ERRORES DE MEDICACIÓN NOVIEMBRE 2016

Transcripción

1 ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA ERRORES DE MEDICACIÓN NOVIEMBRE 06 Durante el mes de NOVIEMBRE de 06 los Hospitales de la Comunidad de Madridd han comunicado en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos notificaciones relacionadas con errores de medicación de un total de 60 notificaciones, de las que podemos destacar lo siguiente:.- Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico.,04%,%,7%,% 0,7%,0%,04% 0,% 0,% 0,7% 0,% 0,6% 64,7% Prescripción Administración por prof. sanitarios Dispensación Suministro por fabricante Elaboración Administración por paciente Calidad Transcripción Etiquetado Autorización Comunicación n Revisión de recetas Monitorización.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción, durante el año 0 y el ,00% 0,00% 0,00% 70,00% 60,00% 0,00% 40,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%,64% 6,4%,4% 7,% 7,6% 77,4% 74,7% 7,% 4,7% 7,0% 6,0% 6,% 6,60% 64,4% 67,% 6,6%,4%,% 7,77% 66,% 76,7% 64,7% 7,0% 0 06

2 .- Clasificación de los errores según la persona que los descubre. PERSONA QUE LO DESCUBRE Farmacéutico Enfermera Médico Auxiliar de enfermería Familiar Paciente Otros estudiantes voluntarios 60,7%,% 7,%,%,%,% 0,6% 4.- Clasificación de los errores notificados según el tipo de error: TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Selección inapropiada del medicamento Frecuencia de administración errónea Paciente equivocado Medicamento deteriorado Error de almacenamiento Error en la preparación Duración del tratamiento incorrecta Vía de administración incorrecta No administración de medicamento prescrito (omisión) Hora de administración incorrecta Velocidad de administración incorrecta Técnica de administración errónea Forma farmacéutica errónea Monitorización insuficiente del tratamiento 4,% 0,%,66%,66%,66%,%,7%,6%,6%,%,%,04%,04%,04% 0,%.- Clasificación de los motivaron: CAUSAS errores notificados según las causas que los Falta de conocimientos/formación,46% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 0,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,0% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso,0% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,66% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,66% Incorrecta identificación del paciente,7% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,7%

3 Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta 0,% 0,6% 6.- Problemas en la interpretación de la prescripción: uso de abreviaturas, etc. clasificación según el tipo de error: TIPO DE ERROR Error en la dosis: omisión o incorrecta Frecuencia de administración errónea Duración del tratamiento incorrecta Monitorización insuficiente del tratamiento Selección inapropiada del medicamento Error en la preparación Forma farmacéutica errónea % (n=0) 4,00%,00% 0,00%,00%,00%,00%,00% La evolución de los EM con causa problemas en la interpretación de la prescripción durante el año 0 y 06 se muestra en el siguiente gráfico: Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el paciente. CONSECUENCIAS El error se produjo, pero no alcanzó al paciente Circunstancias o eventos con capacidad de causar error El error llegó al paciente, pero no le produjo daño El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño El error llega al paciente pero no se administra El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica % vs total,% 7,% 6,% 6,%,0%,%,% 0,6%

4 . Medicamentos de Alto Riesgo ISMP. Durante este mes se han notificado 44 errores de medicación con medicamentos de alto riesgo (,7 % del total). ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,,dabigatrán) Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) Cloruro potásico, IV (solución concentrada) Metotrexato oral (uso no oncológico) Citostáticos, parenterales y orales Insulina IV y subcutánea Nutrición parenteral Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio) Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) Soluciones cardiopléjicas Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina) Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa) Epoprostenol IV Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral,midazolam) 4.- Descripción de algunos errores de medicación que consecuencias de daño al paciente. han tenido ACTRAPID 00 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, VIAL DE 0 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA) Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina ( UI por defecto y en observaciones calcular la dosis de insulina según dosis/hora de insulina). El profesional no calcula la dosis y la enfermera prepara el suero con UI de insulina, la paciente estuvo horas hiperglucemica, desde que le pusieron el protocolo hasta que llegó el endocrino. Las glucemias subían cada hora progresivamente y llegaron a 70 sin que nadie se percatara. A las horas se detecta en el suero que se le estaba administrando a la paciente lo que ponía UI de insulina Actrapid. EXELON PARCHES, MG. El paciente presenta náuseas, vómitos, etc.. A la exploración se objetiva que tiene colocados parches de Exelon, mg. 0.- Incidentes relacionados con el Suministro: Durante este mes hemos tenido de medicamentos: conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de 4

5 C.N Medicamento Situación Observaciones de la AEMPS 607 ESKAZOLE 400 mg comprimidos El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación. 646 TUBERCULINA PPD EVANS UT/0, ml SOLUCION INYECTABLE El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación 660 TESTEX PROLONGATUM 0 mg/ ml SOLUCIÓN INYECTABLE, AMPOLLA DE ml Está previsto que este problema se resuelva a mediados del próximo mes de enero. Mientras tanto la Agencia recomienda el uso de las alternativas disponibles y sigue de cerca la situación por si fueran necesarias otras acciones. 660 UROKINASE VEDIM UI. POLVO Y DISOLVENTE 766 RIFALDIN 0 mg/ml SUSPENSION ORAL, frasco de 0 ml 606 LACTISONA 0 mg/ml EMULSION CUTANEA, frasco de 60 ml 677 TIMOGEL mg/g GEL OFTALMICO, frasco de g Referencia: Notas Informativas de la AEMPS recibidas en Noviembre de 06