Programa de Salud Infantil

Transcripción

1 Kaiser Permanente Programa de Salud Infantil Cómo solicitar el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Este documento proporciona instrucciones sobre cómo solicitar el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente además de aclaraciones y correcciones de las instrucciones y la información incluida en las solicitudes utilizadas para solicitar el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente. Solicitud de cobertura de atención médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF) Solicitud de subsidio de beneficio comunitario de Kaiser Permanente Para recibir ayuda con este documento o si tiene preguntas, visite nuestro sitio web en info.kp.org/childhealthprogram o llame al REÚNA LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS Para solicitar el Programa de Salud Infantil necesitará: A. Solicitud de cobertura de atención médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF) B. Solicitud del Subsidio de beneficios comunitarios de Kaiser Permanente (Kaiser Permanente Community Benefit Subsidy) C. Comprobante de ingresos 2. LLENE LA SOLICITUD PARA EL PLAN KPIF Consulte las páginas 2 a 6 las instrucciones sobre cómo llenar la solicitud de cobertura de atención médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF). 3. LLENE LA SOLICITUD DE SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO Consulte en las páginas 7 a 11 las instrucciones sobre cómo llenar la solicitud del Subsidio de beneficios comunitarios de Kaiser Permanente. 4. INCLUYA EL COMPROBANTE DE INGRESOS 5. ENVÍE POR CORREO A KAISER PERMANENTE Envíe por correo las dos solicitudes y la información requerida a: Charitable Health Coverage Operations Kaiser Permanente PO Box Oakland, CA NO INCLUYA CHEQUES PERSONALES, GIROS O DINERO EN EFECTIVO. SI DEBE DINERO, RECIBIRÁ UNA FACTURA DESPUÉS DE QUE LO APRUEBEN. Tenga en cuenta: La presentación de estas solicitudes y los documentos necesarios no garantiza la inscripción en el Programa de Salud Infantil, debe reunir los requisitos de elegibilidad para recibir la aprobación para el subsidio de beneficio comunitario. Consulte el resumen de beneficios y el volante de elegibilidad en su kit de inscripción o visite info.kp.org.childhealthprogram. Si no lo aprueban para que reciba el subsidio de beneficio comunitario, puede solicitar cobertura de atención médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (KPIF) sin subsidio por el costo total. Es posible que le pidan que proporcione información adicional para confirmar la elegibilidad del menor y la solicitud de cobertura de atención médica para Individuos y Familias (KPIF). SKU (02/2014) 1

2 2. LLENE LA SOLICITUD PARA KPIF, página 1 Consulte en las siguientes cinco páginas las aclaraciones e instrucciones para ayudarse a llenar la solicitud de cobertura de atención médica del programa para Individuos y Familias de Kaiser Permanente (KPIF). Si está solicitando la inscripción al Programa de Salud Infantil no puede hacerlo a través de kp.org.org ni comunicarse con nosotros por medios electrónicos. No utilice el número de fax de esta página para enviar la solicitud. No envíe pagos con su solicitud. No use esta dirección de correo postal (consulte la dirección de correo postal correcta en la página 1 de este documento). No use el número de teléfono de esta página. Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al Utilice esta versión de la application. 2

3 LLENE LA SOLICITUD PARA KPIF, página 2 Quién llena esta solicitud? La persona que llena la solicitud debe tener 18 años de edad. Anote el nombre del menor que recibirá la cobertura en la parte superior de cada página. Nombre del menor Elija el plan KP CA Platinum 0/20. Omita el Paso 2. 3

4 LLENE LA SOLICITUD PARA KPIF, páginas 3 y 4 Nombre del menor El menor que recibirá cobertura es el solicitante principal. Si más de un menor recibirá cobertura, el solicitante principal puede ser cualquiera de los menores. Apellido, nombre, segundo nombre del menor si lo sabe Domicilio del menor Cuidad del niño estado código postal condado Omita la sección sobre el cónyuge/ la pareja doméstica. Si más menores recibirán cobertura, agregue aquí la información sobre ellos. NO repita aquí la información sobre el solicitante principal. Nombre del 2do menor (NO incluya al menor de la página 3) si lo sabe Si necesita espacio adjunte otra solicitud o copie esta página y complete solo esa sección para esos menores de edad. Nombre del 3er menor (NO incluya al menor de la página 3) si lo sabe 4

5 LLENE LA SOLICITUD PARA KPIF, página 5 Anote aquí la información sobre el padre, la madre o del tutor legal. El padre/la madre o el tutor debe tener 18 años de edad. Nombre del padre/la madre/el tutor Domicilio del padre, la madre o el tutor ciudad estado código postal condado Si desea que otra persona pregunte sobre el estado de esta solicitud, por ejemplo, su cónyuge o representante de la comunidad agregue aquí la información sobre esa persona. Apellido, nombre, y segundo nombre del representante autorizado Domicilio del representante autorizado Ciudad del representante autorizado estado código postal Número de teléfono Esta sección debe firmarla el padre/ la madre o el tutor legal O el solicitante principal si tiene 18 años de edad. Padre/madre/tutor legal (O solicitante principal si es mayor de 18 años) Fecha 5

6 LLENE LA SOLICITUD PARA KPIF, páginas 6, 7, 8 y 9 Si el solicitante es menor de 18 años, el padre, la madre o el tutor legal firma y anota la fecha del día. Si el solicitante tiene 18 años de edad firma y anota la fecha del día. Padre/madre/tutor legal (O solicitante principal si es mayor de 18 años) Fecha Si el solicitante principal es menor de 18 años, el padre, la madre o el tutor legal firma y anota la fecha del día. Si el solicitante tiene 18 años de edad firma y anota la fecha del día. Padre/madre/tutor legal (O solicitante principal si es mayor de 18 años) Fecha Omita el Paso 7. Omita el Paso 8. Omita el Paso 9. Aquí finaliza la solicitud de KPIF para la cobertura de atención médica. Ahora llenará la solicitud para recibir el subsidio de beneficio comunitario de Kaiser Permanente. 6

7 3. LLENE LA SOLICITUD PARA EL SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO, página 1 Quién llena esta solicitud? La persona que llena la solicitud debe tener 18 años de edad. El Programa de Salud Infantil solo acepta solicitudes impresas. Mantendremos la confidencialidad y la seguridad de la información que proporcione. Horario: Lunes, miércoles y viernes, de 8 a. m. a 3 p. m. (cerrado de 11:30 a. m. a 12:30 p. m.) Martes y jueves, de 12:30 p. m. a 3 p. m. Use esta versión de la aplicación. 7

8 3. LLENE LA SOLICITUD PARA EL SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO, página 2 El subsidio del Programa de Salud Infantil finalizará a los 24 meses de su fecha de vigencia pero a más tardar el 31 de diciembre del Antes de esa fecha recibirá una notificación por escrito acerca de cómo renovar el subsidio. La cantidad que deberá pagar depende de su ingreso. Los pagos mensuales serán de $0, $10, o $20 al mes hasta por tres menores. Conteste todas las preguntas de manera completa. Las solicitudes incompletas demorarán el procesamiento. No hay una lista de verificación para los documentos de respaldo requeridos. 8

9 3. LLENE LA SOLICITUD PARA EL SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO, página 3 Quién es el contacto principal en esta solicitud? El contacto principal es la persona responsable de todos los costos de atención médica de esta cobertura de atención médica y, por lo general, es el padre, la madre o el tutor.. Anote en esta sección la información del padre, la madre o el tutor legal. Nombre del padre, la madre o el tutor Domicilio (obligatorio, no pueden ser apartados postales) : estado, código postal, condado Dirección de correo (si es diferente) Complete esta sección para todos los menores que estén solicitando cobertura Y que vive en otra dirección. Nombre del menor que solicita el Programa de Salud Infantil y vive en otro domicilio Nombre del menor que solicita el Programa de Salud Infantil y vive en otro domicilio Anote el número total de personas que viven en la casa, incluidos los miembros de la familia que no estén presentando la solicitud. Anote en este campo el número de integrantes de la familia. Omita 9

10 3. LLENE LA SOLICITUD PARA EL SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO, páginas 4 y 5 Llene esta sección para cada uno de los menores que esté solicitando el Programa de Salud Infantil. Son obligatorios todos los campos a menos que se indique que sean opcionales. Llene esta sección para cada persona que vive en la casa, independientemente de su edad o de que tenga empleo. Nombre y apellido de la persona con la deducción Anote el tipo de deducción Cantidad de la deducción ($) Semanal? Mensual? 10 Estos campos son obligatorios si está empleado o es trabajador independiente Esta línea es obligatoria si la persona tiene un segundo empleo Si no tiene ingresos, de ninguna de estas fuentes anote Ninguno en este campo. Llene esta sección para todas las siguientes personas que vivan en la casa que tengan deducciones por ingresos: Padre/madre/tutor Cónyuge/pareja doméstica Menores de 18 años con empleo/niños

11 3. LLENE LA SOLICITUD PARA EL SUBSIDIO DE BENEFICIO COMUNITARIO, página 6 Llene esta sección para los miembros de la familia que sean trabajadores independientes. Llene esta sección si alguno de los menores que presenta la solicitud es o puede ser elegible para recibir otra cobertura. Si ninguno es elegible, anote "Ninguno" en esta sección. Puede elegir que un familiar o un representante/ agencia de la comunidad lo represente. Nombre y apellido Nombre y apellido del menor Nombre y apellido del menor Nombre y apellido del menor Esta sección es obligatoria si el/los menor/es que solicitan el Programa de Salud Infantil pueden ser o son elegibles para recibir otra cobertura. Si ninguno es elegible, anote "Ninguno" en esta sección. Nombre y apellido del representante de la comunidad o de la agencia El domicilio es obligatorio si es representante de la comunidad Número de entidad de inscripción de Kaiser Padre/madre/tutor legal (O solicitante principal si es mayor de 18 años) Anote la fecha del día Marque con un círculo Sí o No para elegir la cobertura sin subsidio si no lo aprueban para recibir el subsidio. Anote las iniciales. El código postal correcto es Firma del padre/la madre/el tutor legal (O contacto principal si tiene 18 años de edad) AB Importante: Si elije 'Sí' y no lo aprueban para recibir el subsidio, Kaiser le proporcionará instrucciones para que se inscriba en la cobertura sin subsidio. Aquí finaliza la solicitud para recibir el subsidio de beneficio comunitario. Consulte en la página 1 las instrucciones para solicitar el Programa de Salud Infantil. 11