Fecha de Nacimiento: / / Edad: Número de Seguro Social: Teléfono: Dirección: Apto: Ciudad: Estado: Información de Contacto de Emergencia

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1 Date Received Para Uso de la oficina Únicamente Formulario de Pre-Aplicación Lista de Espera Preferencia Por Carencia de Hogar Crónica Ciudad de Hartford (Revisado 15/06/17) Información del Solicitante Nombre: Apellido: -_ Fecha de Nacimiento: / / Edad: HMIS ID #: Número de Seguro Social: Teléfono: Dirección: Apto: Ciudad: Estado: Código postal: Correo Electrónico: Información de Contacto de Emergencia Nombre de Contacto de Emergencia: Relación: Teléfono: Puede ser contactado en caso que el solicitante sea requerido: Sí No Información de Coordinador de Caso Nombre: Agencia: Teléfono: Correo Electrónico: Puede ser contactado en caso que el solicitante sea requerido o se necesite documentación adicional: Sí No Otros Miembros del Hogar (No incluya a la persona cabeza de familia que aparece como solicitante) Nombre Completo Relación con la persona cabeza de familia Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social (Cuando aplique) Sexo (M/F/Indefinido) 1

2 Preguntas relacionadas con la elegibilidad para la sección de Vivienda Housing Choice Voucher : 1. Está alguno de los miembros de la familia sujeto a ser registrado como delincuente sexual? Sí No 2. Usted o algún miembro del hogar ha sido alguna vez desalojado públicamente de una vivienda asistida, o usted o cualquier miembro de la familia debe dinero a una autoridad de vivienda? Sí No 3. Existen cargos por delitos graves actualmente en su contra, o cualquier otro miembro de la familia? Sí No Preguntas sobre ingresos: Tenga en cuenta que los solicitantes deben estar dentro de los límites de ingresos listados a continuación con el fin de ser elegible para recibir Housing Choice Voucher. Personas en la Familia Año Federal 2016 Límite Área Ciudad de Hartford Año Federal 2016 Límite Categoría Muy Bajo (50%) límite ,300 35,750 40,200 44,650 48,250 51,800 55,400 58, Hay alguien en su hogar que actualmente recibe algún ingreso? Sí No Si la respuesta es sí, por favor complete la siguiente tabla: Miembro de la familia Fuente Cantidad Mensual Total por familia 2

3 Su hogar cumple con elegibilidad para la Preferencia Por Carencia De Hogar Crónica? Los solicitantes deben seleccionar Sí para todos los elementos de A o B a continuación para poder ser considerados elegibles para la Preferencia Por Carencia De Hogar Crónica (no es aplicable para los que no están en Rapid Rehousing). A) Sí No Está actualmente alojándose en cualquiera de los siguientes: Un refugio de emergencia (incluyendo refugios de violencia doméstica) Un lugar no destinado para habitación humana, como un coche, parque, pasillos, debajo de un puente, etc. Una institución (hospital, cárcel, etc.) dónde ha estado durante menos de 90 días y estaban en un refugio o lugar no destinado a habitación humana la noche antes de entrar en la institución Un hotel o motel pagado por el gobierno o la caridad Sí No Ha estado viviendo en cualquiera de los lugares mencionados anteriormente por: Un año de forma continua sin un descanso de una semana o más, o 4 o más ocasiones en los últimos tres años por un total de 12 meses o más. Sí No Sufre alguna de las siguientes discapacidades, la cual es de larga duración o permanente y le impide ser capaz de obtener y mantener una vivienda: Discapacidad física, mental o emocional, incluyendo una causada por el alcohol o abuso de drogas Trastorno de estrés postraumático (TEPT) Lesión Cerebral Discapacidad de Desarrollo VIH / SIDA Sí No Estas usted inscrito actualmente en un programa de Rapid Rehousing? SI estas actualmente inscrito en un programa de Rapid Rehousing, favor de indicar tu estatus antes de ser inscrito en el programa: Verificado Crónica Literalmente sin hogar * Las solicitudes deberán cumplir con HUD Definición Federal de Carencia de Hogar Crónica, por favor ver 24 CFR 91 & 578. B) Sí No Está actualmente viviendo en un Programa de Apoyo de Vivienda Permanente? Sí No Era usted una persona sin hogar antes de entrar al Programa de Apoyo de Vivienda Permanente? Sí No Se encuentra actualmente en buenos términos con el programa? Certificación: Certifico que las declaraciones en este formulario son verdaderas en toda capacidad de mi conocimiento. Entiendo que cualquier declaración falsa me hará ser descalificado y retirado de la lista de espera. Firma del Solicitante Nombre del Solicitante Fecha 3

4 Verificación de Trámites para Preferencia Por Carencia De Hogar Crónica Los documentos necesarios para la Preferencia se enumeran a continuación. Las pre-solicitudes no se considerarán completas hasta que todos los documentos requeridos se hayan presentado a través del Sistema de Información de Gestión sin Hogar (HMIS) o se entreguen en Journey Home como una copia impresa. Los formularios requeridos se pueden encontrar en o pueden ser recogidos en las oficinas de Journey Home en 255 Main St. 2do Piso en Hartford, CT. De lunes a viernes entre las horas de 10 a.m. a 3 p.m. Preferencia 1 - Carencia De Hogar Crónica- Los Pre-solicitantes deben proporcionar todos los documentos requeridos en las opciones A o B, además de este formulario de pre-solicitud. Por favor, utilice las siguientes listas para verificar que ha incluido todos los documentos requeridos con su pre-aplicación. A) Lista de verificación de documentos requeridos para quien está en la actualidad crónicamente sin hogar: Formulario de Verificación de Carencia de hogar y la documentación requerida por terceros Formulario de Verificación de Discapacidad y archivos adjuntos cuando aplique. VI-SPDAT (Indice de Vulnerabilidad-Herramienta de Servicio de Priorización Decisión de Asistencia). La evaluación debe ser completada durante una Cita con una Red Coordinada de Acceso o en un refugio (no hay necesidad de presentarla, y puede ser vista en el Sistema de Información de Gestión de Personas sin Hogar) Red Coordinada de Acceso de Greater Hartford (CAN GH) Divulgación de Información. Imagineers, Ciudad de Hartford y Red Coordinada de Acceso de Greater Hartford Divulgación de Información. Formulario de Referencia del programa de Rapid Rehousing. O B) Lista de verificación de documentos requeridos para inquilinos de Programas de Apoyo de Vivienda Permanente: Red Coordinada de Acceso de Greater Hartford (CAN GH) Divulgación de Información. Formulario de Referencia de Programa de Apoyo de Vivienda (PSH), completado por el personal de una agencia de Apoyo de Vivienda. Imagineers, Ciudad de Hartford y Red Coordinada de Acceso de Greater Hartford Divulgación de Información. Entrega de la Pre-Aplicación: Las Pre-Aplicaciones y los documentos necesarios, enumerados anteriormente, deberán entregarse a Journey Home. Estos pueden ser entregados en las oficinas de Journey Home en el horario de 10 a.m.-3 p.m. de lunes a viernes, o los puede enviar vía fax al con una portada que diga Chronically Homeless Preference Pre-Application ; o pueden ser enviados por correo regular a Journey Home, 255 Main St. 2nd Floor, Hartford, CT Si tiene preguntas sobre la elegibilidad o cómo llevar a cabo los trámites necesarios puede comunicarse con Journey Home al Fecha de Revisión Para Uso de la oficina Únicamente Notas: Resultado Aprobado para Preferencia 1 Aplicación Incompleta Solicitante no Elegible 4

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