Javier Arias Delgado

Transcripción

1 Javier Arias Delgado

2 Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

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4 Noviembre de Médicos 5 Farmacéuticos 2 Enfermeros

5 Identificar y disminuir los errores de medicación en todas las fases de utilización del medicamento Generar, desarrollar y potenciar una cultura especifica de seguridad del medicamento entre los demás profesionales sanitarios de nuestro centro

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7 Prescripción electrónica en Servicio de Nefrología Encuesta previa actitudes y conocimientos Charlas informativas/formativas por grupos (59 médicos y 72 personal de enfermería) Sistema Telemático de Notificación de Errores de carácter anónimo y voluntario Estudio de errores comunicados mediante análisis causa-raíz. Propuestas de modificación de los circuitos relacionados con el medicamento e implantadas por el Servicio de Farmacia

8 Órdenes de Tratamiento con instrucciones para la correcta cumplimentación. Actualización funcionamiento del SDMDU Protocolo de dispensación de medicamentos en dosis unitaria Protocolo de monitorización de fármacos Protocolo de prescripción electrónica Folleto de normas útiles para la correcta prescripción Estudio de prevalencia de Errores de Medicación en el CHOU Estudio comparativo del impacto de una intervención educativa en la disminución de errores.

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10 Conciliación de medicación Asegurar que: Los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente a su ingreso, excepto si se han modificado o suspendido por el médico. Están prescritos con la dosis, vía, pauta y frecuencias correctas y que son los adecuados a la nueva prescripción realizada en el hospital

11 No discrepancia. Discrepancia justificada: Inicio de medicación justificada por la situación clínica. Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis, vía, pauta, basada en la nueva situación clínica. Sustitución terapéutica según guía farmacoterapéutica del hospital. Omisión de medicamento. Diferencia vía, dosis, pauta. Diferencia de medicamento. Medicamento innecesario. Prescripción incompleta que requiere aclaración. Duplicidad entre la medicación crónica y la prescrita en el hospital. Interacción.

12 Conciliación de medicación

13 Conciliación de medicación El porcentaje de discrepancias fue mayor en los servicios quirúrgicos (43,28%) frente a los médicos (26%). El 42% de la muestra presentó dos o más discrepancias a la vez (con un máximo de 8 discrepancias encontradas en un mismo paciente.

14 n=88 pacientes Media de 6 99-±2 99 fármacos por paciente Porcentaje global de errores del 62,1 %.

15 Análisis de errores en ambos grupos y se compararon con los de la FASE 1

16 p=0,0353

17 p=0,8522

18 p=0,8522

19 p=0,9

20 p=0,24

21 Los errores más frecuentes en prescripción son los de dosis y frecuencia, por omisión o ilegibilidad, y los incumplimientos formales del impreso de prescripción (Orden de tratamiento). Incidir en la adecuación de normas de prescripción y potenciación de la prescripción electrónica para evitar estos errores.

22 El porcentaje de discrepancias de conciliación es alto, similar a otros estudios. Se detectaron un mayor número de errores en los servicios quirúrgicos. El tipo de discrepancia más frecuente es la omisión de medicación.

23 La receptividad de la muestra estudiada ha sido amplia y su interés manifiesto, pero la adaptación a las nuevas modificaciones (adecuada cumplimentación de la nueva Hoja de Órdenes de tratamiento) ha sido más errática. Necesidad de nuevos estudios a ser posible multicéntricos, con mayor número de pacientes e intervalos de seguimiento mayores.

24 El trabajo de un grupo de mejora es eficaz en la disminución de los errores de prescripción, validación y dispensación. Se considera de interés continuar con la difusión de la cultura de comunicación de incidentes para análisis y propuestas de mejora en la fase de administración. La fase de conciliación precisa de posteriores estudios tras la aplicación de sistemas de intervención pendientes de diseñar.

25 Es necesario investigar para comprender qué barreras existen y qué motivaciones pueden favorecer su aplicación y conducir a una mejora efectiva de la seguridad de los medicamentos. Mª José Otero

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