Segundo encuentro de miembros de Comité

Transcripción

1 INFORME DE LA REUNIÓN SANATORIO SAGRADO CORAZÓN COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE PACIENTE Segundo encuentro de miembros de Comité Fecha: Lugar: Auditorio - Anexo Tema: Medicamentos LASA. Proyecto para abordar la problemática. Servicio: Área Farmacia SSC Exponente: Lic. DI GIORGIO, Franca Objetivo del proyecto: Reforzar la seguridad en medicamentos LASA Ejes tratados: Medicamentos LASA, Error LASA, Reporte de errores, Estrategias para evitar errores Coordinador: VIVAS, Juan Pablo El Área de Farmacia expuso su presentación sobre el trabajo que realizan y que profundizarán con respecto a los medicamentos LASA (aquellos medicamentos que se ven parecidos y suenan parecido -Look Alike/Sound Alike-) para prevenir incidentes que dependan del parecido físico del envase o del nombre similar del medicamento. La presentación contó con la presencia de profesionales de todos los sectores del Sanatorio, de la Gerencia General y Médica. A qué se denomina error de medicación? Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o que dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (profesional de la salud, paciente o consumidor). Puede ser debido a la práctica profesional, productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción, la comunicación de la orden,

2 etiquetado, envase y denominación del producto, composición, dispensación, distribución, administración, monitorización y utilización. El error (incidente) se puede dar en cualquiera de los pasos, desde que el medicamento sale de la farmacia hasta que se suministra. Se pueden clasificar según: con daño al paciente o sin daño al paciente. *Con daño al paciente puede ser: cuando se da una reacción adversa al medicamento (es inevitable porque depende de ese paciente en particular). Si el acontecimiento adverso es prevenible, es un error de medicación. *Sin daño al paciente: aquellos casos de error de medicación que se pueden evitar o prevenir a tiempo. Farmacia va a trabajar sobre los errores prevenibles. Los errores se clasifican según la gravedad, desde el no error hasta el error mortal: Se hace mucho hincapié en por qué se produjo el error de medicación. Clasificación de los errores de medicación según el tipo:

3 El 36% corresponde a lo que se denominan medicamentos LASA. -Frecuencia o intervalo incorrecto en el suministro 4%. -Vía de administración equivocada (por ejemplo, que se inyecte un medicamento que debe administrarse con un suero) 5%. -Preparación o manipulación (se envía uno por otro) 9%. -Dosis incorrecta 18%. -Medicamento no apropiado (está mal la prescripción) en un 23%. -Del total de los errores de medicación, el 36% tiene que ver con la presentación (etiquetado, prospecto). Sobre estos errores es donde se va a trabajar (LASA). Atacar estos errores, colabora a que no se produzcan errores posteriores, por ejemplo, en la preparación. Hay ampollas que tienen medicamentos absolutamente diferentes, pero el envase es igual. Al ser de un tamaño pequeño, el espacio para las letras es sumamente reducido y muchos son productos de alto riesgo. Los laboratorios usan un sistema para distinguirlos de otros que no son de alto riesgo; pero de todas formas, pueden confundirse con otros medicamentos, también de alto riesgo, que son totalmente diferentes en cuanto a su función.

4 Algunos medicamentos que se usan en el Sanatorio y que suenan muy parecidos: Allopurinol / Haloperidol Amoxicilina / Amoxicilina Clavulánico Ampicilina /Ampicilina Sulbactam En el Sanatorio se trabaja con el nombre genérico de la droga (es decir, obviando el nombre comercial) con lo cual hay un paso menos para evitar la confusión. Cómo debería ser idealmente el sistema de envasado para evitar la confusión? Desde el ANMAT y la Asociación de Farmecéuticos se pidió a las farmacéuticas que se distingan los medicamentos a partir del envase y colores unificados para la clasificación (crear un código de colores). Pero los laboratorios se manejan según sus costos y es difícil de lograr. Por lo tanto, las instituciones deben encontrar la forma de reducir al máximo este tipo de errores. El sector de Farmacia del SC trabaja tomando medidas para poder identificar los medicamentos por algún elemento en particular. Uno de los pasos para la mejora continua es trabajar en un reporte del error, para evaluar el tipo de error y aplicar una acción correctiva y evitar que se repita a futuro. REPORTE DE ERROR 1-NOTIFICACIÓN (AVISAR A LOS ACTORES) 2-EVALUACIÓN DE LA CAUSA (LOS PASOS DEL MEDICAMENTO Y DÓNDE FALLÓ EL CONTROL) 3-CATEGORIZACIÓN DEL ERROR 4-ACCIONES CORRECTIVAS (BUSCAR POSIBLE SOLUCIÓN) 5-RECOMENDACIONES Post implementación: 6-REEVALUAR LAS MEJORAS (SI FUNCIONÓ O NO LA MEDIDA CORRECTIVA) Estrategias propuestas a los errores que encontraron: 1. Selección y adquisición: IDEAL difícil de cumplir (porque los proveedores no tienen tantas opciones de envasado/etiquetado). Si bien es difícil, lo que se optó por hacer es adquirir productos de diferentes laboratorios para que los envases sean diferentes, teniendo en cuenta diferentes elementos (calidad del laboratorio, si son medicamentos de uso cotidiano o no, potencia del medicamento es decir, cantidad de miligramos-).

5 2. Almacenamiento: (Todo lleva código de barra, esto permite hacer la trazabilidad del medicamento, el camino del medicamento dentro de la institución). -Controles de almacenamiento en farmacia central (doble chequeo) -Llamadas en gavetas de probables LASA (etiquetas rojas) -Ordenamiento por tips de errores (gavetas ordenadas por la frecuencia de uso del medicamento y separados físicamente los que pueden prestarse a confusión). -Separación e identificación de medicamentos de ALTO RIESGO (separados en gavetas individuales). -Nuevo chequeo de devoluciones de pisos previo al acopio (doble control para los medicamentos de riesgo que vuelven). 3. Prescripción / Validación -Control de dosis -Seguimiento de protocolos -Adecuación al vademécum (medicamentos cuyo uso o dosis no es habitual, se constata con el médico el motivo). 4. Dispensación: -Chequeo de dispensación por sistema (los comprimidos se chequean con el código de barras y las ampollas una por una, que la ampolla que está en la gaveta sea el medicamento que dice en la pantalla) -Control de carros -Control de medicamentos enviados por tubo neumático -Envío de medicación de ALTO RIESGO en bolsas separadas (proyecto a trabajar con el área de Diseño y Comunicación) 5. Envasado: -Control de envasado de comprimidos (intervienen dos personas, no se puede envasar si no está el visto bueno) -Triple chequeo de envasado (control con el libro los pouchs del medicamento) -Etiquetado de ampollas (proyecto a trabajar con el área de Diseño y Comunicación) Etiquetado de ampollas: La Joint Commission pide que todos los medicamentos de alto riesgo no solo vayan por separado, sino que cada una de las ampollas estén identificadas. Hay diferentes métodos, con esmalte, calco, etc.

6 Objetivo: identificar cada ampolla de solutos concentrados de alto riesgo en una bolsa transparente separada de otros medicamentes y con una etiqueta que indique verificación; comprimidos y ampollas de estupefacientes destacados con marcador color; las bolsas de psicotrópicos con banda de color; frascos y ampollas (heparina e insulina) con calco de color (y usar el mismo elemento en los que sean comprimidos). ALERTAS EN EL SISTEMA: Cuando va a salir un medicamento de riesgo que el sistema informatizado lance una advertencia.