterior de la faringe. Dentro de las distintas formas de presentación clínica pueden mencionarse: - eritematosa - exudativa o pultácea - con formación de membranas o pseudomembranas - con vesículas - con petequias - con hallazgos clínicos que sugieren compromiso sistémico Estas diferentes formas no son específicas de un agente etiológico en particular. Etiología La mayoría de los casos son de orígen viral y ocurren como parte de los síndromes del resfrío común y la influenza. En general se producen durante los meses fríos y comienzo de la primavera. Muchos casos de faringitis leves se asocian con resfríos por rinovirus y coronavirus; en menor medida se relacionan con adenovirus, en ciertos casos acompañada de conjuntivitis (fiebre adenoconjuntival), y virus herpes simplex. Menos frecuentemente puede ser producida por virus parainfluenza (tipos 1-4), virus influenza (A y B), coxackievirus A (tipo 2,4-6,8,10), virus de Epstein Barr, citomegalovirus, HIV. Aproximadamente un 15-20% del total de casos de faringitis son producidas por Streptococcus pyogenes (SGA) el principal agente bacteriano. En menor medida es posible aislar estreptococos beta hemolíticos del Grupo C y G (S.dysgalactiae), asociados con contaminación de alimentos (leche, huevos). Otros agentes bacterianos documentados son Corynebacterium diphteriae, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacci, Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia enterocolítica, Treponema pallidum, Francisella tularensis y la asociación fusoespirilar. En menores de 2 años la mayoría de los episodios son de orígen viral, en tanto que la faringitis estreptocóccica se presenta principalmente entre los 2-15 años de edad; ocasionalmente pueden ocurrir casos en menores de 2 años. Los adultos expuestos a niños como las personas que trabajan en guarderías tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad

2 2 Clínica Con respecto a este germen, la presentación clínica puede ser muy variable. En casos severos hay dolor faríngeo pronunciado, disfagia, ganglios linfáticos cervicales infartados y temperatura >39ºC, observándose un exudado que cubre la faringe posterior y el área amigdalina; en el otro extremo se encuentran las infecciones leves indistinguibles de las producidas por virus respiratorios. Por otro lado, las cepas productoras de toxina pirogénica provocan erupción eritematosa (escarlatina). Es necesario tener presente que un 5% de los adultos y hasta un 20% de los niños pueden ser portadores asintomáticos de SGA Consideremos además que una faringitis estreptocóccica definitiva es aquélla que se presenta en un paciente sintomático, en el cual se aisló al germen de fauces y se documentó un aumento del título de antiestreptolisina o de anti DNAsa B de 4 veces. Faringitis estreptocóccica posible, en cambio es cuando, en un paciente sintomático se aísla el germen pero no se dispone del dato de la serología. Hablamos de colonización cuando se aísla el germen en un paciente asintomático sin aumento del título de anticuerpos antes mencionados. Estas definiciones tienen algunas limitaciones puesto que el tratamiento antibiótico puede abortar el aumento en el título de antiestreptolisina; además, si se aumenta el número de tipos de anticuerpos a detectar o si se aumenta el intervalo de tiempo para tomar la segunda muestra de suero se incrementa el número de faringitis definitivas. Las formas clínicas asociadas a estreptococos del grupo C son similares a las mencionadas para SGA; no obstante su rol en esta patología es aún controvertido. Fox y col hallaron prácticamente el mismo porcentaje de aislamientos en pacientes con faringitis y en grupos control (3% vs 2,2%). Arcanobacterium haemolyticum ha sido identificado como una causa de faringitis exudativa, presentándose en adolescentes y adultos jóvenes con una erupción cutánea maculopapulosa; también se ha aislado en pacientes con enfermedad tipo difteria. En el caso de la difteria el elemento clave es la presencia de una pseudomembrana que se acompaña de infartación de ganglios linfáticos regionales y un impotante estado de toxemia. En la actualidad es poco frecuente en nuestro país. La faringitis gonocóccica y la relacionada a Mycoplasma pneumoniae se asocian con cuadros leves, siendo importante conocer los hábitos sexuales para poder diagnosticar el primer agente; Yersinia enterocolítica, en cambio, tiene una evolución fulminante, presentándose con fiebre, linfadenopatía cervical y dolor abdominal, con diarrea o sin ella. La angina de Vincent, se presenta como una amigdalitis unilateral, ulcerada y con adenopatía unilateral. Se produce principalmente en adultos y durante períodos de fatiga o stress, en pacientes HIV y en aquéllos con tumores bucofaríngeos; es causada por la asociación de Fusobacterium necrophorum y Borrelia vicenti ). Las claves clínicas a favor de SGA son dolor de garganta y fiebre de comienzo brusco, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, petequias en paladar, edema y eritema de úvula, adenopatía cervical anterior, rash escalatiniforme, ausencia de tos. Las claves epidemiológicas a considerar son: afecta a niños entres 3-17 años, ocurre en climas templados a fines de invierno y principios de primavera, antecedente de contacto cercano con caso documentado, alta prevalencia de infecciones por SGA en la comunidad. Por otra parte la presencia de laringitis, rinitis, conjuntivitis, úlceras o vesículas en cavidad oral, exantema, diarrea o afonía y la ausencia de fiebre son altamente sugestivas de etiología viral. Importancia del diagnóstico Los objetivos principales del diagnóstico de la faringitis aguda son distinguir los casos de etiología viral de aquéllos producidos por S.pyogenes u otros agentes bacterianos potencialmente tratables con antibióticos. En cuanto al SGA, los objetivos del tratamiento antibiótico son prevenir la fiebre reumática y las complicaciones supurativas como otitis media, sinusitis, mastoiditis, abscesos amigdalinos y periamigdalinos, cortar la cadena epidemiológica y acortar el período de la enfermedad. Hay que resaltar que la faringitis exudativa no sólo es producida por SGA, sino también por estreptococos de los grupos C y G, C.diphteriae, A.haemolyticum, Y.enterocoliítica, adenovirus, virus herpes simplex, Epstein Barr; por otra parte no siempre se presenta exudado con estos gérmenes pudiendo confundirse el cuadro con infecciones

3 3 virales leves. Todo lo afirmado anteriormente sirve para resaltar la importancia de realizar cultivos de fauces en pacientes con esta patología Los datos clínicos predicen la presencia de un cultivo de fauces positivo para SGA en 55-75% de los casos, en tanto que un cultivo de fauces negativo se predice en 73-77% de las veces; por lo tanto aún médicos experimentados que se guíen exclusivamente por la clínica dejarían de tratar un cuartoa la mitad de los pacientes con cultivo de fauces positivo y tratarían innecesariamente a 1 de cada 4 personas que no están infectadas. Otros datos son coincidentes en el hecho de que los algoritmos clínicos en las guardias solo predicen la presencia de SGA en 32-56% de los casos La necesidad de recultivar las fauces luego de un tratamiento adecuado NO es necesaria en el paciente que respondió al tratamiento puesto que 10-15% de los pacientes pueden seguir colonizados y sin embargo no tienen riesgo de fiebre reumática; no obstante deberían realizarse en circunstancias de alto riesgo (si el paciente o un miembro de la familia tiene una historia de fiebre reumática) o cuando persisten o recidivan síntomas compatibles con infección estreptocóccica Toma de muestra Se deben hisopar ambas amígdalas y la faringe posterior, evitando por medio de un baja-lenguas tocar las paredes de la boca o la lengua. Se pueden utilizar dos hisopos, uno para cultivo y otro para detección directa de antígenos. Brook y col encontraron que aproximadamente un 20% de los hisopados de una amígdala son negativos con respecto al cultivo de la otra amígdala, razón importante para cultivar ambas. Aún cuando médicos experimentados toman la muestra, se observa una discordancia del 2-12% en los resultados de ambas. Esto podría deberse a un bajo inóculo (<10 colonias/placa) o a distribución desigual de SGA en fauces, que sin embargo se relaciona con una significativa respuesta serológica. Otros autores también demostraron la superioridad de tomar dos hisopos simultáneamente. Los hisopos pueden enviarse en tubo seco estéril puesto que SGA resiste a la desecación durante las primeras 6 horas; no obstante si el transporte va a demorar más, se recomienda utilizar medios de transporte como Amies o Stuart. Roddey y col demostraron que SGA resisten en tubo seco durante seis y 24 horas, mientras que la flora acompañante (Neisseria spp, estreptococos del grupo viridans,etc) va perdiendo viabilidad y de esta forma se facilita la búsqueda de estreptococos beta hemolíticos y la interpretación del cultivo. En el Hospital de Niños Ricardo Gutierrez, encontraron sobre 956 exudados de fauces, 177 SGA, de los cuales conservando el hisopo a temperatura ambiente durante 24 horas, se recuperaron 165 (93%), observando al igual que los autores anteriores una disminución de la flora acompañante. No obstante, en otro estudio Marcote, cols, sobre 770 hisopados de fauces y 115 aislamientos de SGA, comparando la siembra inmediata vs la retardada (24 y 48 hs) y la conservación en Stuart, encontraron que a las 24 hs en tubo seco se produjeron 15% de falsos negativos, en tanto que a las 48 hs el valor se incrementaba a 33%. Con el medio de transporte de Stuart los falsos negativos fueron del orden del 3% a las 24 hs y del 16% a las 48 hs. Procesamiento No se recomienda el examen directo de rutina puesto que su resultado no aporta datos importantes para la toma de decisión terapéutica, a menos que se trate de una angina de Vincent, donde la coloración de gram, permitiendo ver la asociación fuso-espirilar establece el diagnóstico de la misma, siempre y cuando la clínica sea compatible. Con respecto al cultivo de fauces y el aislamiento de SGA, existen numerosas publicaciones que brindan resultados conflictivos con respecto a cual es el mejor método. Dentro de las variables que se discuten están el uso de medios selectivos vs no selectivos, tipo de atmósfera (aerobiosis, 5-10% de CO2,anaerobiosis) y la duración de la incubación (1 vs 2 días). Si bien se ha establecido que la sensibilidad del cultivo de fauces ronda el 95% y la especificidad el 99%, el valor predictivo negativo dependerá de la prevalencia, pudiendo ser excelente en poblaciones de baja a moderada prevalencia (99 y 97,9% con prevalencias del 15 y 30% respectivamente), pero puede disminuir

4 4 cuando aumenta la prevalencia (96,1%,93%,86,7% con prevalencias de 45,60 y 75%). Si no se optimizan las condiciones del cultivo la sensibilidad puede caer a valores inaceptables del 75% Tiempo de incubación. En cuanto al tiempo de incubación, la mayoría de los autores coincide en que independientemente del tipo de atmósfera, la placa de agar sangre de carnero (ASC) debe ser incubada por 24 horas a 35ºC y si no se observan colonias de estreptococos beta hemolítico, debe incubarse por 24 horas adicionales (total=48 horas) Utilizando atmósfera aeróbica se documentó en una revisón de distintos trabajos realizada por Kellog, un incremento del 5-46% cuando las placas se incubaban por 48 horas; los valores eran del 9-35% en atmósfera de 5-10% de CO2 y 2-31% en anaerobiosis; estos datos correspondían a ASC sin antibióticos. Cuando revisó los datos de estudios que empleaban ASC con trimetoprima-sulfometoxazol (TMS), se observaban incrementos del 62-63% (aerobiosis), 8-52% (5-10% CO2) y 0-38% (anaerobiosis). En el trabajo citado de Marcote y colsl., la incubación durante 48 hs incrementó en 4% la detección de SGA). Medios de cultivo Se debe emplear agar sangre de carnero para la preparación de las placas de cultivo puesto que inhibe el crecimiento de Haemophilus haemolyticus disminuyendo de esta manera las confusiones que podrían generarse entre dicho germen y SGA. Además la sangre humana puede tener anticuerpos anti-estreptococos y/o anti-estreptolisina, o bien el citrato utilizado como anticoagulante puede ser inhibitorio. En un trabajo realizado en el Hospital de Niños Ricardo Gutierrez, se documentó una caída del 20% en la sensibilidad cuando se utilizaba sangre humana en comparación con los medios preparados con sangre de carnero. La sangre humana o la de conejo se debe utilizar, sin embargo, cuando se sospecha faringitis por A.haemolyticum puesto que se visualiza mucho mejor la beta hemólisis; este germen afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes y la faringitis frecuentemente se acompaña de rash cutáneo. Con respecto a los medios selectivos que utilizan TMS o la combinación de TMS,colistín y cristal violeta (ssa), las ventajas teóricas serían: impedir el sobre-crecimiento de la flora orofaríngea (Staphylococcus spp, Neisseria spp, estreptococos del grupo viridans); evitar enmascaramiento de la beta hemólisis; disminuir el efecto inhibitorio sobre SGA de los estreptococos viridans (viridinas, ácidos grasos y H2O2) y evitar la deplección de sustratos. En la revisión mencionada, los resultados de los diversos grupos son conflictivos, algunos documentan la ventaja de los medios selectivos sobre ASC y otros encuentran resultados comparables. La diferencia en estos datos podría deberse a la variación en el contenido de timidina de los diferentes medios usados, diferencias en la población y en la susceptibilidad de la flora orofaríngea y utilización de metodología no comparables como el uso de distintas atmósferas o tiempos de incubación Los mejores medios base son agar Columbia, agar tripticasa soja, EH; NO se debe utilizar agar BHI debido a la probabilidad de falsos negativos (problemas en la visualización de la beta hemólisis) Atmósfera Los resultados que comparan el rendimiento en las distintas atmósferas (aerobiosis, anaerobiosis,5-10% CO2) son también conflictivos, aunque en general se reconoce que la atmósfera anaeróbica es la que permite un mayor porcentaje de recuperación. Existen tres potenciales factores que hacen a la mejor recuperación de SGA en anaerobiosis, ellos son la detección de hemólisis en cepas que sólo producen la estreptolisina oxígeno lábil, prevención del sobrecrecimiento y disminuir el antagonismo ejercidos por la flora normal, que bajo estas condiciones crece pobremente). Sin embargo en nuestro medio esto puede resultar costoso, poco práctico y difícil de justificar dependiendo del número de muestras diarias recibidas por el laboratorio.

5 La comparación entre 5-10% CO2 y aerobiosis da lugar a mayor controversia, con grupos que sustentan una y otra atmósfera; además de los factores mencionados anteriormente que hacen difíciles de comparar distintos estudios, hay que agregar en este caso distintas metodologías utilizadas para disminuir la tensión de O2 en aerobiosis (cortes perpendiculares en el agar, colocación de cubreobjetos estériles en las primeras estrías). Dentro de las ventajas que podría tener la aerobiosis, estaría la menor recuperación de estreptococos viridans y la disminución de costos. Con respecto a la atmósfera de 5-10% de CO2, esta permitiría el aislamiento de SGA M12, que crece en estas condiciones o haciendo satelitismo con Neisseria subflava En el trabajo que mencionamos previamente de Marcote y cols, comparando la aerobiosis vs 5-10% de CO2, encontramos un 97% de sensibilidad en aerobiosis vs 96% en CO2 (p:ns) En virtud de estos datos y de los trabajos previamente mencionados es preferible utilizar atmósfea aeróbica cuando se trabaja con ASC sin inhibidores 5

6 6 Exacerbación de la beta hemólisis con los cortes en el agar Combinación de variables Existen muy pocos trabajos que comparen paralelamente con las mismas muestras todas las combinaciones de atmósferas y medios posibles. Pacífico y col sembrando las muestras de 600 niños de 3-12 años con faringitis, en ASC y en ssa, e incubando una placa de cada una de ellas en las 3 atmósferas durante 48 horas logran los siguientes resultados: con ssa en anaerobiosis 98,5%, en ASC en anaerobiosis 89,5%, ssa con CO2 88%, ASC en CO2 82%, ASC en aerobiosis 86,5%, % y ssa en aerobiosis 74,6%; no obtuvieron ningún caso que fuera positivo en CO2 o aerobiosis y negativo en anaerobiosis. Además en anaerobiosis se obtenía el menor número de cultivos con menos de 10 colonias, lo que explicaría el menor número de falsos negativos. Como puede observarse de acuerdo a este trabajo, si no se puede realizar por motivos de costo o infraestructura la siembra en anaerobiosis, las alternativas siguientes serían ASC en aerobiosis o ssa en CO2, ambas con resultados comparables Libertin y col comparando ASC y ASC-TMS, en las tres combinaciones de atmósferas, informaron que la recuperación era mayor en ASC aeróbica o ASC-TMS en CO2; ambas incubadas por 48 horas.

7 7 Faringitis por S. pyogenes Combinación de Variables Metodológicas Tpo. Incubación S (%) S (%) (hs) SSA SBA Aerobiosis CO Anaerobiosis SSA: Agar sangre carnero, TMS, colistin, cristal violeta SBA: Agar sangre de carnero Pacífico L. et al. JCM, 1995 Medios de cultivo adicionales Por otra parte creemos que la siembra en caldo de Todd Hewit en forma rutinaria, no brinda mayores beneficios y representa costos y tiempos adicionales en la detección de SGA Algunos investigadores como Roe y col, Pokorski y col y Anhalt y col, no encontraron practicamente ningún aporte o mejoría sembrando en este caldo. Recomendaciones para la optimización Kellog y col recomiendan para obtener una sensibilidad del 90-95% usar alguna de las siguientes alternativas: -ASC, anaeróbicamente, durante 48 horas -ASC, en aerobiosis, con cortes perpendiculares o cubreobjeto en las primeras estrías, durante 48 horas -ASC_TMS, en 5-10% de CO2, durante 48 horas -ASC-TMS, en anaerobiosis, durante 48 horas. Los falsos negativos del cultivo pueden deberse a tratamiento antibiótico previo, toma de muestra incorrecta, metodología no óptima (tiempo de incubación <48 hs, atmósfera, medios de cultivo inadecuados (agar BHI), utilización de sangre humana, demora excesiva en el transporte con tubo seco de >24horas En una encuesta realizada por Facklam 87-97% de los médicos empezaban la terapia antes de obtener la muestra y de estos 40-42% seguían con el antibiótico independientemente del resultado del cultivo. Gerber y Randolph demuestran que SGA son usualmente indetectables con el cultivo luego de horas de comenzada la terapia con penicilina, por lo tanto tan sólo 2-3 dosis podrían enmascarar la infección. En esta situación no sería recomendable la realización de cultivos. Identificación

8 8 La identificación de SGA podría realizarse en base a la determinación de la enzima pirrolidonil arilamidasa (PYR) o bien por test de aglutinación con partículas de látex. La primer prueba es de bajo costo y rápida, pero requiere para su realización de un alto inóculo para evitar falsos negativos. La determinación de sensibilidad a bacitracina puede tener falsos sensibles (estreptococos del grupo C y G) y también falsos negativos (<5%). Pollack ycol (73) encontraron que la bacitracina identifica como grupo A a 11% de cepas del grupo G y 13% del grupo C; por otra parte puede perder a 5% de SGA. En lo que hace a la identificación del grupo C o G, es importante estar seguros de que en realidad no se trata de un Streptococcus de grupo milleri. El grupo C puede corresponder a 2 categorías: a) colonia grande, principalmente Streptococcus equisimilis y b) colonia pequeña, primariamente S.anginosus; este último puede reaccionar con los antisueros para estreptococos del grupo A,F,G,C. Si bien tradicionalmente se habla de la prueba de Vogues Proskauer para la diferenciación de S.equisimilis (-) y S.anginosus (+), Fox y col encontraron un cierto número de S.anginosus VP (-) y sugieren el agregado de la determinación de glucuronidasa para una mejor discriminación, esta prueba es (-) para S.equisimilis y (+) para S.anginosus. Para la tipificación de S.equisimilis, S.zooepidemicus y S.equi hay que recurrir a la fermentación de azúcares como trehalosa, sorbitol y ribosa. Por otra parte hay que recordar que S.dysgalactiae sub equisimilis puede reaccionar además con el antisuero A y eventualmente ser sensible a bacitracina; sin embargo es PYR negativo. La seroagrupación debe utilizarse cuando se esta en presencia de un resultado de PYR negativo y una Bacitracina resistente o en presencia de Bacitracina sensible pero PYR negativo; idealmente se puede adicionar la prueba de VP y glucoronidasa como ya se mencionó. Algoritmo Mínimo de Identificación A partir de AS carnero 5% Colonias ßeta hemolíticas Bac, PYR +,+ Informar S. pyogenes +,- VP + FOH - SBH no A -,+ Informar S. pyogenes -,- VP + FO - SBH no A

9 9 S.pyogenes: unico que da S a Bac y PYR + a la vez Informe Con respecto al informe sobre el aislamiento de SGA, creemos al igual que Kellog y otros autores que no se debe informar semi-cuantitativamente por cruces dado que podría inducir a subestimar el aislamiento y llevar a que el paciente no reciba el tratamiento adecuado, cuando en realidad se ha demostrado que un bajo número de colonias se relaciona con un aumento del título de anticuerpos y una clínica tan florida como un aislamiento con (++++). Es preciso recordar todas las variables que afectan al número de colonias en la placa de cultivo como la toma de muestra, atmósfera de incubación, tipo de medio, etc. No es útil y resulta peligroso el informe por cruces para diferenciar infección de colonización. Para establecer esta diferencia se requiere la demostración de aumento en el título de anticuerpos, lo cual lleva tiempo (2-3 semanas entre c/muestra) por lo tanto no sirve para tomar una conducta terapéutica inmediata y además puede ser abortado por el tratamiento antibiótico temprano. No es necesario realizar la determinación de sensibilidad a penicilina para SGA, SGC ni SGG; sin embargo en pacientes alérgicos a la misma si hay que ensayar eritromicina y clindamicina con 20mm de separación para poder, en caso de ser resistente a eritromicina, diferenciar eflujo de MLSi y MLSc.

10 10 S.pyogenes

11 11 Microorganismos habituales de vías respiratorias superiores o no se observa aislamiento de estreptococos beta hemolíticos Recomendaciones para el Informe Si hay presencia de Sβ βhga, C ó G Informar SββHGA, C ó G NO informar por cruces Ausencia de estreptococos B hemolíticos Informar Flora Orofaríngea Habitual NO indicar el nombre de otros microorganismos EXCEPTO: C. diphtheriae, N. gonorrhoeae, A. haemolyticum

12 Recomendaciones para el Informe 12 En el caso de sospecha de gingivitis necrotizante Con observación en el Gram de bacterias fusiformes y espirilos: Informar: asociación fusoespirilar No es necesario P probar discos de penicilina de rutina Otras metodologías Con respecto a la determinación directa de antígenos por aglutinación con partículas de látex, coaglutinación, ELISA, la especificidad ronda el 95-99% por lo tanto es razonable empezar un tratamiento antibiótico con un resultado positivo; sin embargo, la sensibilidad puede variar del 31 al 95% de acuerdo al estudio considerado. Recientemente han surgido otras técnicas como Gen Probe group A (basado en la hibridización de DNA) y el Biostar Optical Immunoassay (basado en cambios en la reflectancia) que han brindado sensibilidades mayores al 93%. Al igual que lo demostrado con cultivos, Kurtz y cols encontraron un mayor porcentaje de resultados rápidos tomando muestra con 2 hisopos; esto probablemente se deba a bajo inóculo y a una desigual distribución de SGA en fauces Las guías del IDSA 2002 recomiendan que los resultados negativos en pacientes pediátricos deben ser confirmados por cultivo; en adultos, dado el menor riesgo de fiebre reumática y la menor incidencia de SGA puede no ser necesario. Se ha documentado falla terapéutica con penicilina en aproximadamente 14-30% de los casos y esto ha sido atribuido a diversas razones como por ejemplo baja concentración del antibiótico en las crestas amigdalinas, tolerancia del germen, faringitis viral y portación del SGA, abandono o incumplimiento del tratamiento, producción de beta lactamasa por la flora acompañante y re-adquisición del germen en grupos cerrados. Aunque la resistencia a los antibióticos en distintos géneros bacterianos es un problema creciente, los estreptococos beta hemolíticos han permanecido susceptibles a la mayoría de los antibióticos. Hasta la fecha no se ha documentado resistencia a penicilina en SGA; Kaplan y col analizando 300 cepas de distintas partes de USA encuentran una CIM 90 para penicilina de 0,012 ug/ml. Con respecto a la tolerancia en este germen, parecería existir consenso en que no tiene relevancia clínica en faringitis.

13 13 Si bien se han documentado epidemias con cepas de SGA resistentes a macrólidos en países donde se usan masivamente (Japón, Finlandia), en el resto del mundo los porcentajes de resistencia pueden ser variables. Resulta interesante resaltar que las sulfonamidas han sido ineficaces para el tratamiento de faringitis debida a SGA, pero son efectivas en la profilaxis de fiebre reumática. Otras situaciones 1) Faringitis gonocóccica: ante sospecha relacionada con hábitos sexuales del paciente, se debe sembrar la muestra en Thayer Martin y agar chocolate e incubarlos horas en 5-10% de CO2, agregando a estos alguna de las posibilidades sugeridas por Kellog para SGA. 2) Difteria: la mejor muestra es la propia pseudomembrana, que puede remitirse al laboratorio en tubo seco estéril. Luego se procede a la siembra en medio de Loeffler y agar sangre con telurito de potasio al 0,04% y medios para SGA. El medio de Loeffler debe ser subcultivado a medio con telurito a las 24 horas, este se incuba en 5-10% CO2 durante 3-4 días buscando la aparición de colonias negras, se les realiza coloración de gran para confirmar que se trate de cocobacilos gram positivos, luego se procede a la confirmación bioquímica de Corynebacterium diphteriae y determinación de toxigenicidad por prueba de Elek. Obviamente los estudios microbiológicos tienen fundamentalmente importancia epidemiológica, puesto que el médico ante sospecha clínica debe iniciar el tratamiento con antitoxina y antibióticos en forma inmediata.

14 14 AS con telurito de K 3)Angina de Vincent: el diagnóstico se realiza a partir de la coloración de gram, visualizando las morfologías características de espiroquetales y bacterias fusiformes Tiene sentido realizar la misma frente a un paciente con clínica compatible, esto es, gingivitis necrotizante y/o presencia de pseudomembrana

15 15 En presencia de un cuadro clínico compatible, como los de arriba, la coloración de Gram es diagnóstica. En ausencia del mismo esto puede indicar tan solo microorganismos habituales de vías respiratorias superiores por lo que no es necesario realizarla de rutina. 4) Con respecto a la faringitis por Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae, no existen por ahora test rápidos para su detección. El diagnóstico habitualmente se hace por pruebas serológicas como fijación de complemento y microinmunofluorescencia.

16 16 Para cultivo de M.pneumoniae deben utilizarse hisopos de alginato de calcio para la toma de muestra y tansportarse en medio líquido SP4 con 25 ug/ml de cefotaxima y 5 ug/ml de anfotericina B, pudiendo conservarse de esta manera a -70ºC. El cultivo se puede realizar en medios bifásicos SP4 con cefotaxima y anfotericina B, incubados a 37ºC durante 21 días, se observan diariamente y si se produce un cambio de color hacia el amarillo se subcultiva en SP4 sólido que se incuba en anaerobiosis. Se realizan observaciones con lente de aumento buscando las colonias características, las mismas pueden verificarse con un test de hemoadsorción. En un trabajo realizado por Huovinen y col en Finlandia, tomando pacientes adultos con faringitis, encontraron que el aislamiento de C.pneumoniae y M.pneumoniae era casi tan frecuente como SGA; este dato probablemente refleje una característica poblacional de dicho estudio. Creemos, que su búsqueda rutinaria debería ser excepcional y se justificaría clínicamente en algún caso de pacientes inmunocomprometidos. 5) En el caso de observarse lesiones ulcerativas, nodulares o granulomatosas, deben considerarse los antecedentes individuales y epidemiológicos, pudiendo tomarse la muestra por biopsia para realizar exámenes histopatológicos y micológicos orientados hacia H.capsulatum y P.brasiliensis. 6) Faringitis por Arcanobacterium haemolyticum: crece pobremente en los medios utilizados rutinariamente y además la hemólisis puede ser muy difícil de detectar en medios con sangre de carnero o caballo; es mejor utilizar agar sangre humana o de conejo sobre todo en el caso de adolescentes o en presencia de rash cutáneo También se han desarrollado medios de cultivo selectivos conteniendo agar base Columbia suplementado con 5% de sangre de conejo desfibrinada, polimixina B (20 ug/ml), trimethoprima (50 ug/ml) y furazolidona (2,5 ug/ml). Una vez sembrado este medio, debe incubarse a 35ºC en atmósfera de 5-10% de CO2 durante 72 horas (78). Dados los costos adicionales que esto implica, se plantea la discusión de realizarlo de rutina o solo en casos seleccionados. Mackenzie y col, en Otawa, encontraron un pico de incidencia del 2,5% (n= pacientes) entre los años, en tanto que en el grupo control no hallan ningún aislamiento. En este estudio la mitad de los pacientes presentaba rash

17 17 7) En cuanto a los pacientes con muget, las lesiones se caracterizan por la presencia de placas blancas cremosas que se observan en la lengua y en otras superficies bucales. Puede darse en menores de 6 meses. La muestra se puede tomar por raspado de estas lesiones y puede realizarse un examen en fresco o por coloración de gram buscando levaduras y pseudomicelios y cultivos en agar sabouraud con antibiótico, aunque el aislamiento per se no indica esta patología puesto que pueden ser simples colonizantes. Las lesiones bucofaríngeas asociadas a Candida pueden ser (79): - Candidiasis atrófica aguda (atrofia no específica de la lengua). - Candidiasis atrófica crónica (reacción inflamatoria crónica y engrosamiento epitelial bajo las placas dentales) - Queilitis angular (reacción inflamatoria de los ángulos de la boca) - Leucoplaquia (placas firmes, blancas que afectan labios, lengua y mejillas; se presentan en un curso prolongado) Los pacientes con cáncer,sida y los asmáticos tratados con esteroides por inhalación presentan una alta incidencia de muget. 7) Se debe mencionar que en los pacientes con sífilis primaria, cuando existe un chancro en la boca, el hecho de observar espiroquetas móviles en el examen de fondo oscuro debe ser tomado con precaución debido a la existencia de treponemas saprófitos bucales

18 18 OTITIS MEDIA Es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los niños menores de 6 años, presentándose el pico de incidencia en el grupo de menos de tres años años (1,85). La enfermedad es menos frecuente durante la edad escolar, la adolescencia y la adultez (85). En un estudio en la ciudad de Boston, Teele y col. mostraron que durante el primer año de vida, más del 60% de los niños habían tenido al menos un episodio de otitis media aguda (OMA), este porcentaje alcanzaba al 80% a los tres años de edad, y un 40% de los mismos presentaron al menos tres episodios. Se define como OMA a la inflamación e infección de la mucosa del oído medio con comienzo agudo y con una duración menor de tres semanas. La misma puede presentarse en forma exudativa (o con derrame) acompañada o no de perforación timpánica (en este caso se observa la presencia de otorrea) o en forma no exudativa, representando esta última generalmente la fase inicial (1). Por OMA recurrente se entiende tres o más episodios en tres meses o cuatro o más en seis meses, con otoscopía normal entre los mismos (1).

19 Otitis media con efusión (serosa o secretora) es la presencia de líquido en oído medio, sin signos de infección aguda, con membrana timpánica íntegra. Otitis con efusión crónica es la presencia de líquido en oído medio por más de tres meses. Otitis media crónica (OMC): inflamación de la mucosa del oído medio por un período de más de tres meses, acompañado de perforación timpánica La mayoría de los niños no presenta defectos obvios responsables de esta infección. Entre de los factores predisponentes de OMA se citan cambios anatómicos (paladar hendido, úvula hendida, hendidura submucosa), episodios previos, alimentación con biberón inclinado, contacto con grupos contagiantes (guarderías), tabaquismo de los padres, estación invernal, presencia de hermanos, antecedentes familiares de OMA, alergia respiratoria, ausencia de lactancia materna y uso de chupete. Los pacientes presentan fiebre, dolor significativo, irritabilidad, letargo; el enrojecimiento de la membrana timpánica es un signo temprano pero no específico de otitis media y puede ser debida a inflamación de toda la mucosa del tracto respiratorio superior o simplemente por el llanto del bebé. La presencia de líquido en el oído puede persistir durante varias semanas aunque los síntomas resuelvan en pocos días. Alrededor de 70% de los niños tiene líquido a las dos semanas de la infección, 40% al mes y 10% a los 3 meses. Las secuelas pueden ser disminución de la capacidad auditiva, colesteatoma, otitis media adhesiva y perforación crónica de la membrana timpánica. Recientemente varios estudios han señalado la importancia de las infecciones respiratorias virales en la etiopatogenia de OMA; se ha encontrado un marcado incremento en la incidencia de OMA durante epidemias de virus sincicial respiratorio, influenza A y rinovirus, por otra parte se ha documentado OMA en 20-50% de pacientes hospitalizados que tienen infecciones virales confirmadas, principalmente por rinovirus, virus sincicial respiratorio, adenovirus e influenza A. Si bien se han aislado virus como únicos agentes en 0-13% de OMA, no hay estudios que demuestren que puedan infectar y replicarse en el epitelio de la mucosa del oído medio y se supone que sólo son aspirados mecánicamente desde la nasofaringe y que tienen poca importancia en la patogénesis. Existen algunos trabajos que relacionan las infecciones virales de vías respiratorias con fracasos terapéuticos de OMA. Arola y col. estudiaron 22 niños que habían fallado con el tratamiento antibiótico a las 48 horas, aislaron virus en 32% de los aspirados de oído medio de estos niños versus 15% en el grupo control; después de la terapia con antibióticos por 2-4 días, 87% de los pacientes que tenían únicamente bacterias habían negativizado los cultivos, en comparación con 50% de aquéllos que tenían bacterias y virus. Chonmaitree y col, analizando 271 pacientes con OMA encuentran que en aquéllos en los que se aislaban bacterias y virus de oído medio, 51% tenían otitis persistente versus 35% y 19% de los que tenían sólo bacterias o virus respectivamente. Estos hallazgos sugerirían que la interacción de bacterias y virus interfiere con la evolución clínica y bacteriológica de OMA. 19

20 Con respecto a la etiología de OMA, puede aislarse al agente causal en 50-70% de los casos, los más frecuentes son Streptococcus pneumoniae (20-40%), Haemophilus influenzae (10-30%) (>90% cepas no b ) y Moraxella catarrhalis (5-15%); la incidencia de cada germen depende de la región geográfica considerada. En neonatos se puede también aislar Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos, cuya frecuencia en otros grupos etareos es inferior al 10%. Faden y Dryja han comunicado diez aislamientos de Turicella otitidis en niños con otitis media persistente Posteriormente, Sih y col. en Atlanta han informado 5 aislamientos entre 108 pacientes con otitis media crónica. La otitis media por M.pneumoniae, C.diphteriae, M.chelonae y M.tuberculosis es muy rara. C.trachomatis puede aislarse en niños menores de 6 meses. El rol de los anaerobios en OMA parecería ser muy poco importante. En la OMC, en cambio aumenta la incidencia de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y anaerobios, aunque estos últimos son muchas veces subestimados. Con respecto al aislamiento de anaerobios existen diferencias en los rangos publicados por diferentes estudios que probablemente reflejan diferencias geográficas o de metodología en el laboratorio de bacteriología. En una revisión realizada por Brook el rango iba de 8% a 59%. Vías de infección: la mas importante es la tubárica y en menor medida la canalicular a través del conducto auditivo externo cuando existe previa perforación de la membrana timpánica. Con respecto a la primera vía, lo más frecuente sería la disfunción de la trompa de Eustaquio, la cual puede ser funcional (en niños menores de 3 años) o mecánica, que a su vez puede ser intrínseca (inflamación, alergia) o extrínseca (tumor, masa adenoidea). Estas disfunciones producen congestionamiento de la mucosa, aumento de secreciones y presión negativa dentro del oído medio lo que favorece el pasaje de secreciones orofaríngeas y bacterias hacia este lugar. 20

21 21 El diagnóstico de OMA se realiza en base a síntomas clínicos (fiebre, otalgia, irritabilidad, dificultad para alimentarse, alteración del sueño, rinitis) y signos aportados por la otoscopía de luz y neumática. La punción con aspiración siempre se debe enviar para examen directo y cultivo; sin embargo se recomienda sólo en casos de pacientes inmunocomprometidos, recién nacidos sépticos, complicaciones supuradas como mastoiditis o bien otalgia persistente que no cede con la medicación. También habría que considerarla en pacientes que provienen de áreas geográficas con alta prevalencia de cepas resistentes. Dagan y col. encontraron una relación entre el nivel de resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae y la falla del antibiótico para erradicar el germen, documentada con cultivo positivo al 4-5º día; se encontraron fallas con cefuroxima en 10%(2/20), 12%(1/8) y 43% (3/7) de los casos cuando la CIM a penicilina era de <0,1; 0,1-0,25 y 0,38-1 ug/ml respectivamente. Los valores correspondientes para cefaclor eran 5% (1/22), 50% (4/8) y 75% (3/4). En otro trabajo el mismo autor, analizando 161 niños con OMA encontró falla terapéutica frente a Streptococcus pneumoniae con CIM a Penicilina >0,5 ug/ml en 57% (8/14) para cefaclor y 50% (3/6) para cefuroxima, en tanto que frente a cepas con CIM < 0,5ug/ml los valores eran 0%(0/23) y 11%(4/35). Leibowitz y col documentaron que en 102 pacientes de 3 meses a 3 años de edad con OMA por S.pneumoniae con CIM <0,125 ug/ml los porcentajes de falla terapéutica con cefuroxima y cefaclor eran 5 y 6% respectivamente, cuando la CIM se encontraba entre 0,125-0,5 ug/ml los valores eran 7 y 22% y finalmente cuando la CIM era > 0,5 ug/ml las fallas se producían en el 60 y 68% respectivamente. Conclusiones similartes encuentran Gehano y col con un 7,5% de fracasos con cefuroxima cuando las cepas de neumococos eran penicilino sensibles, 10% cuando eran moderadamente resistentes y 25% cuando eran altamente resistentes. Por otra parte McCraken comparando la CIM de cepas moderada y altamente resistentes a penicilina de S.pneumoniae a diversos antibióticos orales utilizados en el tratamiento de OMA con la concentración de estos alcanzados en oído medio, demuestra que ninguno supera la CIM de cepas altamente resistentes, siendo amoxicilina el antibiótico oral con mas ventaja en este aspecto. En la actualidad más del 90% de las cepas de Moraxella catarrhalis poseen beta lactamasas cromosómicas (principalmente BRO-1, BRO-2) que hidrolizan amoxicilina pero resultan inhibidas por ácido clavulánico o sulbactam; por otra parte en el Hospital de Niños Ricardo Gutierrez, encontraron que 96% de las cepas de H.influenzae aisladas de oído medio son no b y sólo 4% son b, y que producían beta lactamasas en el 14% del total; también aislaron un 5,4% de Moraxella catarrhalis, siendo el 100% de estas productoras de beta lactamasas. La producción de estas enzimas en estos gérmenes se ha asociado con fracaso terapéutico, así como también la alteración en las proteínas ligadoras de penicilina en H.influenzae. Estos trabajos sugieren, cuando la punción está indicada, la importancia del aislamiento del agente causal para tipificación y determinación de la sensibilidad a distintos antibióticos orales y parenterales. Las complicaciones relacionadas a esta patología pueden ser intracraneales como abscesos extradural, subdural y cerebral, meningitis, tromboflebitis del seno sigmoideo o bien intratemporales como mastoiditis, laberintitis, petrositis y parálisis facial. En la actualidad se presentan en menos del 3% de los casos En cuanto al procesamiento es importante que las muestras obtenidas por timpanocentesis, en el caso de tímpano íntegro, o por aspiración del exudado de oído medio si hay perforación, sean cultivadas lo más rápidamente posible. Se debe realizar un examen directo por coloración de gram y sembrar las muestras provenientes de pacientes con OMA en agar sangre, agar chocolate, incubar horas en atmósfera de 5-10% de CO2 y CLDE o similar en aerobiosis, sobre todo en neonatos donde la probabilidad de bacilos gram negativos es mayor; y un medio líquido como tioglicolato o caldo cerebro corazón (BHI). En el caso de pacientes con OMC es conveniente agregar medios sólidos y líquidos para gérmenes anaerobios, como agar sangre lacada y caldo BHI suplementados con vitamina K y hemina. También en pacientes con OMC hay que tener en cuenta tal como lo demuestran Bosley y col que Turicella.otitidis desarrolla muy bien al 3º día en agar cerebro corazón suplementado con 5% de sangre de conejo, 0,07% de lecitina y 0,5% de Tween 80 y después del 4º día en caldo BHI suplementado con los dos últimos aditivos.

22 Aislamientos de T.otitidis en agar sangre, agar chocolate y prueba de CAMP. Hospital Garrahan, gentileza de la Dra Claudia Hernández 22

23 23 En un paciente con OMC, no se debe dar como contaminante al aislamiento de un difteroide hasta no descartar que se trate de T.otitidis Criterios de jerarquización a) Aislamiento de punción de oído medio en un paciente con OMA, independientemente de que se trate de medio sólido o solamente de medio líquido de: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, S.pyogenes. Informar e ingresar a estadísticas. b) Aislamiento de punción de oído medio en un paciente con OMC, independientemente de que se trate de medio sólido o solamente de medio líquido de: bacilos gram negativos anaerobios facultativos, anaerobios estrictos, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, S.pyogenes. Informar e ingresar a estadísticas. c) Aislamiento de punción de oído medio en un paciente con OMA o OMC, solamente de medio líquido de: SCN, difteroide (diferente de T.otitidis), S.viridans (excepto S.milleri), micrococos, Bacillus spp. Probable contaminante, NO ingresar a estadísticas d) Aislamiento de punción de oído medio en un paciente con OMA o OMC, en medio sólido y de medio líquido de: SCN, difteroide (diferente de T.otitidis), S.viridans, micrococos, Bacillus spp. Evaluar clínicamente y analizar si se observaron en el examen directo. Probable contaminante, NO ingresar a estadísticas hasta tener certeza razonable de su rol. e) Aislamiento de punción de oído medio en un paciente con OMC, en medio sólido y en medio líquido de T.otitidis. Evaluar clínicamente y analizar si se observaron en el examen directo.. SINUSITIS Es el compromiso inflamatorio de los senos paranasales, se estima que entre el 0,5-5% de las infecciones respiratorias se complica con sinusitis bacteriana. En realidad el resfrío común es una rinosinusitis aguda viral y en el 90% de los casos cursa con signos clínicos y radiológicos de compromiso de los senos nasales.

24 El normal funcionamiento de estos senos se encuentra relacionado con la permeabilidad del ostium, con el normal funcionamiento del epitelio ciliar y con la calidad de las secreciones. La retención de secreciones en los senos paranasales se asocia con obstrucción del ostium, reducción en el número y/o alteración en la función de las cilias, hiperproducción o cambio en la viscosidad de las secreciones. Dentro de los factores predisponentes que llevan a la obstrucción del ostium se cuentan alteraciones sistémicas (infecciones virales del tracto respiratorio superior, alergia, fibrosis quística, inmunosupresión, síndrome de cilias inmóviles), locales (trauma facial, rinitis medicamentosa, natación) y obstrucción mecánica (pólipos, tumores, desviación del septum, presencia de cuerpos extraños como por ejemplo sonda nasogástrica). El transporte mucociliar se ve afectado por infecciones virales, síndrome de cilias inmóviles, aire frío o seco. Hay que tener en cuenta que la motilidad normal de las cilias y las propiedades adhesivas de la capa de mucus protegen al epitelio respiratorio de la invasión bacteriana; los virus pueden ejercer un efecto citotóxico directo sobre las cilias, facilitando al alterar el número, morfología y funciones de las mismas la infección bacteriana secundaria de los senos paranasales. En niños con sinusitis crónica se han observado defectos inmunológicos en el 55% de los casos, dentro de estos se puede mencionar déficit de IgG, respuesta humoral disminuída a H.influenzae y S.pneumoniae; también se ha establecido la asociación entre asma y fibrosis quística con sinusitis crónica 24

25 Cuando se produce la obstrucción del ostium, hay un aumento transitorio de la presión intrasinusal seguido por el desarrollo de una presión negativa dentro de estas cavidades, cuando el ostium se abre nuevamente la presión negativa permite la entrada de bacterias dentro de los senos paranasales. Además el intercambio gaseoso en los mismos se ve comprometido y una disminución en la presión parcial de oxígeno favorece la multiplicación de algunas especies bacterianas. En algunas circunstancias la infección del seno maxilar puede producirse por diseminación contigua a partir de un foco dentario. 25

26 La sinusitis puede clasificarse A)de acuerdo al tiempo de evolución en: aguda (evolución días), subaguda (30-90 días), crónica (más de 90 días), recurrente (episodios agudos de 1-4 semanas separados por intervalos asintomáticos, con una frecuencia mayor a 4 episodios por año). B) de acuerdo a su localización en: etmoiditis, sinusitis maxilar, frontal, fronto maxilar, esfenoidal y pansinusitis; la localización maxilar es la involucrada con mayor frecuencia (95% de los casos) en tanto que los senos frontales se ven comprometidos en 35% de los pacientes. C) de acuerdo al huésped en : sinusitis en inmunocomprometidos y en inmunocompetentes. D) de acuerdo al lugar de adquisición: ambulatoria y nosocomial. En la sinusitis aguda los agentes etiológicos son similares a los observados en otitis media aguda, ocupando S.pneumoniae, H.influenzae y M.catarrhalis un rol preponderante, en tanto que los anaerobios, Staphylococcus spp y bacilos gram negativos se aíslan en menos del 10% de los casos. En cuanto a la sinusitis crónica, en forma similar a lo que ocurre en OMC, aumenta en forma importante la incidencia de estos tres últimos gérmenes. En algunos estudios se documenta que la etiología de esta patología en pacientes adultos y pediátricos es coincidente. Por otra parte en pacientes intubados se ha publicado neumonía concurrente con sinusitis en 30-36% de los casos, en 60% de los mismos se aislaban idénticos gérmenes; el seno maxilar estaba involucrado en 70% de los pacientes y el cultivo del material obtenido por punción y aspiración permitía recuperar al agente etiológico en un 70% de las veces. Holzapfel y col encuentran que la neumonía asociada a ventilación ocurría en 29% (16/54) de los pacientes con sinusitis, pero en sólo 4%(10/246) de los que no tenían esta infección. También George y col hallaron sinusitis concomitante con neumonía asociada a respirador en 36% de los pacientes. En estos dos últimos trabajos, dos terceras partes de los pacientes tenían los mismos gérmenes en ambos focos. Parecería entonces que la sinusitis es una entidad no poco frecuente en pacientes intubados en terapia intensiva y aunque muchas veces es subestimada debe considerarse que la etiología y la sensibilidad a los antimicrobianos en este contexto puede ser poco predecible, resultando importante realizar cultivo del material obtenido por punción. En pacientes inmunocomprometidos además hay que considerar la posibilidad de hongos filamentosos como Aspergillus y mucorales; en tanto que en personas con fibrosis quística Pseudomonas aeruginosa es un agente etiológico frecuente. Los signos y síntomas de sinusitis son muchas veces inespecíficos y se confunden con infecciones virales del tracto respiratorio superior y rinitis alérgica. En la presentación aguda se observa cefalea, dolor facial o sobre los senos nasales, congestión y descarga nasal, tos persistente con componente diurno, que se extienden por más de días, reaparición de fiebre o persistencia más allá del 5º día. En la sinusitis 26