BOLETIN resumen de notificaciones julio 2018

Transcripción

1 SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Nº 5 julio 8 BOLETIN resumen de notificaciones julio 8 Página Uso Seguro de Medicamentos Durante el mes de julio se han recibido 5 notificaciones relacionadas con errores de medicación (EM). La participación en el Programa de Notificación de Errores de Medicación se ha distribuido, según procedencia, del siguiente modo: Nº de Errores de Medicación recibidos :.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AH: 69 (5,5%).- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AP: 8 (9,85%).- Oficinas de Farmacia de la RFC: (,9%).- SUMMA- : 8 (,5%) 5.- Centros Socio-Sanitarios CSS: (,6%) Evolución de la Participación en el Programa : Nº de Notificaciones ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 UFGR AH UFGR AP RFC CSS SUMMA 9 8 ME SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7. 8-Madrid; teléfono: proyectos.farmacia@salud.madrid.org internet:

2 Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según etapa:,%,68%,%,% 9,9%,57%,8%,96%,7%,57%,57%,9% 5,5% Prescripción Administración por prof. sanitarios Dispensación Administración por paciente Comunicación Elaboración Suministro por fabricante Calidad Etiquetado Transcripción Validación Autorización Revisión de recetas Clasificación de las notificaciones recibidas según el tipo de error: TIPO DE ERROR % (vs total) Error en la dosis: omisión o incorrecta,8% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, mediamento innecesario...(error en el principio activo),% Frecuencia de administración errónea 8,% Paciente equivocado,98% Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis),% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios,6% Duración del tratamiento incorrecta,87% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad,9% No administración de medicamento prescrito (omisión),% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores,% Forma farmacéutica errónea,% Falta de cumplimiento del paciente,9% Error de almacenamiento,7% Vía de administración incorrecta,5% Hora de administración incorrecta,5% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación,5% Se prescribe un medicamento que no está comercializado,96% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica,96% Velocidad de administración incorrecta,77% Técnica de administración errónea,77% Monitorización insuficiente del tratamiento,57% Error administrativo, subsanable por el farmacéutico,8% Error en el principio activo,8%

3 Clasificación de los errores recibidos según las causas: CAUSAS % (vs total) Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 7,9% Falta de conocimientos/formación,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 6,7% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,98% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso,79% Incorrecta identificación del paciente,6% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,7% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,77% Defectos en la calidad del medicamento,57% Evolución de los EM por problemas en la interpretación de la prescripción por ámbito asistencial (n=5): ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 UFGR AE UFGR AP RFC CSS SUMMA ME Clasificación de los EM recibidos según la persona que descubre el error por ámbito asistencial :

4 Clasificación de los errores recibidos según las consecuencias para el paciente: Muerte del paciente El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización El error se ha producido, pero no se ha podido hacer El paciente presentó un daño temporal que requirió El paciente requirió monitorización y/o intervención El error llega al paciente pero no se administra Circunstancias o eventos con capacidad de causar error El error se produjo, pero no alcanzó al paciente El error llegó al paciente, pero no le produjo daño,9%,8%,68%,68% 8,% EM con Daño en 7 casos:,% del total (n=5) casos en mayores de 65 años 9,77%,7% 5,67% 9,% Procedencia de los Errores de medicación con DAÑO (n=7) % 5% % 5% % 5% % 5% AP 9 CSS 5 AH Origen de los errores de medicación con DAÑO (n=7) al paciente según procedencia. Nº de notificacio ones 5 AH AP CSS Administración por prof. sanitarios Administración por paciente Prescripción Validación Elaboración Comunicación Descripción de algunos errores de medicación con DAÑO al paciente, según procedencia. AH El paciente se encontraba con perfusión continua de cloruro mórfico por mucositis a 9 ml/hora. Avisan por bajo nivel de conciencia e insuficiencia respiratoria. Tras bajar al paciente a unidad de cuidados intensivos se detecta que la perfusión estaba, por error de administración, a 9 ml/h. Se pauta naloxona con recuperación del paciente. Se produce un error en la administración de la dosis de oxicodona de rescate en un paciente ingresado. En lugar de mg pautados se administran ampollas de mg con resultado de disminución del nivel de consciencia y llegando a encontrarse estuporoso. El paciente recupera nivel de consciencia completamente tras administración de naloxona ampollas de. mg cada una.

5 AP Paciente que, sin consultar la hoja de medicación que entregaron en la revisión, comienza a tomar carvedilol por error. Acude a consulta por astenia y mareo y se detecta hipotensión y bradicardia. Al realizar la revisión de medicación se detecta el problema. Paciente, en tratamiento con levonorgestrel/etinilestradiol, como anticonceptivo, solicita test de embarazo por sospecha, el cual se realiza y da positivo. Durante 5 días había estado tomando levogastrol, ya que el nombre le parecía el mismo tratamiento, motivo por el cual se quedó embarazada. Paciente que debía tomar Hidroferol vial al mes, pero por error, en receta electrónica no indica "pauta especial" y la farmacia le administra medicación para tomar vial al día durante varios meses. La paciente de 87 años presentaba deterioro cognitivo, tras revisar la medicación, en analítica se detecta calcemia alterada. Precisó tratamiento en urgencias para corregir calcemia y derivación a endocrinología. CSS Paciente a la que por error se le administra quetiapina 5 mg y lorazepam mg. Presentó somnolencia. Paciente que por error se le administra bisoprolol 5 mg ( comprimidos), metformina, dolocatil y trazodona. Tuvo que ser ingresada. Causas de los errores de medicación en mayores 65 años (n=5): CAUSAS de los EM AH AP CSS RFC SUMMA Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 5,% 5,%,67%,%,% Falta de conocimientos/formación,6%,88%,%,8%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 5,7%,%,%,%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,9% 6,9%,%,%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,86%,9%,8%,8%,% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,%,%,%,%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,%,%,%,%,% Incorrecta identificación del paciente,%,5%,%,%,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,%,8%,6%,%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,%,%,%,%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,%,%,%,8%,% Causas de los errores de medicación en niños 8 años (n=7): CAUSAS de los EM AH AP RFC Falta de conocimientos/formación 6,%,7%,5% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 6,76%,5%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 5,%,5%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,5%,5%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,5%,7%,5% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,7%,%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,5% 6,76%,% Incorrecta identificación del paciente,5%,5%,% Defectos en la calidad del medicamento,%,5%,5% 5

6 Medicamentos de alto riesgo implicados en los EM (n=5): Citostáticos, parenterales y orales 6 Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) 5 Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos Cloruro potásico, IV (solución concentrada) Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina) Nutrición parenteral Insulina IV y subcutánea Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) Sulfato de magnesio IV Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) Metotrexato oral (uso no oncológico) ACTUACIONES REALIZADAS : Boletines de Recomendaciones a Profesionales: Se han editado los Boletines nº 8, 9 y de Recomendaciones a Profesionales: ERRORES DE MEDICACIÓN POR POSIBLES PROBLEMAS DE CALIDAD donde se recomienda conservar la muestra objeto del posible defecto de calidad y registrar todos los datos de identificación del medicamento (lote, caducidad) e incluso la imagen, en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos para que TODAS las notificaciones con origen en los posibles problemas de calidad, puedan ser investigadas y evaluadas. CLEXANE. UI ( mg)/, ml SOLUCIÓN INYECTABLE, jeringas precargadas de, ml donde se recomienda revisar el apartado de fertilidad, embarazo y lactancia de la ficha técnica de los medicamentos y recomendar la consulta de páginas web sobre la compatibilidad de los fármacos y la lactancia para profesionales sanitarios. TRAMADOL 5 MG CÁPSULAS DURAS EFG, cápsulas y DIAZEPAM 5MG COMPRIMIDOS EFG, comprimidos donde se recomienda consultar la ficha técnica de diazepam en la que se indica que en pacientes de edad avanzada, se debe iniciar con la dosis más baja posible (de a,5 mg, una o dos veces al día) aumentándola gradualmente, según necesidad y tolerancia. Se debe monitorizar periódicamente a estos pacientes al inicio del tratamiento con el fin de reducir al mínimo la dosis y/o la frecuencia de administración para evitar sobredosis por acumulación. Advertir a los profesionales sanitarios que combinar dos fármacos depresores del sistema nervioso central en ancianos puede aumentar el riesgo de caídas. Esta recomendación está recogida en el documento: Medicamentos Potencialmente Inapropiados en ancianos 6