SOLICITANDO AYUDA FINANCIERA. Para completar una solicitud de asistencia financiera, los pasos siguientes le ayudarán en el procesamiento:

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1 SOLICITANDO AYUDA FINANCIERA Para completar una solicitud de asistencia financiera, los pasos siguientes le ayudarán en el procesamiento: 1. por favor llene la solicitud completamente. 2. Adjuntar documentos de verificación de ingresos a la solicitud y envíela a: Hospital General de Mason y la Familia de Clínicas PO Box 1668 Shelton, WA O Por fax al Todas las solicitudes completas se procesan dentro de 14 días y deben incluir documentación de verificación de ingresos. Ejemplos de documentos de verificación de ingresos: Talón de cheque con sus ingresos brutos- de los últimos tres meses, incluyendo la compensación por desempleo. Talones de cheque ingreso bruto de su cónyuge por los últimos tres meses, incluyendo la compensación por desempleo. Declaraciones de ingresos del seguro social Una declaración de pérdidas y ganancias si trabaja por cuenta propia o recibos Documentos de verificación de pagos de manutención Prueba de la información de pensión y jubilación, si es aplicable. Si usted tiene poco o ningún ingreso necesitamos 2 cartas indicando cómo se mantiene sin ingresos, una del paciente, una de la persona que está ayudando a mantenerse. Necesita aplicar para un seguro médico en wahealthplanfinder.org Si tienes más preguntas acerca de cómo aplicar para asistencia financiera, por favor de llamar al con un representante de cuentas al paciente. P a g e 1

2 SOLICITUD PARA LA DETERMINACION DE LA ELEGIGILIDAD PARA EL CUIDADO SIN COMPENSACION MASON GENERAL HOSPITAL & FAMILY OF CLINICS 901 MT. VIEW DRIVE / PO Box 1668 SHELTON, WA Favor de completar la siguiente información Fecha de Solicitud: Por medio de la presente solicito que el Hospital General de Mason y Familia de Clínicas realice una determinación por escrito de mi elegibilidad para obtener los servicios del cuidado de caridad del Hospital General de Mason y familia de Clínicas. Entiendo que la información que presento en relación a mi ingreso anual y al tamaño de mi familia está sujeta a verificación. También entiendo que si la información que presento es falsa, dicha determinación resultará en la negación de los servicios sin compensación y que se me considerará responsable por los cargos de los servicios proporcionados. 1. NOMBRE Nombre Segundo nombre Apellido 2. NUMERO DE TELEFONO 3. DIRECCIÓN Calle/número de casa ciudad estado código postal 4. OCUPACION LUGAR DE EMPLEO Si trabajo, cual fue el último día que trabajo 5. LUGAR DE EMPLEO (de otros miembros de su familia) 6. INGRESO* TOTAL QUE FAMILIA RECIBIDO EN LOS ULTIMOS 3 MESES En los últimos 6 meses ha trabajado en otro lugar *El ingreso se refiere a la cantidad total recibida antes de pagar impuestos de todas las fuentes de ingreso incluyendo el ingreso del paciente y el ingreso de otros familiares que viven en la misma casa como son los salarios, ingreso de P a g e 2

3 granjero o trabajador por cuenta propia, asistencia pública, seguridad social, compensación por desempleo, pensión alimenticia, manutención para los hijos, pensiones y otros. VERIFICACION DE INGRESO La verificación del ingreso es obligatoria para determinar la elegibilidad para el programa de cuidado de caridad. Por favor indique cuál de las siguientes cosas usted está incluyendo en su aplicación: Talones de cheques Declaración de impuestos Otro SI NO TIENE INGRESOS, explique razón por qué no recibe ingresos y como se está manteniendo sin ingreso. 7. LISTA DE FAMILIARES-dependientes de que tiene custodia legal y esposo(a) Nombre Parentesco Edad P a g e 3

4 8. INFORMACION SOBRE SERVICIOS DEL PACIENTE: (Que servicios quiere que se le consideren para el programa de cuidado sin compensación? Servicios Médicos Recibidos: Fecha/s del servicio Lista de pacientes que recibieron el servicio: _ Servicio Médico que todavía no se ha solicitado: Tipo de Servicio Fecha/s del servicio Lista de pacientes que recibirán el servicio: Ha recibido servicios en una de las siguientes clínicas: Oakland Bay Pediatrics (pediatra de Oakland Bay) Si o No MGH Eye Clinic (MGH oculista) Si o No MGH Shelton Orthopedics(MGH Ortopédica de Shelton) Si o No MGH Surgery Clinic (Clínica de cirugía) Si o No Shelton Family Medicine Si o No Mountain View Women s Clinic (clínica de mujeres) Si o No MGH Family Health Clinic(MGH clínica de salud de Familia) MGH Ankle and Foot Clinic (MGH Clínica de tobillo y pies) Si o No Si o No MGH Olympic Physicians Si o No MGH Hoodsport Clinic Si o No P a g e 4

5 POR MEDIO DE LA PRESENTE AUTORIZO/AUTORIZAMOS al Hospital General de Mason y Familia de Clínicas a verificar la información proporcionada arriba incluyendo el historial de empleo y a revisar la información archivada en la Agencia de Crédito local o cualquier otra fuente nombrada en la solicitud. Yo certifico que según mi conocimiento la información proporcionada arriba es correcta y verdadera. Adicionalmente realizare mi solicitud para recibir asistencia médica (Medicaid, Medicare, A seguranza, etc.) disponible para hacerse cargo de mis gastos de hospital, y yo realizare cualquier acción necesaria para obtener dicha ayuda y pagaré al hospital la cantidad recuperada por los gastos de hospital. Entiendo que esta aplicación es llevada a cabo para que el hospital pueda juzgar mi elegibilidad para los servicios de caridad basados en el criterio establecido en el archivo en el hospital. Si parte de la información que he proporcionado resulta ser falsa, entiendo que el hospital podrá volver a evaluar mi situación financiera y tomar la acción que considere apropiada. Firma del Solicitante Fecha P a g e 5