Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes

Transcripción

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2 Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde un punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones sanitarias PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO. ISMP España Diciembre, 2007

3 En la década de 1960, Barker y McConnell ya hablaban de errores de medicación e investigaron un método válido para detectar los errores de administración en los hospitales. En 1975 Michael Cohen publicó la primera columna sobre errores de medicación en la revista Hospital Pharmacy con el objetivo de describir incidentes reales que habían sucedido y habían sido provocados por medicamentos. En 1981 Davis y Cohen publicaron el primer libro que trataba extensamente el tema de los errores de medicación y en particular las prácticas para su prevención.

4 Manasse en 1989, El uso de medicamentos en un mundo imperfecto los medicamentos se utilizan en un medio imperfecto, por lo que con frecuencia se producen errores que dan lugar a efectos adversos, y el problema por su enorme relevancia clínica debería incluirse en la agenda de la política sanitaria. Fue hasta la década de los años noventa cuando se realizaron numerosos estudios sobre acontecimientos adversos prevenibles, tanto motivados por la asistencia sanitaria en general como causada específicamente por medicamentos, que dieron a conocer la importancia de este problema y se adentraron en el análisis causal de los incidentes.

5 En los últimos años se han publicado varios informes sobre seguridad delpaciente y calidad de la asistencia sanitaria en distintos países y todos ellos han destacado el impacto sanitario de los errores de medicación y la necesidad de establecer prácticas de seguridad efectivas. El mas sobresaliente de estos fue el del Comisión de Calidad de la Atención de la Salud en América del Instituto de Medicina en EE.UU., titulado: To err is human: Building a safer health system,

6 98 mil muertes al año más que accidentes de automóvil, cáncer de mama o SIDA Eventos adversos ocurren en 3% y 30% de pacientes hospitalizados El costo de estos errores es de $29,000,000, de dólares To err is human. Executive Summary, 2001Expert Opin Pharmacother; 2003, 4:319.

7 Es cualquier acontecimiento evitable que puede ocasionar un uso inadecuado de los medicamentos con o sin daño al paciente

8 Para comenzar a hablar sobre cómo diseñar un Sistema de utilización de Medicamentos, Michael Cohen decía que hay que entender dos cosas: 1. No es posible modificar la condición humana. 2. Para mejorar la seguridad de la asistencia hay que modificar las condiciones en las que las personas trabajan. El concepto de Sistema comprende el conjunto de partes o elementos organizados y relacionados que interactúan entre sí para lograr un objetivo

9 Adaptada de: Terol E. Seguridad del Paciente Minist Sanidad y Consumo España La idea del modelo de Reason es identificar qué aspectos o decisiones de la organización pudieron haber sido un factor condicionante en un accidente, con el fin de que la organización aprenda del evento, perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua.

10 En los errores de medicación muchos de ellos son poco importantes y no causan daño al paciente, pero indican una calidad asistencial inadecuada. Engloban los acontecimientos adversos prevenibles, así como los acontecimientos adversos potenciales y los errores de medicación banales.

11 Por lo tanto es importante que al crear un programa de seguridad al paciente, éste abarque la detección, registro, evaluación, notificación y monitoreo y que incluya todos los tipos de error

12 Los errores de medicación se clasifican en diferentes tipos según su naturaleza. En 1993 la American Society of Health-Sistem Pharmacists (ASHP) publicó las directrices para la prevención de errores de medicación en los hospitales. En 1998 el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) publicó la primera taxonomía de errores de medicación, con el objetivo de proporcionar un lenguaje estandarizado y una clasificación estructurada de los errores de medicación. Esta clasificación puede ser utilizada para describir y analizar los errores detectados en todos los niveles asistenciales, pero especialmente en los hospitales.

13 1. Identificación del caso o del paciente 1.1. Identificación de unidad o servicio 1.2. Identificación del caso o del paciente. Número o código interno del incidente 1.3. Información del paciente Edad (años o meses) Sexo (H o M) 2. Información sobre el error 2.1. Fecha del error (D/M/A) 2.2. Día de la semana 2.3. Hora del error (turno matutino, vespertino o nocturno) 2.4. Lugar donde se originó el error 2.5. Lugar donde se descubrió el error 2.6. Persona que generó inicialmente el error Médico Generalista Especialista Residente Farmacéutico Oficina de farmacia Farmacia hospitalaria Residente Enfermera Auxiliar de enfermera Técnico o auxiliar de farmacia Paciente Otro (especificar) 2.7. Persona que descubrió el error Médico Generalista Especialista Residente Farmacéutico Oficina de farmacia Farmacia hospitalaria Enfermera Auxiliar de enfermera Técnico o auxiliar de farmacia Estudiante Paciente Otros (texto libre)

14 2.8. Descripción del error. Este es un campo de texto libre. 3. Consecuencias del error 3.1. Categoría de gravedad Error potencial (cuasi falla) Categoría A: circunstancias o incidentes con capacidad de causar error Categoría B: el error se produjo, pero no alcanzó al paciente Error sin daño (evento adverso) Categoría C: el error alcanzó al paciente, pero no le causó daño Categoría D: el error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitoreo o intervención para comprobar que no había sufrido daño Error con daño (evento adverso) Categoría E: el error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención Categoría F: el error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización Error con daño (evento centinela) Categoría G: el error contribuyó o causó daño permanente al paciente Categoría H: el error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida Error mortal (evento centinela) Categoría I: el error contribuyó o causó la muerte del paciente.

15 4. Información de los medicamentos El número de medicamentos asociados al error Número de medicamentos implicados en el incidente 4.2. Medicamento núm Grupo terapéutico Principios activos Nombre comercial Dosis o concentración Laboratorio Forma farmacéutica 5. Características del error 5.1. Proceso de la cadena terapéutica donde se originó el error Prescripción Transcripción o validación Preparación o dispensación Preparación o administración Monitoreo del paciente o del tratamiento 5.2. Tipo de error Medicamento erróneo Selección inapropiada del medicamento Medicamento no indicado o apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares Medicamento contraindicado (incluye interacciones contraindicadas) Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o patología subyacente Duplicidad terapéutica Medicamento innecesario (prescribir o administrar un medicamento para el que no hay indicación) Transcripción, dispensación o administración de un medicamento diferente al prescrito Omisión de dosis o de medicamento (excluye aquellos casos en que el paciente rehúsa voluntariamente tomar la medicación) Falta de prescripción de un medicamento necesario (incluye la falta de profilaxis así como el olvido de un medicamento al escribir la orden médica) Omisión en la transcripción Omisión en la dispensación Omisión en la administración Dosis incorrecta

16 6. Causas del error 6.1. Problemas de interpretación de las prescripciones Comunicación verbal incorrecta, incompleta o ambigua Comunicación escrita incorrecta, incompleta o dudosa Escritura ilegible Prescripción ambigua Escritura de cifras incorrecta (incluye uso del punto en lugar de la coma, ceros a la derecha de la coma, etcétera) Uso de abreviaturas Uso de unidades de medida no aceptadas internacionalmente Error u omisión de lectura Falta de identificación o incorrecta identificación del paciente Interpretación errónea de la prescripción médica 6.2. Confusión en el nombre y apellidos de los pacientes 6.3. Confusión en los nombres de los medicamentos (considerar nombres comerciales y principios activos) Similitud fonética Similitud ortográfica 6.4. Problemas en el etiquetado, el envasado o el diseño Forma de dosificación (comprimido o cápsula): apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño Acondicionamiento primario Información incompleta o incorrecta Apariencia similar a otros productos Apariencia que induzca a error Símbolos o logotipo que induzcan a error Embalaje exterior Información incompleta o incorrecta Apariencia similar a otros productos Apariencia que induzca a error Símbolos o logotipo que conduzcan a errores Prospecto incompleto o que ocasione algún error Ficha técnica incompleta o que produzca algún error Material informativo o publicitario incompleto o que genere algún error 6.5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación, preparación y administración Equipo o material defectuoso

17 7. Factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo 7.1. Falta de normalización de procedimientos Falta de protocolos o directrices actualizados de práctica asistencial Carencia de protocolos de seguridad de uso de medicamentos 7.2. Sistemas de comunicación o información deficientes Déficit de prescripción electrónica Falta de información sobre los pacientes (diagnóstico, alergias, función renal, etcétera) Insuficiencia de sistemas de comunicación efectivos entre los profesionales 7.3. Rotura de stock o desabastecimiento 7.4. Sistemas de preparación o dispensación de medicamentos deficientes Carencia de sistema de distribución en dosis unitarias Insuficiencia de unidad centralizada de mezclas intravenosas 7.5. Personal Falta de disponibilidad de un profesional sanitario (médico o farmacéutico de guardia, enfermera, auxiliar, etcétera) Personal insuficiente Asignación de personal sin experiencia, personal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etcétera) Insuficiente capacitación 7.6. Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos 7.7. Déficit de programas de asistencia para pacientes ambulatorios (geriátricos, etcétera) 7.8. Situación de emergencia 7.9. Factores ambientales Iluminación Ruido Interrupciones o distracciones frecuentes Inercia del sistema Otros (texto libre)

18 Una adecuada preparación de los profesionales implicados en la utilización de los medicamentos sobre procedimientos básicos de detección y prevención de errores de medicación o la implantación de directrices para la utilización de medicamentos permitirán reducir los errores de medicación en los servicios de salud.

19 No hay que olvidar que la prevención de errores exige pensar en términos de sistema, es decir, precisa la participación y el esfuerzo de todos los implicados en la cadena terapéutica del medicamento Los farmacéuticos deben promover la creación de equipos multidisciplinares y desarrollar iniciativas, de forma que se vaya transformando la cultura de las organizaciones y se logren soluciones efectivas y mantenidas del sistema en su conjunto.

20 El concepto de intervención farmacéutica se ha definido para denominar a todas estas actuaciones en las que el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados

21 La monitorización farmacoterapéutica es un proceso continuo, cuyo propósito es identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Mediante dicho proceso el farmacéutico puede realizar intervenciones encaminadas a aumentar la efectividad y disminuir los riesgos de la farmacoterapia

22 ene.-12 feb.-12 mar.-12 abr.-12 may.-12 jun.-12 jul.-12 ago.-12 sep.-12 oct.-12 nov.-12 dic.-12 ene.-13 feb.-13 mar.-13 abr.-13 may.-13 jun.-13 jul.-13 ago.-13 sep.-13 oct.-13 nov.-13 dic.-13 ene.-14 feb.-14 mar.-14 abr.-14 may.-14 jun.-14 jul.-14 ago.-14 sep.-14 oct.-14 nov.-14 dic.-14 Porcentaje Proyección de prevención-correción de errores de medicación Enero Diciembre La gráfica muestra los resultados durante los últimos tres años de intervención farmaceútica. La tendencia ha sido positiva, iniciando en un 56% manteniendo una aceptación de prevención y corrección de errores de un 75% en el ultimo año

23 El impacto del farmaceútico se ve reflejado en los resultados de los últimos 4 años, donde se revisa un mayor número de pacientes y la presencia de errores de medicación con impacto al paciente cada vez es menor.

24 Proyecto de Mejora Continua Farmacovigilancia Prescripciones revisadas e intervenciones realizadas A mayor número de farmaceúticos más prescripciones revisadas, por lo tanto el impacto se ve reflejado en la reducción de intervenciones farmaceúticas, dado que hay un cambio en los patrones de prescripción enfocado a la reducción de errores.

25 " Los farmacéuticos del sistema de salud tienen la oportunidad para liderar el esfuerzo para cambiar los sistemas en el que trabajamos, en el interés de continua mejora de la calidad y la garantía de la seguridad del paciente " Henri R. Manasse,