4. Env e la solicitud que llen y los documentos que necesitamos.

Transcripción

1 Para empezar: Beneficios de atencin mdica para nios CHIP y Medicaid para Nios Estos programas ofrecen beneficios de atencin mdica para los nios de 18 aos de edad y menores que viven en Texas. Por medio de estos programas, su nio puede recibir una gran variedad de servicios, entre ellos: Exmenes mdicos regulares Medicamentos con receta Cuidado dental Exmenes de la vista y anteojos Cuidados en el hospital Rayos X y anlisis de laboratorio Despus de llenar esta forma, revisaremos si su nio puede recibir beneficios de CHIP o Medicaid para Nios. Primero tenemos que saber si la persona que solicita beneficios puede recibir beneficios de Medicaid. Si la persona que solicita beneficios no puede recibir beneficios de Medicaid, revisaremos si puede recibir beneficios de CHIP. Si su nio recibe beneficios de CHIP, posiblemente tenga que pagar una cuota de inscripcin cada ao. Tambin es posible que tenga que pagar copagos por algunos de los servicios. Los costos de CHIP dependen de la cantidad de dinero que recibe la familia, y (b) el nmero de personas en la familia. Cobertura perinatal de CHIP CHIP ofrece beneficios de atencin mdica para los nios por nacer de mujeres embarazadas. Este programa es para mujeres embarazadas que no pueden recibir beneficios de Medicaid ni otros beneficios de CHIP por: (a) su estado migratorio o (b) porque ganan demasiado dinero. No hay cuotas de inscripcin ni copagos para poder recibir estos beneficios. Cmo solicitar beneficios 1. Llene una solicitud. Puede usar esta solicitud, solicitar por telfono o por Internet. Por Internet: Por telfono: (1-877-KIDS-NOW) Si es sordo o tiene problemas para or o para hablar llame al o a cualquier servicio de transmisin.. Rena los documentos que necesitamos. Es necesario que enve las copias de los documentos que tienen que ver con su caso por correo o fax. Vea la pgina siguiente para un listado de estos documentos. 3. Firme la solicitud y escriba la fecha. No podemos procesar su caso hasta que firme la solicitud y escriba la fecha. 4. Enve la solicitud que llen y los documentos que necesitamos. Por correo: Use el sobre prepagado que vino con esta solicitud y envelo a: HHSC, PO Box 1400, Midland, TX, Por fax: Si solicita beneficios por Internet, por telfono o fax, no es necesario que nos enve esta solicitud por correo. Solamente envenos los documentos que necesitamos por correo o fax. Todas las llamadas a los nmeros de telfono y de fax. H1014-S-03/31/011

2 Los documentos que necesitamos Envenos copias de estos documentos. Slo necesitamos los documentos que tienen que ver su caso. Por ejemplo, si nadie tiene una cuenta de banco, no necesitamos que nos enve los estados de cuentas de banco. Documentos de prueba de los datos de las personas que solicitan beneficios: Slo necesitamos estos tres documentos de los nios o mujeres embarazadas que soliciten beneficios, no de los padres. Nmero de Seguro Social El nmero de Seguro Social (SSN) de cada persona que solicita beneficios. Si un nio no tiene un SSN, envenos el comprobante de que lo solicit (Forma SSA 853 o Forma SSA 508). (Si necesita ayuda para solicitar un SSN o necesita el comprobante de que solicit un SSN, llame al ) Ciudadana Pasaporte de los Estados Unidos, Certificado de Naturalizacin, Certificado de nacimiento de los Estados Unidos, registro de nacimiento del hospital (copias de la parte del frente y de atrs), o tarjeta de Medicare. Si la persona que solicita beneficios naci en Texas, podramos ayudarle a buscar el registro de su nacimiento. Estado migratorio Tarjeta de residencia (I-551), la forma de llegada/salida (I-94), o los documentos de Servicios de Ciudadana e Inmigracin de los Estados Unidos. Necesitamos copias de la parte del frente y de atrs de estas formas. Documentos de prueba del dinero que recibe el hogar (ingresos): Prueba de dinero de un trabajo Su prueba de ingresos debe mostrar la cantidad que normalmente le paguen. Por lo menos un taln de cheque de pago de los ltimos 60 das, registros de trabajo por cuenta propia, o una declaracin firmada por el empleador. Esta declaracin debe tener la fecha, el nombre del empleador, su direccin, nmero de telfono, y firma. Manutencin de nios que recibe Una carta de los ltimos 60 das que tenga el nombre del padre o la madre que paga, su direccin, nmero de telfono, y firma. Prstamos y regalos (incluyendo a alguien que paga las cuentas por usted) Una declaracin de los ltimos 60 das que tenga el nombre de esta persona, su direccin, nmero de telfono, y firma. Seguro Social o beneficios de pensin Carta de aprobacin o talones de cheque de pago de los ltimos 60 das. Beneficios de veterano, compensacin a trabajadores, o desempleo Carta de aprobacin o talones de cheque de pago de los ltimos 60 das. Documentos de prueba de gastos por cuidar de otras personas: Manutencin de nios que usted paga Documentos de la corte que muestren la cantidad que debe pagar por la manutencin de nios (por ejemplo, acta de divorcio, orden de la corte, o registro del Secretario de Distrito). Cheques cancelados de los ltimos 60 das o una declaracin de la Oficina del Procurador General. Cuidado de nios o de un dependiente que usted paga Recibos, cheques cancelados, o una declaracin firmada por la persona a quien le paga de los ltimos 60 das. La declaracin firmada debe mostrar cundo y cunto paga. Pensin Alimenticia que usted paga Copia de un cheque cancelado o una carta con fecha y firma de los ltimos 60 das de la persona que usted paga. Otros programas de beneficios del estado Beneficios de comida del Programa SNAP, ayuda de dinero en efectivo para familias (TANF), o Medicaid para adultos Si quiere solicitar estos beneficios, puede: Llamar al -1-1 o al Puede hacer preguntas sobre los beneficios y encontrar una oficina beneficios de la HHSC cerca de usted. Visitar Programa de Pago de Seguro Mdico Privado (HIPP) Si alguien en su familia puede recibir seguro mdico por medio del empleador y uno de los familiares recibe beneficios de Medicaid, llmenos al Podramos ayudarle a pagar por los costos mensuales (Premiums) de seguro mdico privado para su familia. Es posible que su familia pueda recibir beneficios de atencin mdica por medio de un plan de seguro mdico privado. H1014-S-03/31/011

3 Solicitud de beneficios para: Programa de Seguro Mdico para Nios (CHIP), Medicaid para Nios y Cobertura Perinatal de CHIP Maneras en que puede llenar la solicitud: Por Internet en Slo use tinta negra o azul. Por telfono llamando al Si es sordo o tiene problemas para or o para hablar llame al o a cualquier servicio de transmisin. Llnela y envela. Por fax: O por correo: HHSC, PO Box 1400, Midland, TX, Personas que pueden llenar esta solicitud: Un adulto de 18 aos de edad o mayor que: Vive con el nio que est solicitando beneficios. y Est a cargo del cuidado de este nio. Cualquier persona de 19 aos de edad o menor que vive por cuenta propia. Una mujer embarazada de cualquier edad que solicita beneficios para ella misma. Cuntenos sobre usted (la persona que llena esta solicitud): Su nombre Nombre Segundo nombre Apellido Nmero de caso (si lo sabe) Alguna vez ha solicitado beneficios de CHIP o Si su respuesta es s", Medicaid usando otro nombre? Esto puede S No escriba el otro nombre: incluir el uso del nombre de soltera o un apodo. Nombre Segundo nombre Apellido Su nmero de Seguro Social Su fecha de nacimiento (mes/da/ao) Direccin de su casa Nmero de Apt. / Lote Ciudad Estado Cdigo Postal Condado Direccin postal Nmero de Apt. / Lote Ciudad Estado Cdigo Postal Condado Nmero de telfono de su casa Otro nmero de telfono Nmero de telfono mvil Si tenemos que llamarlo, qu idioma quiere hablar? ingls espaol vietnamita otro: Quiere recibir informacin de su caso por correo electrnico?s Mujer embarazada No Si su respuesta es s, escriba su direccin de correo electrnico Est solicitando beneficios para una mujer embarazada? S No Si la respuesta es S, dnos informacin de la mujer embarazada al llenar esta seccin. Si solicita beneficios para ms de una mujer embarazada en su hogar aada pginas adicionales con la misma informacin. A. Nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento (mes/da/ao) Nmero de Seguro Social (si lo tiene) Nombre de soltera de la madre de la mujer embarazada Fecha del parto (mes/da/ao) Nmero de bebs que espera Parentesco con usted, si no es usted B. Es la mujer embarazada ciudadana de los Estados Unidos? S No Si su respuesta es No, es residente legal? S No C. Tiene la mujer embarazada otro seguro mdico aparte de Medicaid o CHIP? S No Si su respuesta es S, cundo terminarn los beneficios de este seguro mdico? (Si los beneficios no terminarn, escriba NA. ) D. Denos informacin sobre le padre del beb por nacer: mes ao Nombre Segundo nombre Apellido Nmero de telfono Parentesco con la mujer embarazada Direccin Ciudad Estado Cdigo postal H1014-S-03/31/011

4 3 Padres y Padrastros que Viven con los Nios Escriba los nombres de los padres y padrastros que viven con los nios. Escriba los nombres aqu an si los nombres estn anotados en otra parte de esta solicitud. Nombre Segundo nombre Apellido Fecha de nacimiento (mes/da/ao) Nmero de Seguro Social (SSN) Slo se necesita para las personas que solicitan beneficios. Parentesco con usted 4 Nios Si es una mujer embarazada que slo est solicitando beneficios para usted misma y no hay otros nios en el hogar, vaya a la siguiente seccin. Dnos informacin sobre todos los nios de 18 aos de edad o menores que viven en su hogar aunque: (a) ya reciban beneficios, o (b) no quieren beneficios. Si tiene ms de 4 nios, aada pginas con la misma informacin. Nota: Enve pruebas que muestren ciudadana o estado migratorio de los nios que solicitan beneficios. A. Nombre y segundo nombre del nio B. Apellido del nio Nio 1 Nio Nio 3 Nio 4 C. Marque una casilla por cada nio D. Cul es el parentesco del nio con usted? (Ejemplos: hijo(a), nieto(a), sobrino(a)). Si no est relacionado con el nio, pero el nio vive con usted, escriba otro. Si solicita beneficios para usted mismo, escriba yo mismo. E. Fecha de nacimiento del nio (mes/da/ao) F. Nmero de Seguro Social del nio G. Sexo del nio H. Es el nio ciudadano de los Estados Unidos? Si su respuesta es no, es el nio residente legal? Es posible que los nios que son residentes legales puedan recibir beneficios de CHIP o Medicaid. Si el nio es residente legal, cul es su nmero de registro de inmigrante? I. Nombre e inicial del segundo nombre de la madre J. Apellido de soltera de la madre del nio K. Apellido de la madre del nio L. Nombre e inicial del segundo nombre del padre del nio M. Apellido del padre del nio Solicita beneficios. No solicita beneficios. Masculino Femenino S S No No Solicita beneficios. No solicita beneficios. Masculino Femenino S S No No Solicita beneficios. No solicita beneficios. Masculino Femenino S S No No Solicita beneficios. No solicita beneficios. Masculino Femenino S S No No N. Va este nio a la escuela? O. Raza del nio (opcional) S No S No S No S No H1014-S-03/31/011

5 5 Seguro Mdico Adicional Si es una mujer embarazada que slo est solicitando beneficios para usted misma y no hay otros nios en el hogar, vaya a la siguiente seccin. Actualmente, recibe el nio beneficios de Medicaid o CHIP? Tiene el nio otro seguro mdico aparte de CHIP o Medicaid? Marque "No" si el nio slo est cubierto por un seguro de compensacin del trabajo, de auto, accidente o deportes, o reciba beneficios del Programa de Nios con Necesidades Mdicas Especiales. Nio 1 S No Si su respuesta es S, de cul estado? S No Nio S No Si su respuesta es S, de cul estado? S No Nio 3 S No Si su respuesta es S, de cul estado? S Si su respuesta es S, vaya a la seccin A ms abajo. Si su respuesta es NO, vaya a la seccin B ms abajo. A. Llene esta seccin si el nio tiene seguro mdico aparte de CHIP o Medicaid. Compaa de seguros: Nombre del empleador: Nombre del dueo de la pliza: Nmero de la pliza: Nmero de grupo: Fecha de comienzo de la pliza: (mes/da/ao) Nmero de telfono de la compaa de seguros Fecha en que terminan los beneficios: (mes/da/ao) Si los beneficios no terminarn, escriba N/A B. Llene esta seccin si el nio tuvo seguro mdico en los ltimos 3 meses. Marque la casilla que dice la razn por la cul el seguro termin. El trabajo del padre termin por desocupacin o cierre del negocio. Medicaid COBRA o ERS del padre. CHIP de otro estado. El estado civil del padre cambi. seguro mdico privado. otra Fecha en que terminaron los beneficios (mes/da/ao) C. Tiene este nio un padre o madre que tiene trabajo que S No ofrece seguro mdico? D. Cunto ha pagado cada mes por seguro mdico? El trabajo del padre termin por desocupacin o cierre del negocio. Medicaid COBRA o ERS del padre. CHIP de otro estado. El estado civil del padre cambi. seguro mdico privado. otra S No No El trabajo del padre termin por desocupacin o cierre del negocio. Medicaid COBRA o ERS del padre. CHIP de otro estado. El estado civil del padre cambi. seguro mdico privado. otra S No Nio 4 S No Si su respuesta es S, de cul estado? S No El trabajo del padre termin por desocupacin o cierre del negocio. Medicaid COBRA o ERS del padre. CHIP de otro estado. El estado civil del padre cambi. seguro mdico privado. otra S No Cantidad total cada mes $ por mes 6 Aydenos a Servirle Mejor Estas preguntas no se usarn para decidir si su familia puede recibir beneficios o no. 1. Es alguien en su hogar miembro de una tribu india reconocida por el gobierno federal?... S No Si su respuesta es S, escriba el nombre de la persona:. Es alguien en su hogar indio americano o un nativo de Alaska?... S No Si su respuesta es S, escriba el nombre de la persona: 3. Es alguien en su hogar un refugiado que tiene 17 aos de edad o es menor y que no tiene padres ni tutor legal?... S No Si su respuesta es S, escriba el nombre de la persona: 4. Algn nio de su hogar est inscrito en el Programa de Nios con Necesidades Mdicas Especiales?... S No Si su respuesta es S, escriba el nombre del nio: 5. Viaja el nio que solicita beneficios con un familiar que es trabajador de campo migrante?... S No 6. Es usted o su esposo(a) miembro activo de una de estas fuerzas militares? Fuerzas armadas de los Estados Unidos La Reserva Guardia Nacional Servicio Militar Estatal... S No Si es su respuesta es S, escriba el nombre de la persona: H1014-S-03/31/011

6 7 Dinero que entra al hogar Dganos sobre cualquier tipo de dinero que reciben los padres, los padrastros, y nios que viven en el hogar, como: Dinero de trabajos Seguro Social (jubilacin, sobreviviente y discapacidad) Manutencin de nios Pensin alimenticia Otro Si recibe alguno de estos tipos de dinero, es necesario que enve pruebas. Los tipos de prueba que puede enviar estn anotados en la seccin de "Para empezar - Los documentos que necesitamos." Si nadie en su hogar recibe dinero, escriba $0. Si no escribe ninguna cantidad causar que se atrase el proceso de su solicitud. Nombre de la persona que recibe dinero (Si el nio recibe manutencin de nios, escriba el nombre del nio.) Primero Segundo Apellido Tipo de dinero (Por ejemplo, Dinero de trabajo. ) Escriba el nombre de la persona, compaia, o agencia que paga el dinero. Tambin escriba su direccin, nmero de telfono, o ambos. (Si esta persona trabaja por cuenta propia, escriba yo mismo. ) Cada cunto recibe la persona este dinero? Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes 8 Gastos para cuidar de otras personas Dganos si alguien que vive con el nio paga por: Gastos de cuidado de nios para que alguien en el hogar pueda: (a) trabajar o (b) buscar trabajo. Gastos de cuidado de una persona con discapacidad para que alguien en el hogar pueda: (a) trabajar o (b) buscar trabajo. Pagos por manutencin de nios, facturas mdicas, y seguro mdico que alguien en el hogar paga por un nio que no vive en el hogar. Pagos por pensin alimenticia. Tipo de gasto (Cuidado de nios, manutencin de Quin paga nios, pensin por este gasto? alimenticia, cuidado para un discapacitado) Nombre de la persona que recibe Cada cunto paga por el el cuidado o gasto? manutencin? Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cada semana Cada semanas Dos mes veces al Cada mes Cunto paga? Cunto recibe? (Escriba la cantidad que recibe antes de quitar los impuestos y deducciones.) Nombre, direccin, y nmero de telfono de la persona a quien le paga 9 Cosas de las que es dueo Si es una mujer embarazada que slo est solicitando beneficios para usted misma y no hay otros nios en el hogar, vaya a la siguiente seccin. A. Dganos el valor de las cosas que el nio, los padres del nio, y padrastros que viven en el hogar son dueos como: Dinero en cuentas de banco Dinero en efectivo Bonos Acciones Certificados de depsito Si el nio o los padres del nio o padrastros que viven en el hogar tienen este tipo de artculos, escriba la informacin ms abajo. Si nadie tiene estos tipos de artculos, escriba $0. Si no escribe ninguna cantidad causar que se atrase el proceso de su solicitud. Valor total de todos los artculos: $ H1014-S-03/31/011

7 B. Dganos informacin sobre alguien en su familia que est comprando o es dueo de un vehculo como: Auto Camin Vehculo deportivo utilitario (SUV) Camioneta Motocicleta Lancha Casa mvil No escriba los vehculos que alquila. Si nadie tiene un vehculo escriba ninguno. Marca Modelo Ao Ejemplo: Ford F Facturas mdicas de los ltimos 3 meses Si el nio que solicita beneficios tiene facturas mdicas sin pagar, es posible que usted obtenga ayuda para pagarlas. Las facturas deben ser por servicios que el nio recibi en los ltimos 3 meses. Si usted necesita ayuda para pagar las facturas mdicas de un nio, enve: Mnimo de una factura mdica sin pagar por cada mes que anota ms abajo. Documentos de prueba de dinero (ingresos) que recibieron familiares que viven en el hogar por cada mes que anota ms abajo. Cada familiar que recibi dinero debe enviar, como mnimo, un taln de cheque por cada mes que anota ms abajo. Slo enve copias. Tiene el nio que solicita beneficios facturas mdicas sin pagar de los ltimos 3 meses?... S No Si su respuesta es S, anote la informacin ms abajo: Nombre del nio En qu meses tiene el nio las facturas mdicas sin pagar? 11 Persona que tiene el derecho de actuar por usted Si quiere, puede darle a alguien el derecho de actuar por usted (un representante autorizado). Esta persona puede: Dar y recibir informacin sobre esta solicitud. Tomar cualquier accin necesaria para completar el proceso de solicitud. Esto incluye la apelacin a una decisin de la HHSC. Tomar cualquier accin necesaria para que pueda recibir beneficios. Esto incluye avisar sobre cambios. Esta persona no puede tomar decisiones sobre su plan de seguro mdico. Esta persona tampoco puede pedir que se cancelen los beneficios de CHIP de un nio. Nombre Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Direccin de su casa Nmero de Apto. / Lote Ciudad Estado Cdigo postal Condado Nmero de telfono de casa Otro nmero de telfono 1 Inscripcin para votar Solicitar o rechazar la oportunidad de inscribirse para votar no afectar la cantidad de ayuda que le proporcionar esta agencia. Si usted no est registrado para votar donde vive ahora, le gustara solicitar inscribirse para votar aqu hoy? S No SI USTED NO MARCA NINGUNA CASILLA, ENTENDEREMOS QUE USTED DECIDI NO INSCRIBIRSE PARA VOTAR EN ESTE MOMENTO. Si le gustara ayuda para llenar la solicitud de inscripcin para votar, le ayudaremos. La decisin de buscar o aceptar ayuda es suya. Usted puede llenar la solicitud en privado. Si usted cree que alguien se ha interferido con su derecho de inscribirse o de no inscribirse para votar, o con su derecho de escoger por cuenta propia un partido poltico o preferencia poltica, usted puede presentar una queja con Elections Division, Secretary of State, PO Box 1060, Austin, TX Telfono: H1014-S-03/31/011

8 13 Informacin legal Su derecho de ser tratado de manera justa Si piensa que no ha sido tratado de manera justa (que discriminaron contra usted) por raza, color, origen nacional, edad, sexo, discapacidad, o religin, puede presentar una queja. Comunquese con nosotros en HHSCivilRightsOffice@hhsc.state.tx.us o: Por correo: HHSC Office of Civil Rights, 701 W. 51st St., MC W-06, Austin, TX Telfono Por fax (la llamada no es gratis): Nmeros de Seguro Social Usted slo debe dar los nmeros de Seguro Social (SSN) de las personas que quieren beneficios. Su SSN no es necesario si slo est solicitando beneficios para sus nios. Usted decide si quiere solicitar o dar un SSN; sin embargo, quien no solicite un SSN o no de un SSN no puede recibir beneficios. Si no tiene un SSN y es ciudadano de los Estados Unidos o residente legal, nosotros podemos ayudarle a solicitar uno. Debe ser ciudadano de los Estados Unidos o residente legal para solicitar un SSN. Puede recibir beneficios para sus nios si ellos tienen un SSN y usted no. No compartiremos los SSN con el Servicio de Inmigracin y Control de Aduanas 14 Declaracin de entendimiento Informacin personal que tiene HHSC HHHSC usa la informacin sobre las personas que solicitan beneficios para decidir: (1) quin puede recibir beneficios, y () la cantidad de beneficios. La HHSC verifica la informacin con el Sistema federal de verificacin de ingresos y beneficios. Si alguna informacin no coincide, la HHSC verificar otros tipos de fuentes de informacin (bancos, empleadores, etc.). Si alguien que solicita beneficios tiene un nmero de registro de inmigrante, la HHSC debe verificarlo con el sistema de de Servicio de Ciudadana e Inmigracin de los Estados Unidos (USCIS). La HHSC no compartir ninguna informacin con el USCIS. En la mayora de los casos, yo puedo ver y obtener la informacin personal que la HHSC tiene sobre m. Esta informacin incluye la informacin que le doy a la HHSC y la informacin que la HHSC obtiene de otras fuentes (registros mdicos, registros de empleo, etc.). Es posible que yo tenga que pagar por copias de esta informacin. Yo puedo pedir que la HHSC corrija todo lo que no es correcto. No tengo que pagar para corregir un error. Para pedir una copia o para corregir un error, puedo llamar al -1-1 o a mi oficina local de beneficios de la HHSC. Confidencialidad de mis datos La HHSC mantendr mis datos privados si fueron recopilados: Por el personal de la HHSC o por un proveedor contratado por la HHSC. Para saber si puedo recibir beneficios estatales. La HHSC puede dar informacin sobre mis datos: Cuando sea necesario para que reciba beneficios estatales de atencin mdica. Con compaas de telfono y de servicios pblicos. Pueden averiguar si la cantidad de mi cuenta puede ser reducida. La HHSC les dar mi nombre, direccin y telfono. Compartiendo informacin personal Yo acepto que los proveedores de atencin mdica de Medicaid y CHIP (doctores, farmacias, hospitales, etc.) compartan toda mi informacin personal con la HHSC. Esto permitir que los proveedores puedan ser pagados por medio de Medicaid y CHIP. puede recibir beneficios, y la cantidad de beneficios que puede recibir. (7 C.F.R 73.6 para beneficios de alimentos; 45 C.F.R 05.5 para TANF; y 4 C.F.R para atencin mdica.) Estado migratorio y ciudadana Puede obtener beneficios para sus nios que son ciudadanos de los Estados Unidos o algunos residentes legales an si usted no es ciudadano de los Estados Unidos o residente legal. No tiene que dar informacin de su ciudadana o estado migratorio para recibir beneficios para sus nios. Usted slo debe dar informacin sobre la ciudadana o estado migratorio de las personas que quieren beneficios. Si no es ciudadano de los Estados Unidos o residente legal, los nicos beneficios que podra recibir son los beneficios de emergencia de Medicaid. Recibir beneficios de Medicaid/CHIP no afectar su estado migratorio ni sus posibilidades para obtener una Tarjeta de Residente Permanente. Puede hablar con una agencia que ayuda a los residentes con sus preguntas legales antes de solicitar beneficios. Si es un refugiado o ha recibido asilo, recibir beneficios no afectar su estado migratorio ni sus posibilidades de obtener una Tarjeta de Residente Permanente o su ciudadana. Si doy informacin falsa Si decido no decir la verdad, podra: Ser acusado y castigado por cometer un delito. (Esto podra incluir ir a la crcel hasta por 10 aos o estar bajo supervisin comunitaria). Tener que pagar los beneficios que recib. Lo mismo pasara si dejo que otra persona use mi tarjeta mdica o identificacin de Medicaid o identificacin de CHIP. Pagos de manutencin de nios y gastos mdicos De acuerdo con mi caso de beneficios, el procurador general (el estado) podra verificar que estoy recibiendo la cantidad correcta de pagos de manutencin de nios y gastos mdicos y de beneficios. Si mi nio slo recibe beneficios de Medicaid, puedo decidir si quiero que el estado me ayude a conseguir cualquier pago o beneficios que debemos recibir, pero que no recibimos ahora. Si mi nio y yo recibimos beneficios de Medicaid, yo debo: o Ayudar al estado recuperar los pagos y beneficios que debemos recibir, pero que no recibimos ahora. Si no ayudo al estado, mi nio podra recibir beneficios de Medicaid, pero es posible que yo no pueda. o Identificar quin es el otro padre o madre del nio. o Permitir que el estado se quede con algn pago de manutencin mdica. Si recibo beneficios de Medicaid, la HHSC se quedar con los pagos por atenciones mdicas que puedo obtener de otras fuentes, tales como: Mi seguro mdico. Dinero que recib por lesiones. Dinero recaudado para m o mis nios por medio de la Oficina del Procurador General. Debo informar a la HHSC sobre estas fuentes. Si no lo hago, estar cometiendo una infraccin de la ley. La HHSC slo se quedar con la cantidad de manutencin mdica y pagos por atencin mdica permitida por ley. Yo colaborar con la HHSC para obtener estos fondos. 15 Personas que le ayudan Le ayud alguien a llenar esta solicitud?... S No Nombre y organizacin de la persona que le ayud (opcional) 16 Firma Firmar a continuacin significa que acepto: Dejar que la HHSC y otros departamentos estatales, federales y locales revisen, compartan y obtengan los datos personales de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar). Dejar que cualquier otra persona, compaa u organizacin comparta con la HHSC los datos personales que tienen de cualquier persona que forma parte de mi caso de beneficios (hogar). Los datos personales que se verificarn y compartirn incluyen cualquier informacin que les ayude a decidir: (1) quin puede recibir beneficios y () la cantidad de beneficios. Mis repuestas son verdaderas: Certifico bajo pena de perjurio que la informacin que doy en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Si no lo es, se me puede enjuiciar penalmente. X Firma (requerida) Fecha (mes/da/ao) (requerida) Antes de enviarnos esta solicitud, asegrese que: 1. Contest todas las preguntas que tienen que ver con su caso.. Firm la solicitud y escribi la fecha. 3. Incluy los documentos que necesitamos que se mencionan en la seccin de Para empezar. Preguntas? Llame al (1-877-KIDS-NOW) Agency Use Only (Slo para uso de la agencia): Voter Registration Status Already registered Client declined Agency transmitted Client to mail Mailed to client Other Agency staff signature: H1014-S-03/31/011