INFORME DEL MEDICO EXAMINADOR

Transcripción

1 Número de solicitud: INFORME DEL MEDICO EXAMINADOR NORMAS PARA RELLENAR EL CUESTIONARIO: consta de dos hojas. Las dos caras de la primera hoja, deben cumplimentarse por la persona a asegurar, y FIRMARSE AL FINAL. Marcará con una cruz la casilla que corresponda según sea la respuesta (SI o NO). Las contestaciones afirmativas deben ser comentadas por usted en el apartado OBSERVACIONES: posteriormente el médico le preguntará sobre ellas para aclarar su significado clínico. Nombre y apellidos... Fecha de nacimiento... D. N.I.... Domicilio... Estado civil... Profesión (actividad exacta) Actual. Anterior... Qué deportes practica?... En competición?... HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES FAMILIARES: marque con una cruz si algún familiar directo ha padecido de: Madre Padre Hermanos Hijos Observaciones Azúcar elevado en sangre (diabetes):... Colesterol elevado:... Gota o ácido úrico elevado:... Tensión arterial elevada:... Enfermedades del corazón (angina o infarto):... Cáncer (especifique cuál en observaciones):... Enfermedades infecciosas (tuberculosis, VIH):... Alergias o asma:.. Enfermedades de hígado o de riñones:... Enfermedad reumática:... Malformaciones (especifique cuál en observaciones):... Fallecidos (poner edad y causa en observaciones):... ANTECEDENTES PERSONALES 1 a) Tiene Vd. alguna enfermedad? Cuál?... b) Su capacidad de trabajo está reducida? Por qué motivo?... c) Ha tenido que dejar el trabajo por motivos de salud? Cuánto tiempo?... Motivo?... d) Su peso ha aumentado (1) o disminuido (2) Intencionadamente? durante los últimos 5 años? Cuánto? (1) +... Kg. (2) -... Kg. SÍ NO Causa... 2 a) Consume Vd. bebidas alcohólicas? Cuáles? Cuánto diariamente?... b) Fuma Vd.? Cuánto diariamente? (si lo Cigarrillos... Puros... Pipas... abandonó, indicar cuándo y cantidad anterior)) Cuándo?... c) Está tomando algún medicamento? Cuál?... Hasta cuándo?... Con qué frecuencia?... d) Consume o ha consumido estupefacientes? Cuáles?... Periodicidad... Última vez... e) Le han recomendado no donar sangre? Por qué?... f) Ha sido excluido por motivos de salud para realizar Por qué?... alguna actividad (deporte, servicio militar, etc...)? 3 a) Ha ingresado en algún hospital/clínica, Cuándo?... balneario, o permanecido en reposo Motivo?... domiciliario?... b) Tiene Vd. que ser hospitalizado Cuándo?... próximamente? Motivo?... c) Está pendiente de algún estudio médico?... d) Ha seguido algún tratamiento médico durante Cuál?... más de 15 días? Motivo?... e) Ha recibido alguna transfusión? o tratamiento Cuándo?... Motivo?... con hemoderivados... 4 a) Le han hecho algún examen radiológico, Motivo?... electrocardiograma o ecocardiograma? Cuándo?... Resultado?... b) Le han practicado o le han recomendado Cuándo?... Resultado?...` alguna vez un test del SIDA? Dónde?... c) Le han realizado alguna vez un análisis Cuándo?... Resultado?... serológico para hepatitis B y/o C?... d) Ha tenido relación (cónyuge/pareja) con Cuándo?... personas con enfermedad infecciosa... (tuberculosis, hepatitis, VIH)?... Certifico haber contestado sinceramente a las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada. Autorizo a los médicos y a todas las personas consultadas por la Compañía a darle a ésta o a su servicio médico las informaciones solicitadas relacionadas con el contrato del seguro....,... de... de... Fdo: El/la candidato/a GRUPO MAPFRE

2 5 Tiene Vd., o ha tenido alguna de las enfermedades o trastornos siguientes? a) Afecciones de los órganos respiratorios: ronquera crónica, asma, bronquitis crónica, tos acompañada de expectoración sanguinolenta, pleuritis, neumonía, tuberculosis pulmonar, falta de aire al subir las escaleras, presenta dificultad al respirar? b) Afecciones del aparato circulatorio: infartos, palpitaciones, opresión, síncope, angina de pecho, defecto cardíaco congénito, tensión arterial elevada, flebitís, varices? c) Afecciones del cerebro o del sistema nervioso: dolor de cabeza, insomnio, vértigos, desmayos, parkinson, epilepsia, apoplejia, parálisis, trastornos psíquicos, depresiones nerviosas, neurosis, demencia? d) Afecciones del aparato digestivo: trastornos del estómago o intestinales, úlceras, vómitos de sangre, enfermedades del hígado, ictericia, cólicos hepáticos, hemorroides, proctitis, fístula de recto, diarrea crónica? e) Enfermedades de los oídos? supuración? f) Enfermedades de los ojos? inflamación, trastornos del globo ocular, retina, presión? g) Enfermedades de los huesos, articulaciones, reumatismo, afecciones de la columna vertebral, lumbago, ciática, hernias o protusiones vertebrales? h) Enfermedades de la piel? i) Edema o supuración o aumento de volumen de los ganglios linfáticos? j) Afecciones urinarias o de los órganos genitales: enfermedades de los riñones, de la uretra, de la vejiga o de la próstata?, presencia en la orina de albúmina, azúcar, sangre, pus o arenillas? k) Enfermedades venéreas o sexualmente transmisibles? l) Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, anginas de repetición, meningitis, fiebres tifoideas, septicemia, hepatitis, infecciones VIH tales como el SIDA y enfermedades asociadas), o tropicales (malaria, etc.). m) Enfermedades o trastornos no citados anteriormente, por ejemplo enfermedades de la sangre, diabetes, gota, bocio, tumor, cáncer, atrofia muscular, deformidad de algún miembro, etc.)? NO SÍ ESPECIFICAR. CUANDO?, SECUELAS? a b c d e f g h i j k l m 6 a) Ha sido Vd. sometido a alguna intervención quirúrgica? b) Ha sufrido Vd. algún tratamiento con rayos X, sustancias radioactivas, etc.) c) Ha sido Vd. víctima de algún accidente grave o intoxicación? (En caso de traumatismo craneal, indicar si hubo coma o pérdida de conocimiento y duración). d) Tiene alguna secuela de cirugía o accidente? e) Ha sido Vd. tratado por un psiquiatra o psicólogo? f) Ha sido Vd. tratado por algún otro tipo de médico? (indique, causa, tratamiento y secuelas) a b c d e Fecha y duración... Motivo?... f Personas del sexo femenino g) Tiene alteraciones menstruales? h) Ha sufrido alguna enfermedad ginecológica (ovarios, senos, etc.)? g h Certifico haber contestado sinceramente a las preguntas antes citadas y no haber ocultado nada. Autorizo a los médicos y a todas las personas consultadas por la Compañía a darle a ésta o a su servicio médico las informaciones solicitadas relacionadas con el contrato del seguro....,... de... de... Fdo: El/la candidato/a Por favor no omita firmar, retrasa la tramitación de su seguro

3 EXAMEN MÉDICO IMPORTANTE: Se ruega al médico dar detalles sobre los estados patológicos o anormales 8 DATOS EXAMEN a) Es familiar o ha tratado ya alguna vez al reconocido? Cuándo? Por qué? 9 IMPRESIÓN GENERAL. a) Aspecto sano? Corresponde a su edad? b) Tipo constitucional? c) Existen malformaciones (tórax, columna vertebral, miembros, etc...? 10 ESTATURA Y PESO a) Estatura b) Peso c) Circunferencia de abdomen a la altura del ombligo (de pie) d) Perímetro de tórax: -en inspiración profunda -en espiración profunda... cm... Kg. 11 PIEL a) Existen erupciones, úlceras, tumores, cicatrices, alteciones de color de la piel, manchas? b) Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos? 12 CUELLO Existe bocio, alguna adenopatía laterocervical o supraclavicular? 13 APARATO RESPIRATORIO a) El movimiento respiratorio está limitado, es asimétrico? b) La auscultación es anormal? c) La voz es ronca? 14 APARATO CIRCULATORIO a) El choque de la punta es anormal? b) Los ruidos del corazón son anormales? (intensidad, desdoblamiento de algún tono, etc...) c) Se ausculta algún soplo? (indicar tipo y graduación) Como se propaga? d) Existen roces? e) Hay extrasístoles? f) Tensión arterial: Max Min mm Hg g) Frecuencia cardiaca h) Ausencia o asimetría de pulsos periféricos? i) Existen signos de flebitis o transtornos tróficos? j) Existen edemas? número por minuto. si>140/90 tomar tras 10min. de reposo. Max...Min...mm Hg... minuto 15 APARATO DIGESTIVO a) La lengua, la faringe y las amigdalas tienes aspecto normal? b) Faltan piezas dentarias? Existen caries? c) La palpación del abdomen revela algún estado patológico? d) Existe hepatomegalia, esplenomegalia o circulación colateral? e) Hay alguna hernia? naturaleza? de cuántos traveses de dedo?...consistencia: APARATO GENITO-URINARIO a) Puño percusión renal bilateral dolorosa? Para personas del sexo masculino (Realizar si procede por antecedentes personales) b) Hay indicios de alguna afección de los órganos genitales? (testículos, epidimo, próstata) Para personas del sexo femenino (Realizar si procede por antecedentes personales) c) Hay indicios de alguna afección de los órganos genitales, algún cambio anormal de los senos, indicios de embarazo? Declaro haber examinado al candidato y haber contestado exactamente a las preguntas anteriores El médico examinador (firma y sello)...,... de... de... Fdo. Dr. D.... Colegiado n....

4 17 OJOS Y APARATO AUDITIVO a) Hay alguna afección en los ojos? Está alterado el fondo de ojo? Si hubiera miopía: es grave? (indicar n o de dioptrías). Si cirugía, indicar n o de dioptrías previas a la misma b) Hay alguna afección del sistema auditivo? Si hubiera sordera, capacidad auditiva.... bilateral? dioptrías?... derecho... izquierdo SISTEMA NERVIOSO a) Los reflejos pupilares, abdominales o rotulianos son normales? b) Pruebas del equilibrio, marcha o coordinación alteradas? Indicios de distonía neurovegetativa? Existen movimientos anormales o temblor? c) Existen razones para suponer la presencia de trastornos psíquicos o neurológicos? 19 OSTEOMUSCULAR a) Reflejos osteotendinosos alterados? b) Alteración de la fuerza o tono de los principales grupos musculares? Indicar grado. c) Hay alguna afección de los huesos, de las articulaciones o de los discos intervertebrales?... Grado GÉNERO DE VIDA Existen indicios de alcoholismo, abuso de tabaco, medicamentos o consumo de drogas? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA DE SANGRE ANALÍTICA DE ORINA ELECTROCARDIOGRAMA RX TÓRAX: P.A. y lateral ESPIROMETRÍA FVC... % VEMS... % TIFF... % MEF %... ECOCARDIOGRAMA ERGOMETRÍA OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS... PRUEBAS O INFORMES APORTADOS JUICIO CLÍNICO: RECOMENDACIONES: PRONÓSTICO: CAPACIDAD LABORAL: IMPORTANTE: El médico debe abstenerse de transmitir a la persona a asegurar, o al agente que medie en la operación, cualquier comentario o valoración que pudiera prejuzgar la aceptación del riesgo por parte de la Compañía aseguradora. OBSERVACIONES ESPECIALES: Declaro haber examinado al candidato y haber contestado exactamente a las preguntas anteriores El médico examinador (firma y sello)...,... de... de... Fdo. Dr. D.... Colegiado n....

5 AUTORIZACION CESION DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Centro Médico. Clínica, Hospital y/o profesional médico que suscribe el presente documento, le informa que en relación a la prestación del servicio de reconocimientos médicos, asistencia sanitaria, diagnósticos médicos o gestiones de servicios sanitarios que se efectúen o, en su caso, deban efectuarse en próximas visitas, los datos personales recabados del abajo fi rmante serán tratados y quedarán incorporados en los fi cheros titularidad del centro médico, clínica, hospital y/o profesional médico correspondiente con el fi n de dar cumplimiento de las fi nalidades relativas a las gestiones de selección de riesgos y gestiones médicas de lesionados de MAPFRE VIDA. A tales efectos, el abajo fi rmante consiente de forma expresa el tratamiento de sus datos para la fi nalidad indicada y consiente de forma expresa que la información, resultados de las pruebas practicadas y datos personales factilitados de forma voluntaria al Centro Médico y/o profesional sanitario correspondiente, puedan ser cedidos a MAPFRE VIDA, S.A. con la que el CENTRO MEDICO mantiene un acuerdo de colaboración (a su departamento médico o, en su caso, de selección o siniestros), así como a los mediadores de seguros con los que existen suscritos acuerdos o convenios de colaboración, que se puedan encargar en su caso de gestionar la solicitud o póliza de seguro según la legislación actual, a los efectos de dar cumplimiento a la fi nalidad expuesta en el presente documento. Vd. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectifi cación, cancelación y oposición de acuerdo con la legislación vigente, dirigiendo un escrito a los domicilios de los responsables de los fi cheros MAPFRE VIDA, S.A., Avda. General Perón, 40 de Madrid y al CENTRO MEDICO. CONFORME El/la cliente: Fdo.: DNI:... En... a... de... de 2010.