ESTUDIO MULTICÉNTRICO POR OBSERVACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN

Transcripción

1 ESTUDIO MULTICÉNTRICO POR OBSERVACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN

2 Objetivo general: Mejorar la calidad del proceso de utilización de medicamentos en los hospitales españoles. Objetivo específico: Obtener la tasa de EM por observación en los hospitales españoles. Bilbao, 3-5 Octubre 2012

3 DISEÑO Tipo Prospectivo por observación no disimulado, basado en el método Barker McConnell* y en experiencias e publicadas en nuestro país**. Ámbito Hospitales interesados en desarrollar programas de prevención de EM. Se mantendrá la confidencialidad. Unidades clínicas convencionales *Barker KN, McConnell WE. Am J Hosp Pharm 1962;19: **Blasco P, et al. Farmacia Hospitalaria 2001;25: **Lacasa C, et al. Errores de medicación. SEFH y SECA pp Bilbao, 3-5 Octubre 2012

4 MÉTODO OBSERVACIÓN Registro observación. Comprobación de la orden y de la validación. Base de datos. Medidas de mejora. Bilbao, 3-5 Octubre 2012

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6 FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES ESTUDIO DE MEDICACIÓN POR OBSERVACIÓN: DETECCIÓN DE ERRORES NOMBRE OBSERVADOR/A: IDENTIFICACIÓN PACIENTE etiqueta Nº HABITACIÓN PRESCRIPCIÓN INFORMATIZADA NO SI PRESCRIPCIÓN MANUAL NO SI PACIENTE EN DOSIS UNITARIA NO SI FÁRMACO: (incluir dosis, vía y modo de administración) Fecha: Hora: OMISIÓN MEDICAMENTO INCORRECTO DOSIS INCORRECTA por exceso por defecto HORA DE ADMINISTRACIÓN INCORRECTA PREPARACIÓN ERRÓNEA en Farmacia en planta via equivocada TÉCNICA DE DMINISTRACIÓN via correcta, zona equivocada velocidad de administración equivocada

7 FICHA DE RECOGIDA DE OBSERVACIONES MEDICAMENTO DETERIORADO caducado compromiso de su integridad FORMA FARMACÉUTICA EQUIVOCADA MONITORIZACIÓN INCORRECTA INCUMPLIMIENTO DEL PACIENTE OTROS ERRORES: Omisión del registro Información al paciente TODO CORRECTO: INCIDENCIAS NO CONSIDERADAS ERROR REGISTRO PREADMINISTRACIÓN NO ETIQUETA FLUIDOTERÀPIA NO COMUNICACIÓN CON FARMACIA

8 ETAPAS DEL ESTUDIO (I) 1. Presentación del proyecto en el hospital. 2. Creación GPEM Depende de una comisión del hospital (ej. farmacia). Multidisciplinar. Implicación de enfermería. 3. Estimación del número anual de administraciones* (si se tiene el nº exacto mejor). *nº anual de estancias x 5 medicamentos/estancia x 2 administraciones de media/medicamento

9 4. ESTUDIO Para hospitales de nueva incorporación: Realizar 200 observaciones en un MES (PILOTO), resto hasta final de año. Distribuir las observaciones en todos los turnos de trabajo (mañana, tarde, noche y vacaciones). Total administraciones por paciente y hora. Detectar omisiones. Si se va a cometer un error EVITARLO!! pero registrarlo. Revisar la ficha: - prescripción médica original. - transcripción/validación farmacia. - transcripción enfermería.

10 TIPOS DE ERRORES Medicamento erróneo. Error de técnica. Error de prescripción Vía de administración Error de omisión. errónea. Error de tiempo. Velocidad de administración Medicamento incorrecto. errónea. Error de dosis. Medicamento deteriorado. d Forma farmacéutica Paciente equivocado. errónea. Error monitorización. i ió Preparación errónea. Error de cumplimiento del Frecuencia de paciente. administración errónea. Otros no contemplados. National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and Preventing.NCCMERP. Taxonomy of medication errors Bilbao, 3-5 Octubre 2012

11 Error potencial SEVERIDAD DE LOS EM A. Error evitado (no producido). Error producido sin lesión B. Producido y detectado antes de alcanzar al paciente. C. Sin lesión. D. El paciente requirió observación y sin lesión.

12 Error producido con lesión E. Paciente con tratamiento y lesión temporal. F. Requirió o alargó la hospitalización por lesión temporal. G. Lesión permanente. H. Produjo una situación cercana a la muerte. I. Produjo o contribuyó a la muerte.

13 CÁLCULO DE LA TASA DE EM nº errores observados x 100 nº oportunidades d de error (dosis administradas mas dosis omitidas) Bilbao, 3-5 Octubre 2012

14 TASA DE EM Schmitt É. Le risque médicamenteux nosocomial.1999.p.236 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

15 Nº admin. Tasa CÁLCULO Nº OBSERVACIONES/AÑO 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% millón millones millones millones millones millones Bilbao, 3-5 Octubre 2012

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19 RESULTADOS EMOPEM Ya hemos hecho observaciones... Bilbao, 3-5 Octubre 2012

20 CENTROS NOTIFICADORES: hospitales hospitales hospitales hospitales hospitales hospitales MARZO MARZO Muchas gracias a los coordinadores! Bilbao, 3-5 Octubre 2012

21 Clínica San Juan de Dios (Pamplona) Hospital Reina Sofía (Murcia) CH Universitario i i de Pontevedra CH Universitario de Albacete Hospital de Barcelona Hospital de Basurto Hospital Clínico (Bcn) Hospital General de Cataluña (Bcn) Hospital Sagrat Cor (Bcn) EMOPEM : 2012: Clínica Povisa HOSPITALES (Vigo) PARTICIPANTES (Oviedo) (29) Hospital Sant Jaume (Girona) Hospital Monte Naranco Centro médico Teknon Centro SS El Pinar Hospital Clínico de (Bcn) (Castellón) Salamanca Hospital Miguel Servet (Zaragoza) Hospital de Villadecans (Bcn) Hospital General Universitario de Alicante Hospital Severo Ocho Hospital Marina Baixa Hospital Can Misses (Ibiza) (Leganés) (Alicante) Hospital Sant Antoni Abad Hospital Virgen del Rocío Hospital de Vic (Vilanova ilageltrú, Bcn) (Sevilla) (Bcn) Hospital Ntra. Sra. de América (Madrid) Hospital General Universitario de Valencia. Instituto Oncológico de SanSebastíán Hospital El Escorial (Madrid) Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

22 Hospitales Observaciones Tasa de error (TE) TE sin hora TE sin hora ni información 21,7 33,3 35,6 25,7 14,58 13,5 18,2 32,2 33,4 23,5 13,33 10,89 12,6 14,8 12,8 8,6 6,48 6,73

23 EMOPEM 2007: HOSPITALES PARTICIPANTES (23) Centro Médico Teknon Centro Socio Sanitario El Pinar CH de Pontevedra CH Universitario de Albacete Hospital Can Misses Hospital Clínic de Barcelona Hospital Clínico de Salamanca Hospital de Barcelona Hospital de Basurto Hospital de Viladecans Hospital El Escorial Hospital General Universitario de Alicante Hospital General Universitario de Valencia Hospital General de Vic Hospital Marina Baixa Hospital Miguel Servet Hospital Monte Naranco Hospital Ntra. Sra. de América Hospital Sant Jaume de Olot Hospital Severo Ochoa de Leganés Hospital Universitario Príncipe de Asturias Hospital Virgen del Rocío Instituto Oncológico de San Sebastián Bilbao, 3-5 Octubre 2012

24 TASA DE ERROR (21,7%) Sin hora /información: ió 12,6% n observaciones tasa error (%) Hospital ,0 Hospital ,0 Hospital ,0 Hospital ,6 Hospital ,7 Hospital ,9 Hospital ,2 Hospital ,6 Hospital ,6 Hospital ,0 Hospital ,1 Hospital ,1 Hospital ,4 Hospital ,4 Hospital ,9 Hospital ,6 Hospital ,4 Hospital ,7 Hospital ,2 Hospital ,1 Hospital ,4 Hospital ,6 Hospital ,6 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

25 EMOPEM 2008: HOSPITALES PARTICIPANTES (10) Centro Socio Sanitario El Pinar CH Universitario de Pontevedra Hospital de Barcelona Hospital de Basurto Hospital Marina Baixa Hospital Monte Naranco Hospital Ntra. Sra. de América Hospital Sant Jaume de Olot Hospital de Vic Hospital de Viladecans DOS AÑOS PARTICIPANDO.. Bilbao, 3-5 Octubre 2012

26 TASA DE ERROR ( 33,3%) Sin hora /información: ió 14,8% n observaciones tasa de error (%) Hospital Hospital ,4 Hospital ,9 Hospital ,9 Hospital ,4 Hospital ,4 Hospital ,2 Hospital ,5 Hospital ,0 Hospital ,0 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

27 EMOPEM 2009 HOSPITALES PARTICIPANTES (8) Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra Hospital Monte Naranco Hospital Comarcal Sant Antoni Abat Hospital Povisa Hospital de Barcelona Hospital San Juan de Dios de Pamplona Hospital Marina Baixa Instituto Oncológico de San Sebastián Nuevas incorporaciones Vuelve a participar Bilbao, 3-5 Octubre 2012

28 TASA DE ERROR ( 35,6%) Sin hora /información: ió 12,8% n observaciones tasa de error (%) Hospital ,3 Hospital ,6 Hospital ,8 Hospital ,5 Hospital ,3 Hospital ,66 Hospital ,7 Hospital ,1 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

29 EMOPEM 2010 HOSPITALES PARTICIPANTES (6) Hospital lde Barcelona Hospital Marina Baixa Hospital Sant Jaume d Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona Hospital Povisa Instituto Oncológico de San Sebastián Vuelve a participar Bilba0, 3-5 Octubre 2012

30 TASA DE ERROR ( 25,7%) Sin hora /información: 8,6 % n observaciones tasa de error (%) Hospital ,1 Hospital ,6 Hospital ,4 Hospital ,1 Hospital ,7 Hospital ,6 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

31 EMOPEM 2011 HOSPITALES PARTICIPANTES (6) Hospital de Barcelona Hospital Povisa Hospital Sant Jaume d Olot Hospital San Juan de Dios de Pamplona Hospital General de Cataluña Hospital Sagrat Cor Bilbao, 3-5 Octubre 2012 Nuevas incorporaciones

32 TASA DE ERROR ( 14,58%) Sin hora /información: 6,48 % n observaciones tasa de error (%) Hospital ,4 Hospital ,2 Hospital ,44 Hospital ,1 Hospital ,2 Hospital ,9 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

33 EMOPEM HOSPITALES PARTICIPANTES (8) Hospital General de Cataluña Hospital Monte Naranco Hospital Sant Jaume de Olot Hospital Povisa Hospital de Barcelona Hospital San Juan de Dios de Pamplona Hospital Reina Sofía Nuevas incorporaciones Hospital Sagrat Cor Bilbao, 3-5 Octubre 2012

34 TASA DE ERROR ( 10,89%) Sin hora /información: 6,73 % Hospital ,61 Hospital ,07 Hospital ,84 Hospital ,56 Hospital ,5 Hospital ,92 Hospital ,61 Hospital ,24 Bilbao, 3-5 Octubre 2012

35 TIPOS DE ERROR Información al paciente 28,2 60,5 64, ,5 Hora de administración 19,7 4,7 9,2 11,2 8,5 20,4 Error de prescripción 9,3 3,1 0,6 1,2 2,6 1,7 Velocidad de administración 8,1 14,1 9,4 11,3 3,23 7,2 Omisión 8,1 4,5 2,9 3,3 15,9 11,1 Omisión de registro 5,6 3,3 2,8 0,07 3,23 10,6 Preparación errónea en planta 4,7 1,1 3,3 1,8 2,6 4,5 Preparaciónerrónea errónea en farmacia 4 1,8 0,7 0,5 2,2 3,4 Dosis incorrecta 5,1 2,5 1,8 2,2 2,7 3,8 Medicamento no prescrito 2,8 2 1,2 1,9 2,22 1,9 Incumplimiento del paciente 1,6 1,2 1,4 0,9 0,8 1,7 Vía 1,3 0,1 1,7 1,99 0,65 1,1 Forma farmacéutica 0,9 0,9 0,2 0,94 0,39 0,43 Medicamento deteriorado 0,3 0,2 0,2 0,7 6,7 Monitorización 0,3 0 0,1 0 0,26 Total errores Total observaciones

36 EVOLUCIÓN TIPOS ERROR: ación al paciente Velocidad de administración Hora de administración Omisión Error de prescripción Preparación erróne ónea en farmacia Dosis exceso Omis misión de registro Preparación erró rrónea en planta Incumplim limiento paciente Informac

37 Severidad Circunstancias que pueden A 30,8 producirlo 5,12 11,9 30,1 49,59 8,51 B Nollegóal paciente 8,5 9,4 7 3,6 7,07 17,93 C Error sin lesión 57, ,17 69,89 D Precisó observación 2,8 0,4 0,1 0 2,17 3,68 E Precisó tratamiento 0,3 0, F Precisó hospitalización 0 0, Bilbao, 3-5 Octubre 2012

38 Bilbao, 3-5 Octubre 2012 TASA DE ERROR Y TIPO DE PRESCRIPCIÓN

39 NIVEL DE DESARROLLO INFORMÁTICO DE LOS HOSPITALES PARTICIPANTES hospitales 10 hospitales 8 hospitales 6 hospitales 6 hospitales 8 hospitales DU conectada a ordenador central Prescripción electrónica>70% DU<50% camas DU 50 75% camas DU >75% camas RAM electrónico RAM informatizado papel RAM manual

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41 - Continuar con el estudio e incluir más hospitales en el EMOPEM. - Publicar resultados generales de los cuatro años con un grupo de trabajo en la Revista Farmacia Hospitalaria. - Incidir en las medidas de mejora. - Otras propuestas Bilbao, 3-5 octubre 2012

42 Dónde encontrarnos? Carmen Lacasa Ana Ayestarán Madrid, Octubre 2010

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