Formulario Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014

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1 Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos) Vigencia a partir del 1 de enero de 2014 Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Identificación del formulario: Versión 8 Este formulario se actualizó el 3/5/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras dudas comuníquese con Servicio al Cliente de Blue MedicareRx al o para los usuarios de TTY, 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., todos los días, hora local, o visite www. YourAZMedicareSolutions.com. La información sobre beneficios que se proporciona es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese al plan. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Blue MedicareRx es un Plan de medicamentos con receta médica con un contrato con Medicare. La inscripción en Blue MedicareRx depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese a nuestro Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). S6506_101813_K02 CMS Aceptado 09/02/2013

2 Blue MedicareRx SM Enhanced (PDP)

3 Nota para miembros existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significa Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan", significa Blue MedicareRx Enhanced. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que tiene validez a partir del 1 de enero de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1. de enero de Qué es el formulario de Blue MedicareRx Enhanced? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue MedicareRx Enhanced en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue MedicareRx Enhanced por lo general cubrirá los medicamentos que se describen en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Blue MedicareRx Enhanced y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (listado de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2014 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico o bien, cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o si agregamos la autorización previa, límites en la cantidad y/o restricciones en la terapia de pasos en un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo o en el momento en que el miembro solicita surtir el medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y les daremos aviso a los miembros que toman el medicamento. Si hacemos un cambio en el formulario a mediados del año que no sea un cambio de mantenimiento, se les notificará a los miembros en su Explicación de beneficios o por otros medios según sea necesario. El formulario impreso también se actualizará con este cambio utilizando un inserto de cambio en el formulario. Los cambios en el formulario se publicarán en un PDF del formulario en También se actualizará el formulario en línea con el cambio. El formulario adjunto tiene validez a partir del 1 de enero de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. i

4 Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario inicia en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuales se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición del corazón se muestran en la categoría "Agentes cardiovasculares". Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que inicia en la página 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que inicia en la página 43. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de página donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue MedicareRx Enhanced cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA pues tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción sobre mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue MedicareRx Enhanced requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Blue MedicareRx Enhanced antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Blue MedicareRx Enhanced puede no cubrir el medicamento. de cantidad: Para algunos medicamentos, Blue MedicareRx Enhanced limita la cantidad del medicamento que cubrirá Blue MedicareRx Enhanced. Por ejemplo, Blue MedicareRx Enhanced proporciona 30 tabletas por receta médica para alfuzosina ER. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia de pasos: En algunos casos, Blue MedicareRx Enhanced requiere que pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, Blue MedicareRx Enhanced podría no cubrir medicamento B a menos que intente usar el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Blue MedicareRx Enhanced cubrirá el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al revisar el formulario que inicia en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio Web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción a estas restricciones o límites o bien, una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección " Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Enhanced?" en la siguiente página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si descubre que Blue MedicareRx Enhanced no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete ii

5 un medicamento similar que esté cubierto por Blue MedicareRx Enhanced. Puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Blue MedicareRx Enhanced? Usted puede solicitar a Blue MedicareRx Enhanced que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Usted puede solicitarnos que cubramos su medicamento si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto con un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido inferior. Si se aprueba, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que exoneremos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Blue MedicareRx Enhanced limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos uno mayor. Por lo general, Blue MedicareRx mejorado solo aprobará su solicitud de una excepción si el medicamento alternativo está incluido en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso pueden no ser tan efectivas para tratar su condición y/o podrían provocarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura de una excepción a las restricciones del formulario, en los niveles o en el uso. Cuando usted solicite una excepción a las restricciones del formulario, en los niveles o en el uso, debe presentar una declaración de la persona que le receta o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión en las 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que le receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría dañarse seriamente si espera hasta 72 horas para una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada para recetarle. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que no está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras que usted habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta médica para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido un miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos surtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 a 98 días, consistente con el incremento en el despacho (a menos que tenga una receta médica para menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro listado de medicamentos o si su capacidad para obtener su medicamento es limitada, pero ya han pasado más de los primeros iii

6 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta médica por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Existen circunstancias en la que talvez tenga una transición imprevista y los regímenes de sus medicamentos recetados talvez no estén en el listado de medicamentos. Estas circunstancias por lo general incluyen cambios en el nivel de atención en el que cambia de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones de cobertura y las nuevas determinaciones se procesarán tan pronto como su condición médica lo requiera. Para evitar una brecha temporal en la atención cuando se le da de alta, puede recibir un suministro completo para pacientes ambulatorios que está disponible para continuar una vez se termine el suministro limitado que recibió al momento del alta. Este suministro para pacientes ambulatorios se le entrega antes de recibir el alta de una estadía de la Parte A. Cuando usted ingresa o se le da de alta de un centro de atención a largo plazo, no tiene acceso al resto de la receta médica despachada anteriormente. Nos aseguraremos de reabastecerle la receta al ingresar al centro o ser dado de alta. Se podrán cancelar por única vez las correcciones de reabastecimiento anticipado para cada medicamento que se verá afectado debido al ingreso o al alta de un miembro en un centro de atención a largo plazo. Las correcciones de reabastecimiento anticipado no se usan para limitarle el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D y usted puede tener acceso a un reabastecimiento al momento de ingresar o ser dado de alta. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Blue MedicareRx Enhanced, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue MedicareRx Enhanced, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario la última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de Blue MedicareRx Enhance El formulario que inicia en la página 1 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Blue MedicareRx Enhanced. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que inicia en la página 43. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están en minúsculas cursivas (por ejemplo, metformina). La siguiente columna le indica si su medicamento puede ser cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, El siguiente cuadro muestra su parte del costo por un suministro minorista de 31 días, un suministro minorista de 90 días o un suministro de 90 días a través de pedidos por correo o en farmacias de la red de suministro extendido (EXT). Blue MedicareRx Enhanced (PDP) $0 de deducible anual Niveles de medicamentos y nombres de los niveles Suministro minorista para 31 días Suministro minorista para 90 días Pedido por correo para 90 días o suministro EXT* 1: Medicamentos genéricos preferidos Copago de $3 Copago de $9 Copago de $7.50 2: Medicamentos genéricos no preferidos Copago de $14 Copago de $42 Copago de $35 3: Medicamentos de marca preferidos Copago de $45 Copago de $135 Copago de $ : Medicamentos de marca no preferidos 46% de coaseguro 46% de coaseguro 46% de coaseguro *Farmacias de la red EXT iv

7 dependiendo de las circunstancias de su uso. La información en la columna de indica si Blue MedicareRx Enhanced tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. La mayoría de los medicamentos incluidos en nuestro formulario también están disponibles en pedidos por correo. Si tiene preguntas sobre los pedidos por correo, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. La clave a continuación puede ayudarle mientras lee la información de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = DE MARCA Minúsculas en letra cursiva = genéricos 1 = Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos 2 = Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos 3 = Nivel 3: medicamentos de marca preferidos 4 = Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos X = los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare dependiendo de las circunstancias = Administración del uso: autorización previa, límites en la cantidad, terapia de pasos * = Medicamentos de distribución limitada. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. = Aplican restricciones sobre el límite en la cantidad. Las cantidades de restricción se mencionan a partir de la página 29. Clave de abreviaturas del formulario de dosis de 2014 caps tab mast conc crm DR ER g hr IM inhal iny IR IV liq lotn mcg meq mg ml NF ODT ung SL soln sup susp tabs cápsulas tabletas masticables concentrado crema liberación retrasada liberación prolongada gramo hora intramuscular inhalación inyección liberación inmediata intravenoso líquido loción microgramos miliequivalentes miligramos mililitros No está en el formulario tabletas de desintegración oral ungüento sublingual solución supositorios suspensión tabletas v

8 Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

9 de Cantidad Analgesics acetaminophen/codeine oral soln 1 acetaminophen/codeine tabs 2 butalbital/acetaminophen/ 4 caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 butorphanol 2 CELEBREX 3 CODEINE SULFATE tabs 4 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 2 hydrocodone/acetaminophen oral soln, mg/15 ml; tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 hydrocodone/ibuprofen 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen 1 KADIAN caps, 10 mg, 40 mg, 70 mg, 130 mg, 150 mg, 200 mg 4 ketoprofen 2 ketorolac tabs 4 LAZANDA 4 LEVORPHANOL 4 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 morphine sulfate ER caps, 10 mg; 2 ER tabs morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 2 X de Cantidad morphine sulfate oral soln 2 MORPHINE SULFATE tabs 4 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 1 NUCYNTA ER 3 OPANA ER crush resistant tabs 3 oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 2 15 mg, 20 mg, 30 mg oxycodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg oxycodone/aspirin 2 OXYCONTIN 3 SUBSYS 4 tramadol 2 tramadol ER (Generic for Ultram 2 ER) tramadol/acetaminophen 2 VOLTAREN gel 3 Anesthetics lidocaine local inj, 1%; topical 2 soln, 4% lidocaine patch 2 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine 2 LIDODERM 3 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 1

10 de Cantidad Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 2 deterrent) CHANTIX 3 disulfiram 2 NALOXONE inj, 0.4 mg/ml 4 naloxone inj, 1 mg/ml 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE SL films 4 VIVITROL 4 Antibacterials AMIKACIN inj, 100 mg/2 ml 4 amikacin inj, 500 mg/2 ml, 2 1 g/4 ml amoxicillin caps, for susp, tabs 1 amoxicillin/potassium clavulanate 2 chew tabs; for susp, 200 mg/5 ml, 400 mg/5 ml, 600 mg/5 ml; tabs ampicillin caps 1 AMPICILLIN for susp 4 ampicillin sodium for inj, 250 mg, mg, 1 g, 2 g; for IV, 10 g AMPICILLIN SODIUM for IV, 1 g, 4 2 g AVELOX 3 AZACTAM inj in dextrose 4 azithromycin for IV, for susp 2 AZITHROMYCIN powder pack for 3 susp azithromycin tabs 1 aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefadroxil 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g, 2 10 g, 20 g cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj 2 cefpodoxime 2 cefprozil 2 ceftazidime for inj, 1 g, 2 g, 6 g; 2 for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 CEFTRIAXONE for IV in 4 dextrose, inj in dextrose cefuroxime axetil for susp 2 cefuroxime axetil tabs 1 cefuroxime sodium for inj, mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, for susp 1 CHLORAMPHENICOL 4 CIPRO for susp 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, 400 mg; for IV in dextrose 2 de Cantidad 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 2

11 ciprofloxacin tabs 1 ciprofloxacin ER 2 CLAFORAN IV in dextrose 4 clarithromycin 2 clarithromycin ER 2 clindamycin caps 1 clindamycin inj; IV in dextrose; 2 IV soln, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 2 CUBICIN 4 demeclocycline 2 dicloxacillin 2 DIFICID 4 doxycycline hyclate caps, tabs 1 doxycycline hyclate for inj 2 doxycycline monohydrate 2 E.E.S. GRANULES 4 ERY-TAB 4 ERYPED 4 ERYTHROCIN 4 FORTAZ for inj, 500 mg; inj in 4 dextrose GENTAMICIN inj in saline, mg/ml, 1.4 mg/ml gentamicin inj; inj in saline, mg/ml, 1 mg/ml, 1.2 mg/ ml, 1.6 mg/ml; IV soln imipenem/cilastatin 2 INVANZ 4 de Cantidad KANAMYCIN 4 levofloxacin IV in dextrose, IV 2 soln, oral soln levofloxacin tabs 1 MEFOXIN 4 meropenem 2 methenamine hippurate 2 METRO IV 4 metronidazole caps, IV soln, 2 vaginal gel metronidazole tabs 1 minocycline 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV de Cantidad neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin susp 4 nitrofurantoin macrocrystalline 4 caps nitrofurantoin monohydrate/ 4 macrocrystalline caps ofloxacin 2 penicillin g potassium for inj 2 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose PENICILLIN G SODIUM for inj 4 penicillin v potassium 1 piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 3

12 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 1 susp, tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 SYNERCID 4 TEFLARO 4 TETRACYCLINE 4 TIMENTIN 4 TOBI inhal soln 4 X tobramycin for inj, inj 2 TOBRAMYCIN inj in saline, mg/ml tobramycin inhal soln 2 X trimethoprim tabs 1 TYGACIL 4 vancomycin caps 2 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 5 g, 10 g VANCOMYCIN inj in dextrose 4 XIFAXAN tabs, 550 mg 3 ZINACEF inj in sterile water 4 ZOSYN IV in dextrose 4 ZYVOX for susp, tabs 4 ZYVOX IV soln 4 Anticonvulsants BANZEL 4 carbamazepine 1 carbamazepine ER 2 CELONTIN 4 de Cantidad de Cantidad clonazepam ODT, tabs 2 clorazepate 2 DIASTAT 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 2 DILANTIN caps, 30 mg 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 ethosuximide caps 2 ethosuximide oral soln 1 felbamate 2 fosphenytoin 2 FYCOMPA 4 gabapentin caps 1 gabapentin oral soln, tabs 2 GABITRIL tabs, 12 mg, 16 mg 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 levetiracetam inj, oral soln 2 LEVETIRACETAM IV in saline 4 levetiracetam tabs 1 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine susp 2 oxcarbazepine tabs 1 PEGANONE 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 4

13 phenobarbital elixir; inj, 130 mg/ 4 ml; tabs, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 100 mg PHENOBARBITAL inj, 65 mg/ml; 4 tabs, 64.8 mg, 97.2 mg phenytoin chew tabs 2 phenytoin susp 1 phenytoin sodium ER caps, mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 primidone 1 SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 valproate inj 2 valproic acid 1 VIMPAT 4 de Cantidad zonisamide 1 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON oral soln, transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 NAMENDA XR 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 de Cantidad ABILIFY DISCMELT 3 amitriptyline 4 AMOXAPINE 4 BRINTELLIX 4 bupropion hcl 1 bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr 1 citalopram oral soln 2 citalopram tabs 1 clomipramine 4 CYMBALTA 4 desipramine 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 1 DOXEPIN caps, 75 mg 4 duloxetine 2 EMSAM 4 escitalopram 2 FETZIMA 4 fluoxetine caps; oral soln; tabs, 10 mg, 20 mg 1 fluoxetine DR 2 fluvoxamine 1 imipramine hcl 4 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine tabs 1 mirtazapine ODT 2 nefazodone tabs, 250 mg 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 5

14 NEFAZODONE tabs, 50 mg, mg, 150 mg, 200 mg nortriptyline caps 1 de Cantidad NORTRIPTYLINE oral soln 4 OLEPTRO 4 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 quetiapine 1 SEROQUEL XR 3 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 tranylcypromine 2 trazodone 1 trimipramine 4 venlafaxine 1 venlafaxine ER caps 1 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 2 75 mg, 150 mg VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 diphenhydramine inj 2 dronabinol 2 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 granisetron tabs 2 X hydroxyzine hcl syrup, tabs 4 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg 2 metoclopramide oral soln, tabs 1 ondansetron inj 2 ondansetron ODT, oral soln, tabs 2 X perphenazine 1 prochlorperazine inj 4 de Cantidad prochlorperazine supp, tabs 1 promethazine supp, 12.5 mg, 4 25 mg; syrup; tabs SANCUSO 4 Antifungals AMBISOME 4 X AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 4 clotrimazole troche 2 fluconazole for susp 2 fluconazole inj in dextrose; inj in 2 normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml FLUCONAZOLE inj in normal 4 saline, 100 mg/50 ml fluconazole tabs 1 flucytosine 2 griseofulvin 2 itraconazole caps 2 ketoconazole tabs 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 6

15 MYCAMINE 4 NOXAFIL susp 4 nystatin susp, tabs 2 terbinafine 1 terconazole 2 VFEND susp 4 voriconazole 2 Antigout Agents allopurinol for inj 2 allopurinol tabs 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 de Cantidad ULORIC 3 Anti-Inflammatory Agents CELEBREX 3 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 diclofenac/misoprostol 2 etodolac 2 etodolac ER 2 flurbiprofen 2 ibuprofen 1 ketoprofen 2 meloxicam tabs 1 nabumetone 2 naproxen susp 2 naproxen tabs 1 naproxen DR 2 naproxen sodium tabs 1 oxaprozin 1 piroxicam 2 sulindac 2 de Cantidad tolmetin sodium caps, 400 mg 2 VIMOVO 3 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 2 rizatriptan 2 sumatriptan inj 2 SUMATRIPTAN nasal spray 4 sumatriptan tabs 1 TIMOLOL tabs 4 topiramate sprinkle caps 2 topiramate tabs 1 Antimyasthenic Agents GUANIDINE 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 7

16 MESTINON syrup 4 MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine 2 Antimycobacterials CAPASTAT 4 CYCLOSERINE 4 DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 1 isoniazid/rifampin 2 MYCOBUTIN 4 PASER 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 RIFATER 4 SEROMYCIN 4 TRECATOR 4 Antineoplastics ABRAXANE 4 de Cantidad ADRIAMYCIN for inj, 20 mg 4 X AFINITOR 4 AFINITOR DISPERZ 4 ALIMTA 4 amifostine 2 anastrozole 1 ARRANON 4 ARZERRA* 3 AVASTIN* 4 azacitidine 2 BICNU 4 de Cantidad bleomycin 2 X BOSULIF 4 BUSULFEX 4 CAMPATH 4 CAPRELSA* 4 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 CISPLATIN inj, 200 mg/200 ml 2 cisplatin inj, 50 mg/50 ml, mg/100 ml cladribine 2 X CLOLAR 4 COMETRIQ* 4 COSMEGEN 4 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYTARABINE for inj, 100 mg, 1 g 4 X cytarabine for inj, 500 mg 2 X cytarabine inj 2 X DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 4 daunorubicin 2 DAUNOXOME 4 decitabine 2 dexrazoxane 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 8

17 DOCEFREZ 4 DOCETAXEL for inj, 4 20 mg/0.5 ml, 20 mg/ml, 80 mg/2 ml, 80 mg/4 ml, 140 mg/7 ml; for IV DOXIL 4 X doxorubicin 2 X ELITEK 4 EMCYT 4 epirubicin inj 2 de Cantidad ERBITUX 4 ERIVEDGE* 4 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 4 FASLODEX 4 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X GAZYVA 4 gemcitabine for inj 2 GEMCITABINE inj 4 GILOTRIF 4 GLEEVEC 4 HALAVEN 4 HERCEPTIN 4 HEXALEN 4 hydroxyurea 1 ICLUSIG* 4 idarubicin 2 IFEX for inj, 3 g 4 ifosfamide for inj, 1 g; IV 2 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 4 de Cantidad IFOSFAMIDE/MESNA 4 IMBRUVICA 4 INLYTA* 4 INTRON-A 4 IRESSA* 4 irinotecan 2 ISTODAX 4 IXEMPRA 4 JAKAFI* 4 JEVTANA 4 KADCYLA 4 letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, mg, 200 mg, 350 mg LEUCOVORIN CALCIUM for inj, mg; inj, 10 mg/ml; tabs, 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg, 1 25 mg LEUKERAN 3 LOMUSTINE 4 MATULANE* 4 MEKINIST 4 melphalan 2 mercaptopurine 1 mesna 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 9

18 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X mitomycin 2 mitoxantrone 2 de Cantidad MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 4 ONCASPAR 4 ONTAK 4 oxaliplatin 2 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 4 pentostatin 2 PERJETA* 4 POMALYST* 4 PROLEUKIN 4 REVLIMID* 4 RITUXAN* 4 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 4 STIVARGA* 4 SUTENT 4 SYLATRON 4 SYNRIBO 4 TABLOID 4 TAFINLAR 4 tamoxifen 1 TARCEVA 4 de Cantidad TARGRETIN caps 4 TARGRETIN gel 4 TASIGNA 4 TAXOTERE 4 TEMODAR for IV 4 THALOMID 3 THIOTEPA 4 topotecan for inj 2 TOPOTECAN inj 4 TORISEL 3 TREANDA 4 tretinoin caps 2 TRISENOX 4 TYKERB* 3 UVADEX 4 VANDETANIB* 4 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VIDAZA 4 VINBLASTINE 4 X vincristine 2 vinorelbine 2 VOTRIENT* 4 XALKORI* 4 YERVOY* 4 ZALTRAP 4 ZANOSAR 4 ZELBORAF* 4 ZOLINZA 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 10

19 de Cantidad ZYTIGA* 4 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 1 lindane lotn, shampoo 2 MALARONE tabs, mg 4 malathion 2 mefloquine 2 MEPRON 4 NEBUPENT 4 X paromomycin 2 PENTAM X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 AMANTADINE tabs 4 APOKYN* 4 AZILECT 3 benztropine tabs 4 bromocriptine 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 diphenhydramine inj 2 entacapone 2 NEUPRO 3 pramipexole 1 ropinirole 2 selegiline 2 STALEVO 4 de Cantidad TASMAR 4 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 1 clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, 4 oral conc fluphenazine hcl tabs 1 GEODON inj 4 haloperidol inj 2 haloperidol oral conc, tabs 1 haloperidol decanoate 2 INVEGA 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 11

20 de Cantidad INVEGA SUSTENNA 4 LATUDA 4 loxapine 1 olanzapine 2 ORAP 4 perphenazine 1 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp, tabs 1 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SAPHRIS 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 4 thiothixene 1 trifluoperazine 1 VERSACLOZ 4 ziprasidone 2 ZYPREXA RELPREVV* 4 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 dantrolene caps 2 tizanidine caps 2 tizanidine tabs 1 Antivirals abacavir 2 abacavir/lamivudine/zidovudine 2 acyclovir caps, tabs 1 acyclovir susp 2 ACYCLOVIR SODIUM for inj, 4 X 1000 mg; IV soln acyclovir sodium for inj, 500 mg 2 X adefovir 2 amantadine caps, syrup 2 de Cantidad AMANTADINE tabs 4 APTIVUS 4 ATRIPLA 4 BARACLUDE 4 cidofovir 2 COMPLERA 4 CRIXIVAN 3 didanosine DR 2 EDURANT 4 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 3 EPZICOM 4 famciclovir 2 FOSCARNET 4 X FUZEON 4 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 4 INCIVEK 4 INTELENCE 4 INTRON-A 4 INVIRASE 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 12

21 ISENTRESS chew tabs, 100 mg; tabs de Cantidad 4 ISENTRESS chew tabs, 25 mg 3 KALETRA 4 lamivudine tabs, 100 mg 2 lamivudine tabs, 150 mg, 300 mg 2 lamivudine/zidovudine 2 LEXIVA 4 nevirapine tabs 2 NORVIR 4 PREZISTA susp; tabs, 75 mg, mg, 600 mg, 800 mg REBETOL oral soln 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ 4 RIBAPAK 800, RIBASPHERE tabs, 400 mg, mg ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 4 stavudine 2 STRIBILD 4 SUSTIVA 3 TAMIFLU 4 TIVICAY 4 TRIZIVIR 4 TRUVADA 4 TYZEKA 4 valacyclovir 2 de Cantidad VALCYTE 4 VICTRELIS 4 VIDEX 4 VIRACEPT 4 VIRAMUNE susp 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 4 ZIAGEN oral soln 4 zidovudine 1 Anxiolytics buspirone 1 clorazepate 2 CYMBALTA 4 DIAZEPAM oral conc, oral soln 4 diazepam tabs 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 1 DOXEPIN caps, 75 mg 4 escitalopram 2 hydroxyzine hcl syrup, tabs 4 lorazepam tabs 2 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 13

22 venlafaxine ER tabs, 37.5 mg, 75 mg, 150 mg de Cantidad 2 Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs 1 divalproex ER 1 EQUETRO 4 GEODON inj 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 lithium carbonate caps, tabs 1 lithium carbonate ER 1 LITHIUM CITRATE 4 olanzapine 2 quetiapine 1 RISPERDAL CONSTA 4 risperidone ODT, oral soln 2 risperidone tabs 1 SEROQUEL XR 3 valproic acid 1 ziprasidone 2 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ALCOHOL SWABS 3 BYDUREON 3 CYCLOSET 4 de Cantidad GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 glipizide/metformin 2 GLUCAGEN KIT 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 glyburide 4 GLYBURIDE (distributor of 4 Diabeta) glyburide micronized 4 glyburide/metformin 4 HUMALOG 3 HUMALOG MIX 3 HUMULIN N 3 HUMULIN R 3 HUMULIN 70/30 3 INSULIN INJECTION DEVICE 3 INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 JUVISYNC 3 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS 3 LEVEMIR 3 metformin 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 14

23 metformin ER (Generic for Glucophage XR) de Cantidad 1 nateglinide 2 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 pioglitazone/glimepiride 2 pioglitazone/metformin 2 PRANDIN 4 PROGLYCEM 4 repaglinide 2 SYMLINPEN 3 TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 ARANESP inj, 100 mcg, 150 mcg, mcg, 300 mcg, 500 mcg ARANESP inj, 25 mcg, 40 mcg, 3 60 mcg BRILINTA 3 cilostazol 2 CINRYZE 4 clopidogrel tabs, 75 mg 1 dipyridamole tabs 4 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 fondaparinux 2 heparin inj in dextrose, 20,000 2 units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 2 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml LEUKINE inj, 250 mcg 4 NEULASTA 4 NEUMEGA 4 NEUPOGEN 4 de Cantidad pentoxifylline ER tabs 2 PRADAXA 3 PROCRIT 4 PROMACTA* 4 tranexamic acid inj 2 warfarin tabs 1 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acebutolol 1 ACETAZOLAMIDE tabs, 125 mg 4 acetazolamide tabs, 250 mg 1 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 4 amiloride 2 amiloride/hydrochlorothiazide 1 amiodarone tabs, 200 mg, mg amlodipine 1 amlodipine/benazepril 2 AMTURNIDE 3 atenolol 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 15

24 de Cantidad atenolol/chlorthalidone 1 atorvastatin 2 AZOR 3 benazepril 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 betaxolol tabs 2 bisoprolol 1 bisoprolol/hydrochlorothiazide 1 bumetanide inj 2 bumetanide tabs 1 BYSTOLIC 3 candesartan 2 candesartan/hydrochlorothiazide 2 captopril 1 carvedilol 1 chlorothiazide tabs 1 CHLORTHALIDONE tabs, 25 mg, 4 50 mg cholestyramine 1 cholestyramine light 1 clonidine tabs 1 clonidine transdermal 2 colestipol 1 CRESTOR 3 DIBENZYLINE 4 DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs, mg 1 de Cantidad digoxin tabs, 0.25 mg 4 diltiazem tabs 1 diltiazem ER 2 doxazosin 1 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 eplerenone 2 eprosartan 2 EXFORGE 3 EXFORGE HCT 3 felodipine ER 2 fenofibrate tabs, 48 mg, 145 mg 2 fenofibrate tabs, 54 mg, 160 mg 1 fenofibrate micronized caps, 1 67 mg, 134 mg, 200 mg fenofibric acid DR 2 FIRAZYR 4 flecainide 2 fosinopril 1 fosinopril/hydrochlorothiazide 2 furosemide inj 2 furosemide oral soln, 10 mg/ml; 1 tabs gemfibrozil 1 hydralazine tabs 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 16

25 ISOSORBIDE DINITRATE SL 4 tabs isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide dinitrate ER tabs 2 isosorbide mononitrate 2 isosorbide mononitrate ER tabs 1 ISRADIPINE 4 de Cantidad labetalol tabs 1 LETAIRIS* 4 LIDOCAINE IV, 10 mg/ml 4 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 LIVALO 4 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 LOVAZA 3 methazolamide 2 metolazone 1 metoprolol succinate ER 1 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol/hydrochlorothiazide tabs, mg, mg mexiletine 2 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 moexipril 2 2 moexipril/hydrochlorothiazide 1 MULTAQ 3 de Cantidad nadolol 1 niacin ER tabs 2 NIASPAN 3 nicardipine caps 2 nifedipine ER tabs 2 NISOLDIPINE ER tabs, 25.5 mg 4 nisoldipine ER tabs, 8.5 mg, 2 17 mg, 34 mg NITRO-BID 4 nitroglycerin lingual soln spray 2 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ 2 hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr NITROLINGUAL PUMPSPRAY 4 NITROSTAT 3 OPSUMIT 4 perindopril 2 PINDOLOL 4 pravastatin 1 prazosin 1 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs 1 propranolol ER caps 2 quinapril 1 quinapril/hydrochlorothiazide 2 quinidine gluconate ER 2 quinidine sulfate 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 17

26 ramipril 1 RANEXA 3 de Cantidad REMODULIN* 4 X sildenafil (Generic for Revatio) 2 SIMCOR 3 simvastatin 1 sotalol tabs 1 sotalol AF tabs 1 spironolactone 1 spironolactone/ hydrochlorothiazide TEKAMLO 3 TEKTURNA 3 TEKTURNA HCT 3 telmisartan 2 terazosin 1 TIKOSYN 4 TIMOLOL tabs 4 torsemide tabs 1 TRACLEER* 4 trandolapril 1 triamterene/hydrochlorothiazide caps, mg; tabs TRIBENZOR 3 valsartan/hydrochlorothiazide 2 VERAPAMIL tabs, 40 mg 4 verapamil tabs, 80 mg, 120 mg 1 verapamil ER 1 VYTORIN de Cantidad WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents amphetamine/ 2 dextroamphetamine ER caps AMPYRA* 4 AVONEX 4 BETASERON 4 caffeine citrate oral soln 2 COPAXONE 4 CYMBALTA 4 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 dextroamphetamine ER caps 2 INTUNIV 4 LYRICA 3 methylphenidate tabs 1 methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 mitoxantrone 2 NUEDEXTA 3 riluzole 2 STRATTERA 4 TYSABRI* 4 XENAZINE* 4 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% doxycycline hyclate tabs, 20 mg 1 KEPIVANCE 4 pilocarpine tabs = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 18

27 triamcinolone acetonide paste 2 Dermatological Agents acitretin 2 acyclovir oint 2 alclometasone 2 amcinonide crm 2 ammonium lactate crm; lotn, 12% 2 AZELEX crm 4 betamethasone dipropionate crm, 2 lotn, oint betamethasone dipropionate, 2 augmented; crm, gel, lotn, oint betamethasone valerate crm, lotn, 1 oint calcipotriene crm, oint, soln 2 CARAC crm 4 ciclopirox crm, gel, shampoo, 2 susp ciclopirox soln (nail lacquer) 1 CLARAVIS caps, 30 mg 4 clindamycin gel, lotn, soln, swabs 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 2 clobetasol crm, crm 2 (emollient), gel, oint, soln clotrimazole crm 1 clotrimazole/betamethasone crm, 2 lotn CORTIFOAM rectal foam 4 DENAVIR crm 4 desonide crm, lotn, oint 2 DESOXIMETASONE crm, 0.05% 4 de Cantidad desoximetasone crm, 0.25%; gel; 2 oint, 0.25 % diclofenac sodium gel 2 diflorasone oint de Cantidad econazole crm 2 ELIDEL 4 erythromycin pads, soln 2 erythromycin/benzoyl 2 peroxide gel FINACEA gel 4 fluocinolone crm, 0.01% 2 fluocinonide crm (emollient) 1 fluocinonide crm, 0.05%; gel; oint; 2 soln fluorouracil crm, soln 2 fluticasone crm, oint 2 GENTAMICIN crm, oint 4 halobetasol crm, oint 2 hydrocortisone crm, oint, rectal 1 crm hydrocortisone lotn, 2.5% 2 hydrocortisone butyrate crm, oint, 2 soln hydrocortisone valerate crm, oint 2 isotretinoin caps, 10 mg, 20 mg, 2 40 mg ketoconazole crm, shampoo 2 lactic acid crm; lotn, 12% 2 lidocaine gel, 2%; oint, 5% 2 METROGEL 1% 4 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 19

28 metronidazole crm, gel, lotn 2 mometasone crm, lotn, oint 2 mupirocin oint 1 nystatin crm, oint, topical powder 2 nystatin/triamcinolone crm, oint 2 ORACEA caps 4 OXSORALEN ULTRA caps 4 de Cantidad PANRETIN 4 PICATO 3 podofilox soln 2 prednicarbate 2 PROTOPIC 4 SANTYL 3 selenium sulfide lotn, shampoo 1 silver sulfadiazine crm 1 sodium chloride irrigation, 0.9% 2 SORIATANE caps 4 sulfacetamide sodium lotn 2 TARGRETIN gel 4 TAZORAC crm, gel 4 tretinoin crm, gel 2 triamcinolone crm; lotn; oint, %, 0.1% TRIAMCINOLONE oint, 0.5% 4 urea/hydrocortisone acetate crm 2 VALCHLOR 4 VECTICAL oint 3 VOLTAREN gel 3 water for irrigation 2 Enzyme Replacements/Modifiers ADAGEN* 4 ALDURAZYME* 4 BUPHENYL tabs 4 CEREZYME* 4 CREON 3 CYSTADANE 4 CYSTAGON* 4 ELAPRASE 4 ELELYSO* 4 FABRAZYME* 4 KUVAN* 4 MYOZYME 4 NAGLAZYME* 4 ORFADIN* 4 sodium phenylbutyrate oral 2 powder VIOKACE 4 VPRIV 4 ZAVESCA* 4 ZENPEP 3 Gastrointestinal Agents AMITIZA 3 CHENODAL* 4 cimetidine oral soln, tabs 2 de Cantidad cromolyn sodium oral conc 4 DEXILANT 4 esomeprazole for IV 2 famotidine for susp, inj 2 1 = Medicinas genéricas preferidas 2 = Medicinas genéricas no preferidas 3 = Medicinas de marcas preferidas 4 = Medicinas de marcas no preferidas = Administración de la utilización (UM) * = Medicina de distribución limitada X = Medicinas que, según las circunstancias, podrían estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D = Las restricciones en cuanto al límite de cantidad de estas medicinas están indicadas a partir de la página 29 20