Blue Cross MedicareRx SM

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1 Blue Cross MedicareRx SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Esta lista de medicamentos cubiertos se actualizó el 3/5/2014. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, contacte al Servicio al cliente de Blue Cross MedicareRx al o para usuarios de TTY/TDD, al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz), o visite mybluepartd.com. Nota a los miembros existentes: esta lista de medicamentos cubiertos tuvo cambios y es diferente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. Y0096_MRK_TMP_PDFRMCV14aSPA Approved

2 Blue Cross MedicareRx (PDP) SM Lista de medicamentos cubiertos para 2014 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Presentación del archivo ID de la Lista de medicamentos cubiertos de HPSM, Versión Número 9 Nota a los miembros existentes: esta lista de medicamentos cubiertos cambió tuvo cambios y es diferente a la del año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) se refiere a nosotros, nos o nuestro, significa Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Cuando se refiere al plan o nuestro plan, significa Blue Cross MedicareRx SM. Este documento incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) de nuestro plan que está vigente desde marzo de Para obtener una lista actualizada de medicamentos cubiertos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Lista de medicamentos Por lo general debe usar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta médica. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la prima o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al cliente al (Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). TTY/TDD: 711. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. TTY/TDD: 711. Y0096_MRK_TMP_PDFRMLR14aSPA Accepted Basic i

3 Qué es la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx? Una lista de medicamentos cubiertos es una lista que Blue Cross MedicareRx selecciona en colaboración con un equipo de proveedores de cuidados de la salud, que representa las terapias con receta médica que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue Cross MedicareRx generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica la surta una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, revise su Evidencia de cobertura. Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos cubiertos? En general, si toma un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos 2014 que estaba cubierto al principio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014, salvo cuando un medicamento genérico nuevo y más barato esté disponible, o bien cuando se divulga información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios en la lista de medicamentos cubiertos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos cubiertos, no afectará a los afiliados que actualmente toman el mismo. Estará disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, o añadimos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos informar a los afiliados afectados del cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento en que el afiliado solicite que se le surta el medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos puede ser peligroso o si el fabricante de la misma lo retira del mercado, procederemos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestra lista y notificaremos a los afiliados que lo toman. El formulario adjunto está vigente a partir del 5 de marzo de Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si la lista de medicamentos cubiertos de Blue MedicareRx cambia por cualquier razón, se les enviará por correo de forma mensual a los miembros afectados, una hoja con errata explicándole los cambios. Las hojas de errata incluirán una declaración que explica que Blue MedicareRx continuará cubriendo los medicamentos relacionados para los participantes que toman el medicamento al momento del cambio por el resto del año del plan siempre y cuando el medicamento continúe siendo médicamente necesario y que sea recetado por el médico del miembro y no haya sido retirado por razones de seguridad. Las listas de medicamentos cubiertos también se actualizarán de forma mensual. Para encontrar una lista de medicamentos aprobada actualizada, visite o llame al servicio al cliente al ii

4 Cómo uso la lista de medicamentos cubiertos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en la lista de medicamentos cubiertos: Condición médica La lista de medicamentos cubiertos comienza en la página 1. Los medicamentos que aparecen en esta lista de medicamentos cubiertos se agrupan dependiendo del tipo de condiciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. A continuación, busque el nombre de la categoría para su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 36. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. El índice incluye tanto medicamentos de marca como genéricos. Busque en el índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que indica el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico cuando tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Blue Cross MedicareRx requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la autorización, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento. de cantidad: para determinados medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx proporciona 30 comprimidos por receta de JANUVIA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia de pasos: en algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica, antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, Blue Cross MedicareRx podría no cubrir el Medicamento B, a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, Blue Cross MedicareRx cubrirá el Medicamento B. Puede consultar la lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Lista de medicamentos iii

5 Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción a estas restricciones o límites o un listado de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Consulte la sección, " Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross: MedicareRx?" en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en la Lista de medicamentos cubiertos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse a Servicio al cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue Cross MedicareRx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubra Blue Cross MedicareRx. Puede pedir a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx? Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar que hagamos. Puede solicitar que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Si está aprobado, se cubrirá este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos e medicamento a un nivel menor de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos cubiertos a un nivel menor de costo compartido si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitar que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad del medicamento que Blue MedicareRx cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Blue Cross MedicareRx solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos están incluidos en la lista de medicamentos cubiertos del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces en el tratamiento de su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso, de niveles o de la lista de medicamentos cubiertos. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos, a los niveles o la restricción de uso debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emitió la receta médica, que apoye su solicitud. En general, tenemos que tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de apoyo de su médico o la persona que emitió la receta médica. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para que tomemos una decisión. Si se concede su solicitud de excepción expedita, debemos informarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otra persona que emita la receta médica. iv

6 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos cubiertos. O, es posible que esté tomando un medicamento que esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite autorización nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no esté en la lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido afiliado al plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 a 98 días, de acuerdo con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días que se afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta médica para menos días), mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos. Existen circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los afiliados actuales y en el que los regímenes de medicamentos con receta médica pueden no estar en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen implicar cambios en el nivel de cuidados en el que un afiliado cambia de un ambiente de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe usar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápidamente como su estado de salud lo requiera. Con el fin de evitar una interrupción temporal en el cuidado cuando se dé de alta a un afiliado, los afiliados pueden recibir un suministro completo como paciente ambulatorio para continuar el tratamiento una vez que se termine el suministro que recibieron en el momento del alta. Este suministro de paciente ambulatorio está disponible antes que le den de alta de su estancia de la Parte A. Cuando se admite a un afiliado en un centro de atención a largo plazo o se da de alta, no tiene acceso al resto de la receta médica que se había suministrado previamente. Nos aseguraremos de que reciba un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una anulación única del mensaje solicitud de reabastecimiento demasiado pronto para cada medicamento que se vería afectado si un afiliado es admitido en un centro de atención a largo plazo o dado de alta. Los mensajes de reabastecimiento demasiado pronto no se utilizan para limitar el acceso apropiado y necesario a los beneficios de la Parte D de un afiliado, y dichos afiliados pueden recibir un reabastecimiento al momento del ingreso o del alta. Lista de medicamentos v

7 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta médica de Blue Cross MedicareRx, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O visite Lista de medicamentos Lista de medicamentos cubiertos de Blue Cross MedicareRx La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 proporciona información sobre algunos de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 36. La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se escriben con mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva en minúsculas (por ejemplo, metformina). La información en la columna le indica si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = MEDICAMENTO DE MARCA Minúsculas y cursivas = genérico 1 = Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos 2 = Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos 3 = Nivel 3: medicamentos de marca preferidos 4 = Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos 5 = Nivel 5: medicamentos de nivel especializado X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Administración de uso: autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada * = Medicamento de distribución limitada. Este medicamento puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a nuestro Servicio al cliente al , de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 711. Aplican restricciones en la cantidad. Las cantidades de las restricciones se incluyen a partir de la página 24. Las últimas tres columnas: autorización previa, límite de cantidad y terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de ese medicamento. vi

8 Montos de copagos y coaseguros: Nivel 1, medicamentos genéricos preferidos Nivel 2, medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3, medicamentos de marca preferidos Nivel 4, medicamentos de marca no preferidos Nivel 5, medicamentos especializados Basic $1/$6 $2/$8 $39/$45 $85/$95 25% Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información que se proporciona sobre los beneficios, es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que puedan aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de proveedores, la primas y/o copagos/coaseguro puede cambiar el 1 de enero de cada año. A continuación se muestra la clave de las abreviaturas que se usan en la lista de medicamentos. CLAVE DE ABREVIATURAS DEL FORMULARIO DE DOSIS DE 2014 caps cápsulas locn loción tabs mast tabletas masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación-retrasada ml mililitro ER liberación-prolongada NF g gramo ODT hr hora ung ungüento no incluido en la lista de medicamentos cubiertos tabletas de desintegración oral Lista de medicamentos IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución iny inyección sup supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs tabletas líq líquido vii

9 Analgesics acetaminophen/codeine oral soln, tabs butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine de Cantidad 2 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 butorphanol inj 2 etodolac 2 fentanyl transdermal 2 fentanyl citrate oral lozenges 5 hydrocodone/acetaminophen oral soln, mg/15 ml; tabs, mg, mg, mg, mg, mg, mg 2 hydromorphone inj, 10 mg/ml 2 X hydromorphone liq, tabs 2 ibuprofen tabs 1 ketorolac tabs 4 LAZANDA 5 methadone tabs, 5 mg, 10 mg 2 morphine sulfate inj, 0.5 mg/ml, 2 X 1 mg/ml MORPHINE SULFATE tabs 4 morphine sulfate ER tabs 2 naproxen tabs, 250 mg, 375 mg, mg oxycodone tabs, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg 2 oxycodone/acetaminophen tabs, mg, mg, mg, mg de Cantidad 2 tramadol 2 VOLTAREN gel 3 Anesthetics lidocaine local inj, 1%; topical 2 soln, 4% lidocaine patch 4 lidocaine viscous 1 lidocaine/prilocaine 2 LIDODERM 4 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents buprenorphine SL tabs 2 buprenorphine/naloxone 2 bupropion hcl ER, 12 hr (smoking 2 deterrent) CHANTIX 4 disulfiram 2 naloxone inj, 1 mg/ml 2 naltrexone 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS nasal spray 4 SUBOXONE SL films 4 Antibacterials amikacin inj, 500 mg/2 ml, 1 g/4 ml amoxicillin caps, for susp, tabs 1 amoxicillin/potassium clavulanate chew tabs, tabs = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 1

10 ampicillin caps 1 AMPICILLIN for susp 4 ampicillin sodium for inj, 250 mg, mg, 1 g, 2 g AVELOX inj 4 azithromycin for IV; for susp; tabs, mg, 600 mg azithromycin tabs, 250 mg 1 aztreonam for inj 2 cefaclor caps 2 cefazolin for inj, 500 mg, 1 g 2 cefdinir 2 cefepime for inj 2 cefotaxime for inj, 500 mg, 1 g, 2 2 g, 10 g cefoxitin for inj, 1 g, 2 g 4 cefprozil tabs 2 ceftazidime for inj, 1 g, 2 g, 6 g; 2 for IV, 1 g, 2 g ceftriaxone for inj, for IV 2 cefuroxime axetil tabs 1 cefuroxime sodium for inj, mg, 1.5 g, 7.5 g; for IV, 1.5 g cephalexin caps, 250 mg, 500 mg 1 cephalexin for susp 2 CHLORAMPHENICOL 4 ciprofloxacin for IV, 200 mg, mg; for IV in dextrose ciprofloxacin tabs 1 de Cantidad clarithromycin 2 clindamycin caps 1 clindamycin inj; IV soln, mg/4 ml, 900 mg/6 ml; vaginal crm colistimethate sodium 4 dicloxacillin 2 doxycycline hyclate caps; tabs, mg doxycycline hyclate for inj 2 ERY-TAB 4 ERYTHROCIN for inj 4 gentamicin inj, IV soln 2 imipenem/cilastatin 2 levofloxacin IV in dextrose, IV 2 soln, oral soln levofloxacin tabs 1 meropenem 2 metronidazole IV soln, vaginal gel 2 metronidazole tabs 1 minocycline caps 2 nafcillin for inj 2 NAFCILLIN for IV 4 neomycin sulfate tabs 2 nitrofurantoin macrocrystalline caps nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystalline caps penicillin g potassium for inj, units de Cantidad = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 2

11 PENICILLIN G POTASSIUM inj in 4 dextrose penicillin v potassium 1 piperacillin/tazobactam for inj, g, g, g STREPTOMYCIN 4 SULFADIAZINE 4 SULFAMETHOXAZOLE/ 4 TRIMETHOPRIM inj sulfamethoxazole/trimethoprim 1 susp, tabs SUPRAX caps, chew tabs, tabs 4 TEFLARO 4 TETRACYCLINE 4 TOBI inhal soln 5 X tobramycin inhal soln 5 X tobramycin inj 2 trimethoprim tabs 1 vancomycin caps 5 vancomycin for inj, 500 mg, 1 g, 2 5 g, 10 g XIFAXAN tabs, 550 mg 5 ZYVOX for susp, tabs 5 ZYVOX IV soln 5 Anticonvulsants BANZEL susp; tabs, 400 mg 5 BANZEL tabs, 200 mg 4 carbamazepine chew tabs, tabs 1 carbamazepine susp 2 carbamazepine ER 2 de Cantidad de Cantidad CELONTIN 4 clonazepam ODT, tabs 4 clorazepate 4 DIAZEPAM oral soln 4 DIAZEPAM rectal gel 4 diazepam tabs 4 DILANTIN caps, 30 mg 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 ethosuximide 2 felbamate 4 fosphenytoin 2 FYCOMPA tabs, 2 mg, 4 mg, 4 8 mg FYCOMPA tabs, 6 mg 5 gabapentin caps 1 gabapentin oral soln, tabs 2 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 levetiracetam inj, oral soln, tabs 2 LYRICA 3 ONFI 4 oxcarbazepine 2 PEGANONE 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 3

12 phenobarbital elixir; inj, 130 mg/ 4 ml; tabs, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 100 mg PHENOBARBITAL inj, 65 mg/ml; 4 tabs, 64.8 mg, 97.2 mg phenytoin chew tabs, susp 2 phenytoin sodium ER caps, mg, 200 mg, 300 mg POTIGA 4 primidone 2 SABRIL 4 TEGRETOL-XR 100 mg 4 tiagabine 2 topiramate sprinkle caps, tabs 2 valproate inj 2 valproic acid 2 VIMPAT 4 de Cantidad zonisamide 2 Antidementia Agents donepezil 2 EXELON transdermal 3 galantamine 2 galantamine ER 2 NAMENDA 3 NAMENDA XR 3 rivastigmine caps 2 Antidepressants ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 amitriptyline 4 de Cantidad AMOXAPINE 4 BRINTELLIX 4 bupropion hcl 2 bupropion hcl ER, 12 hr, 24 hr 2 citalopram oral soln 2 citalopram tabs 1 clomipramine 4 CYMBALTA 4 desipramine 2 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 4 duloxetine 2 EMSAM 5 escitalopram 2 FETZIMA 4 fluoxetine caps 1 fluoxetine oral soln; tabs, 10 mg, 2 20 mg fluvoxamine 2 imipramine hcl 4 MAPROTILINE 4 MARPLAN 4 mirtazapine ODT, tabs 2 NEFAZODONE 4 nortriptyline caps 1 NORTRIPTYLINE oral soln 4 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 4

13 de Cantidad PAXIL susp 4 phenelzine 2 PRISTIQ 4 protriptyline 2 quetiapine 2 SEROQUEL XR 3 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 tranylcypromine 2 trazodone tabs, 300 mg 2 trazodone tabs, 50 mg, 100 mg, 150 mg trimipramine 4 venlafaxine tabs 2 venlafaxine ER caps 2 VIIBRYD 4 Antiemetics ALOXI 4 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 diphenhydramine inj 2 dronabinol 4 X EMEND caps 3 X EMEND for IV 4 metoclopramide oral soln, tabs 1 ondansetron inj 2 ondansetron ODT 2 X perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 1 prochlorperazine supp 2 prochlorperazine tabs 1 Antifungals AMBISOME 5 X AMPHOTERICIN B 4 X CANCIDAS 5 fluconazole for susp; inj in 2 dextrose; inj in normal saline, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole tabs 1 flucytosine 5 griseofulvin microsize susp 2 itraconazole caps 4 ketoconazole tabs 2 MYCAMINE for IV, 100 mg 5 MYCAMINE for IV, 50 mg 4 NOXAFIL susp 5 nystatin susp 2 terbinafine 1 terconazole vaginal crm 2 voriconazole for inj 2 voriconazole for susp, tabs 5 Antigout Agents allopurinol tabs 1 COLCRYS 3 probenecid 2 probenecid/colchicine 2 ULORIC 3 de Cantidad 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 5

14 Anti-Inflammatory Agents diclofenac potassium 2 diclofenac sodium DR 2 diclofenac sodium ER 2 etodolac 2 ibuprofen tabs 1 meloxicam tabs 1 nabumetone 2 naproxen tabs, 250 mg, 375 mg, 500 mg 2 de Cantidad sulindac 2 VOLTAREN gel 3 Antimigraine Agents butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine 4 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 MIGERGOT 4 MIGRANAL 3 naratriptan 2 propranolol tabs, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 rizatriptan 2 sumatriptan inj 4 SUMATRIPTAN nasal spray 4 sumatriptan tabs 2 topiramate sprinkle caps, tabs 2 Antimyasthenic Agents GUANIDINE 4 MESTINON syrup 4 pyridostigmine 2 Antimycobacterials DAPSONE 3 ethambutol 2 ISONIAZID inj 4 isoniazid tabs 1 MYCOBUTIN 4 PRIFTIN 4 pyrazinamide 2 rifampin 2 RIFATER 4 de Cantidad SEROMYCIN 4 Antineoplastics ABRAXANE 5 AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 ALIMTA 5 amifostine 5 anastrozole 2 ARRANON 5 ARZERRA* 5 AVASTIN* 5 azacitidine 5 BICNU 4 bleomycin 2 X 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 6

15 de Cantidad BOSULIF 5 BUSULFEX 5 CAMPATH 5 CAPRELSA* 5 carboplatin IV soln 2 CEENU 4 CISPLATIN inj, 200 mg/200 ml 2 cisplatin inj, 50 mg/50 ml, mg/100 ml cladribine 5 X CLOLAR 5 COMETRIQ* 5 COSMEGEN 5 CYCLOPHOSPHAMIDE for inj 4 CYCLOPHOSPHAMIDE tabs 4 X CYTARABINE for inj, 1 g 4 X cytarabine for inj, 500 mg; inj 2 X DACARBAZINE for inj, 100 mg 4 dacarbazine for inj, 200 mg 2 DACOGEN 5 daunorubicin 2 DAUNOXOME 5 decitabine 5 dexrazoxane 5 DOCETAXEL for inj, 5 20 mg/0.5 ml, 20 mg/ml, 80 mg/2 ml, 80 mg/4 ml, 140 mg/7 ml; for IV DOXIL 4 X doxorubicin 2 X doxorubicin liposomal 4 X ELITEK 5 EMCYT 4 epirubicin inj 2 de Cantidad ERBITUX 5 ERIVEDGE* 5 ETOPOPHOS 4 etoposide inj 2 exemestane 2 FARESTON 5 FASLODEX 5 fludarabine 2 fluorouracil inj 2 X GAZYVA 5 gemcitabine for inj 5 GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 HALAVEN 5 HERCEPTIN 5 HEXALEN 5 hydroxyurea 2 ICLUSIG* 5 idarubicin 5 ifosfamide for inj, 1 g 5 IFOSFAMIDE for inj, 3 g 5 IMBRUVICA 5 INLYTA* 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 7

16 INTRON-A 5 irinotecan 2 ISTODAX 5 de Cantidad IXEMPRA 5 JAKAFI* 5 JEVTANA 5 KADCYLA 5 letrozole 2 leucovorin calcium for inj, 50 mg, mg, 200 mg, 350 mg; tabs, 25 mg LEUCOVORIN CALCIUM tabs, 4 10 mg, 15 mg leucovorin calcium tabs, 5 mg 1 LEUKERAN 3 LOMUSTINE 4 MATULANE* 5 MEKINIST 5 melphalan 5 mercaptopurine 2 mesna 2 MESNEX tabs 4 methotrexate for inj, inj 2 methotrexate tabs 1 X mitomycin 2 mitoxantrone 2 MUSTARGEN 4 NEXAVAR* 5 ONCASPAR 5 ONTAK 5 oxaliplatin 5 paclitaxel IV, 30 mg/5 ml, mg/16.7 ml, 300 mg/50 ml PANRETIN 5 pentostatin 5 de Cantidad PERJETA* 5 POMALYST* 5 PROLEUKIN 5 REVLIMID* 5 RITUXAN* 5 SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 STIVARGA* 5 SUTENT 5 SYLATRON 5 SYNRIBO 5 TABLOID 4 TAFINLAR 5 tamoxifen 1 TARCEVA 5 TARGRETIN caps 5 TARGRETIN gel 5 TASIGNA 5 TEMODAR for IV 5 THALOMID 5 THIOTEPA 4 topotecan for inj 5 TORISEL 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 8

17 de Cantidad TREANDA 5 tretinoin caps 5 TRISENOX 4 TYKERB* 5 UVADEX 4 VANDETANIB* 5 VECTIBIX 5 VELCADE 5 VIDAZA 5 VINBLASTINE 4 X vincristine 2 vinorelbine 2 VOTRIENT* 5 XALKORI* 5 YERVOY* 5 ZALTRAP 5 ZANOSAR 4 ZELBORAF* 5 ZOLINZA 5 ZYTIGA* 5 Antiparasitics ALBENZA 4 ALINIA 4 atovaquone/proguanil tabs, mg BILTRICIDE 4 chloroquine phosphate 2 COARTEM 4 DARAPRIM 4 hydroxychloroquine 1 mefloquine 2 MEPRON 5 NEBUPENT 4 X paromomycin 2 PENTAM X permethrin 2 PRIMAQUINE 4 STROMECTOL 3 ULESFIA 4 Antiparkinson Agents amantadine caps, syrup 2 APOKYN* 5 AZILECT 3 benztropine tabs 4 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa ER 2 diphenhydramine inj 2 entacapone 4 NEUPRO 4 pramipexole 2 ropinirole 2 de Cantidad selegiline tabs 2 Antipsychotics ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 ABILIFY MAINTENA 5 CHLORPROMAZINE inj 4 chlorpromazine tabs 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 9

18 de Cantidad clozapine 2 FANAPT 4 FAZACLO 4 FLUPHENAZINE DECANOATE 4 FLUPHENAZINE HCL elixir, inj, 4 oral conc fluphenazine hcl tabs 2 GEODON inj 4 haloperidol inj; tabs, 10 mg, 2 20 mg haloperidol oral conc; tabs, mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg haloperidol decanoate 2 INVEGA tabs, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 4 INVEGA tabs, 9 mg 5 INVEGA SUSTENNA inj, 117 mg, mg, 234 mg INVEGA SUSTENNA inj, 39 mg, 4 78 mg LATUDA 4 loxapine 2 olanzapine inj; ODT, 5 mg; tabs, mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg olanzapine ODT, 10 mg, 15 mg, 4 20 mg; tabs, 15 mg, 20 mg ORAP 4 perphenazine 2 prochlorperazine inj 4 prochlorperazine supp 2 prochlorperazine tabs 1 de Cantidad quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 50 mg risperidone ODT, oral soln, tabs 2 SAPHRIS 4 SEROQUEL XR 3 thioridazine 4 thiothixene 1 trifluoperazine 2 VERSACLOZ 5 ziprasidone 2 ZYPREXA RELPREVV* 5 Antispasticity Agents baclofen tabs 1 tizanidine tabs 1 Antivirals abacavir 4 abacavir/lamivudine/zidovudine 5 acyclovir caps, susp, tabs 2 acyclovir sodium for inj, 500 mg 2 X adefovir 5 amantadine caps, syrup 2 APTIVUS 5 ATRIPLA 5 BARACLUDE oral soln 4 BARACLUDE tabs 5 COMPLERA 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 10

19 de Cantidad CRIXIVAN 3 didanosine DR 2 EDURANT 5 EMTRIVA 4 EPIVIR oral soln 3 EPIVIR-HBV 4 EPZICOM 5 FUZEON 5 ganciclovir for inj 2 X HEPSERA 5 INCIVEK 5 INTELENCE tabs, 100 mg, 200 mg 5 INTELENCE tabs, 25 mg 4 INTRON-A 5 INVIRASE 5 ISENTRESS 5 KALETRA oral soln; tabs, mg KALETRA tabs, mg 4 lamivudine tabs, 100 mg 4 lamivudine tabs, 150 mg, 300 mg 2 lamivudine/zidovudine 5 LEXIVA oral susp 4 LEXIVA tabs 5 nevirapine tabs 2 NORVIR 4 PREZISTA susp; tabs, 600 mg, mg de Cantidad PREZISTA tabs, 75 mg, 150 mg 4 RESCRIPTOR 4 RETROVIR IV 4 REYATAZ caps, 100 mg 4 REYATAZ caps, 150 mg, 200 mg, mg ribavirin caps; tabs, 200 mg 2 rimantadine 2 SELZENTRY 5 stavudine 2 STRIBILD 5 SUSTIVA 4 TAMIFLU 4 TIVICAY 5 TRIZIVIR 5 TRUVADA 5 TYZEKA 4 valacyclovir 2 VALCYTE 5 VICTRELIS 5 VIDEX 4 VIRACEPT 5 VIRAMUNE susp 4 VIRAMUNE XR 4 VIREAD 5 ZIAGEN oral soln 4 zidovudine 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 11

20 Anxiolytics buspirone tabs, 5 mg, 10 mg, 15 mg 1 de Cantidad buspirone tabs, 7.5 mg, 30 mg 2 clorazepate 4 CYMBALTA 4 DIAZEPAM oral soln 4 diazepam tabs 4 doxepin caps, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg; oral conc 4 escitalopram 2 lorazepam tabs 2 paroxetine hcl tabs 1 paroxetine hcl ER 2 PAXIL susp 4 sertraline oral conc 2 sertraline tabs 1 venlafaxine ER caps 2 Bipolar Agents ABILIFY 3 ABILIFY DISCMELT 3 divalproex sprinkle caps 2 divalproex DR tabs, 125 mg, mg divalproex DR tabs, 500 mg 2 divalproex ER 2 EQUETRO 4 GEODON inj 4 LAMICTAL ODT 4 lamotrigine chew tabs 2 lamotrigine tabs 1 lithium carbonate caps, tabs 1 lithium carbonate ER 2 de Cantidad LITHIUM CITRATE 4 olanzapine inj; ODT, 5 mg; tabs, mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg olanzapine ODT, 10 mg, 15 mg, 4 20 mg; tabs, 15 mg, 20 mg quetiapine 2 RISPERDAL CONSTA for inj, mg, 25 mg RISPERDAL CONSTA for inj, 37.5 mg, 50 mg 5 risperidone ODT, oral soln, tabs 2 SEROQUEL XR 3 valproic acid 2 ziprasidone 2 Blood Glucose Regulators acarbose 2 ALCOHOL SWABS 3 BYDUREON 3 CYCLOSET 4 GAUZE PADS 2" X 2" 3 glimepiride 1 glipizide 1 glipizide ER 1 GLUCAGEN KIT 3 glyburide 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 12

21 GLYBURIDE (distributor of Diabeta) de Cantidad 4 glyburide micronized 4 HUMALOG 3 HUMALOG MIX 3 HUMULIN N 3 HUMULIN R 3 HUMULIN 70/30 3 INSULIN SYRINGE/NEEDLE 3 JANUMET 3 JANUMET XR 3 JANUVIA 3 JENTADUETO 4 JUVISYNC 3 KOMBIGLYZE XR 3 LANTUS vials 3 LANTUS SOLOSTAR 4 metformin 1 metformin ER (Generic for Glucophage XR) 1 nateglinide 2 ONGLYZA 3 pioglitazone 2 PROGLYCEM 4 SYMLINPEN 4 TRADJENTA 4 VICTOZA 3 WELCHOL 3 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders AGGRENOX 4 anagrelide 2 BRILINTA 3 de Cantidad cilostazol 2 CINRYZE 5 clopidogrel tabs, 75 mg 1 EFFIENT 3 enoxaparin 2 EPOGEN 4 fondaparinux inj, 2.5 mg/0.5 ml 2 fondaparinux inj, 5 mg/0.4 ml, mg/0.6 ml, 10 mg/0.8 ml heparin inj in dextrose, 20,000 2 units/500 ml heparin inj, 1,000 units/ml, 5,000 units/ml, 10,000 units/ml, 20,000 units/ml 2 LEUKINE inj, 250 mcg 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 pentoxifylline ER tabs 2 PRADAXA 3 PROCRIT inj, 2,000 units/ml, 4 3,000 units/ml, 4,000 units/ml, 10,000 units/ml PROCRIT inj, 20,000 units/ml, 5 40,000 units/ml PROMACTA* 5 tranexamic acid inj 2 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 13

22 de Cantidad warfarin tabs 1 XARELTO 3 Cardiovascular Agents acetazolamide tabs, 250 mg 2 acetazolamide ER caps 2 ADCIRCA 5 amiloride 2 amiodarone tabs, 200 mg 1 amiodarone tabs, 400 mg 2 amlodipine 1 atenolol 1 atorvastatin 2 AZOR 3 benazepril 2 benazepril/hydrochlorothiazide 2 BENICAR 3 BENICAR HCT 3 bumetanide inj, tabs 2 BYSTOLIC 3 captopril 1 carvedilol 1 CHLORTHALIDONE tabs, 25 mg 4 cholestyramine powder 2 cholestyramine light powder 2 clonidine tabs 1 colestipol 2 CRESTOR 3 DIBENZYLINE 4 de Cantidad DIGOXIN oral soln 4 digoxin tabs, mg 1 digoxin tabs, 0.25 mg 4 diltiazem tabs 2 diltiazem ER caps 2 doxazosin 1 enalapril tabs 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 EXFORGE 3 EXFORGE HCT 3 fenofibrate tabs 2 fenofibrate micronized caps, 2 67 mg, 134 mg, 200 mg FIRAZYR 5 flecainide 2 fosinopril 1 furosemide inj 2 furosemide oral soln, 10 mg/ml; 1 tabs gemfibrozil 2 hydralazine tabs 2 hydrochlorothiazide 1 irbesartan 2 irbesartan/hydrochlorothiazide 2 isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide mononitrate ER tabs 1 labetalol tabs 2 LETAIRIS* 5 lisinopril 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 14

23 de Cantidad lisinopril/hydrochlorothiazide 1 losartan 1 losartan/hydrochlorothiazide 1 lovastatin 1 methazolamide 2 metoprolol succinate ER 2 metoprolol tartrate tabs 1 MICARDIS 4 MICARDIS HCT 4 midodrine 2 minoxidil 2 MULTAQ 3 niacin ER tabs 2 NIASPAN 3 nifedipine ER tabs 2 nitroglycerin transdermal, 0.1 mg/ hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr NITROSTAT 3 OPSUMIT 5 PINDOLOL 4 pravastatin 1 prazosin 2 propafenone 2 propafenone ER 2 propranolol tabs, 10 mg, 20 mg, 1 40 mg, 80 mg quinapril 1 quinidine sulfate 2 2 ramipril 2 RANEXA 3 de Cantidad REMODULIN* 5 X sildenafil (Generic for Revatio) 2 simvastatin 1 sotalol tabs 2 sotalol AF tabs 2 spironolactone 2 TEKTURNA 3 telmisartan 2 terazosin 2 TIKOSYN 4 TRACLEER* 5 triamterene/hydrochlorothiazide 1 caps, mg; tabs TRIBENZOR 3 verapamil tabs, 80 mg, 120 mg 1 verapamil ER tabs 2 VYTORIN 3 WELCHOL 3 ZETIA 3 Central Nervous System Agents amphetamine/ dextroamphetamine ER caps 2 AMPYRA* 5 AVONEX 5 BETASERON 5 caffeine citrate oral soln 2 COPAXONE 5 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 15

24 de Cantidad CYMBALTA 4 dexmethylphenidate tabs 2 dextroamphetamine tabs 2 INTUNIV 4 LYRICA 3 methylphenidate tabs 1 methylphenidate ER tabs, 20 mg 2 mitoxantrone 2 NUEDEXTA 3 riluzole 5 STRATTERA 4 TYSABRI* 5 XENAZINE* 5 Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse, 0.12% KEPIVANCE 5 pilocarpine tabs 2 Dermatological Agents acitretin 5 ammonium lactate crm; lotn, 12% 2 calcipotriene crm 4 calcipotriene soln 2 ciclopirox soln (nail lacquer) 1 CLARAVIS caps, 30 mg 4 clobetasol crm, crm 2 (emollient), gel, oint, soln ELIDEL 4 erythromycin/benzoyl peroxide gel 2 1 FINACEA gel 4 fluocinonide crm, 0.05%; crm 2 (emollient);gel fluorouracil crm, 5% 2 GENTAMICIN crm, oint 4 hydrocortisone crm; oint; rectal 1 crm, 2.5% hydrocortisone lotn, 2.5% 2 isotretinoin caps, 10 mg, 20 mg, 4 40 mg ketoconazole crm, shampoo 2 lactic acid crm; lotn, 12% 2 lidocaine gel, 2% 2 metronidazole crm, gel, lotn 2 mupirocin oint 2 nystatin crm, oint, topical powder 2 nystatin/triamcinolone crm 2 PANRETIN 5 SANTYL 3 selenium sulfide lotn, shampoo 1 silver sulfadiazine crm 1 SORIATANE caps 5 sulfacetamide sodium lotn 2 TARGRETIN gel 5 TAZORAC crm, gel 4 triamcinolone crm; oint, 0.025%, 2 0.1% TRIAMCINOLONE oint, 0.5% 4 VALCHLOR 5 de Cantidad 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 16

25 de Cantidad VOLTAREN gel 3 water for irrigation 2 Enzyme Replacements/Modifiers ADAGEN* 5 ALDURAZYME* 5 BUPHENYL tabs 5 CEREZYME* 5 CREON 3 CYSTADANE 5 CYSTAGON* 4 ELAPRASE 5 ELELYSO* 5 FABRAZYME* 5 KUVAN* 5 MYOZYME 5 NAGLAZYME* 5 ORFADIN* 5 sodium phenylbutyrate oral 5 powder VPRIV 5 ZAVESCA* 5 ZENPEP 3 Gastrointestinal Agents AMITIZA 3 CHENODAL* 5 esomeprazole for IV 4 famotidine inj 2 famotidine tabs 1 glycopyrrolate tabs 2 lactulose 2 loperamide 2 LOTRONEX 5 methscopolamine 2 metoclopramide oral soln, tabs 1 de Cantidad misoprostol 2 NEXIUM 3 NEXIUM I.V. 3 nizatidine caps 2 omeprazole DR caps 2 pantoprazole DR tabs 2 peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl for 2 soln peg 3350/kcl/sod bicarb/nacl/sod 2 sulf for soln polyethylene glycol 3350 oral 2 powder ranitidine syrup 2 ranitidine tabs 1 RELISTOR 4 sucralfate tabs 2 ursodiol caps 2 Genitourinary Agents AVODART 3 bethanechol 2 calcium acetate 2 DEPEN TITRATABS 4 DETROL LA 3 doxazosin 1 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 17

26 de Cantidad finasteride tabs, 5 mg 2 FOSRENOL 4 methylergonovine tabs 2 oxybutynin syrup, tabs 1 POTASSIUM CITRATE ER tabs, 4 5 meq, 10 meq prazosin 2 RENVELA 4 tamsulosin 2 terazosin 2 tolterodine ER 2 TOVIAZ 3 VESICARE 3 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Adrenal) CORTISONE 4 dexamethasone elixir 2 dexamethasone tabs, 0.5 mg, mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone sodium 2 phosphate inj, 4 mg/ml fludrocortisone 2 methylprednisolone tabs, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg methylprednisolone sodium succinate for inj PREDNISONE dose-pack, 5 mg, 10 mg PREDNISONE oral soln, 5 mg/5 ml; tabs, 50 mg 2 X X prednisone tabs, 1 mg, 2.5 mg, 1 X 5 mg, 10 mg, 20 mg Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin 2 desmopressin nasal soln, nasal spray, tabs 2 de Cantidad INCRELEX* 5 OMNITROPE for inj, 5.8 mg 4 OMNITROPE inj 5 STIMATE 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers) ANDRODERM 3 ANDROGEL 3 ANDROID 4 ANDROXY 4 danazol 2 DEPO-PROVERA 400 mg/ml 4 DIVIGEL 4 ELLA 4 ESTRACE vaginal crm 4 estradiol tabs 4 estradiol transdermal 4 estropipate tabs, 0.75 mg, 1.5 mg 4 EVISTA 3 medroxyprogesterone inj, mg/ml medroxyprogesterone tabs 1 megestrol 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 18

27 MENEST 4 norethindrone acetate 2 oral contraceptives all generics 2 oxandrolone tabs, 10 mg 5 oxandrolone tabs, 2.5 mg 2 PREMARIN vaginal crm 3 testosterone cypionate 2 VAGIFEM 3 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Thyroid) levothyroxine tabs 1 liothyronine tabs 2 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR 3 Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline 2 FIRMAGON 120 mg 5 FIRMAGON 80 mg 4 leuprolide acetate 2 LUPRON DEPOT 5 octreotide inj, 50 mcg/ml, mcg/ml, 200 mcg/ml octreotide inj, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml 5 SOMATULINE DEPOT 5 SOMAVERT* 5 SYNAREL 5 TRELSTAR DEPOT 5 de Cantidad TRELSTAR LA 5 TRELSTAR LA MIXJECT 5 de Cantidad TRELSTAR MIXJECT 5 Hormonal Agents, Suppressant (Sex Hormones/ Modifiers) AVODART 3 bicalutamide 2 finasteride tabs, 5 mg 2 flutamide 2 NILANDRON 4 XTANDI* 5 ZYTIGA* 5 Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) methimazole 1 propylthiouracil 2 Immunological Agents ACTHIB 4 ACTIMMUNE* 5 ADACEL 4 ARCALYST* 5 AVONEX 5 AZATHIOPRINE for inj 4 X azathioprine tabs, 50 mg 2 X BCG VACCINE 4 BETASERON 5 BOOSTRIX 4 CELLCEPT for IV 4 X CELLCEPT for susp 5 X CERVARIX 4 1 = Medicamentos genéricos preferidos 2 = Medicamentos genéricos no preferidos 3 = Medicamentos de marca preferidos 4 = Medicamentos de marca no preferidos 5 = Medicamentos especializados = Administración de uso (UM) * = Medicamento de distribución limitada X = Los medicamentos que puede cubrir la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo del caso. = Las restricciones de límite de cantidad para estos medicamentos se incluyem a partir de la página 24 19