SEMESTRE: AÑO: (en el exterior) INFORMACIÓN PERSONAL INFOMACIÓN ACADÉMICA. Apellido: Nombre: (dd/mm/aaaa) / / Pasaporte Nro.

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1 SOLICITUD DE INTERCAMBIO foto 4x4 Los alumnos deben completar este formulario y entregarlo al responsable de intercambio de su unidad académica antes de la fecha de vencimiento de la convocatoria. INFORMACIÓN PERSONAL Apellido: Nombre: SEMESTRE: AÑO: (en el exterior) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) / / Lugar de Nacimiento Pasaporte Nro. Posee otro Pasaporte o Ciudadanía? Sí No Nacionalidad Estado Civil Domicilio Datos Familiares Calle N Piso Depto Nombre y Apellido del padre Localidad Código Postal Provincia Teléfono particular Celular Teléfono de contacto Nombre y Apellido de la madre Teléfono de contacto INFOMACIÓN ACADÉMICA Facultad Cantidad de Materias Aprobadas Carrera Año Promedio

2 INTERCAMBIO Semestre / año en el exterior Ej.: 1/2010 (Primer Semestre: Marzo / Julio- del año 2010) / TIPO DE CONVENIO BILATERAL GE4 CREPUQ Universidad Elegida (por orden de preferencia) Es importante que sepas que la aplicación a una universidad no garantiza que te sea asignada. Si bien se tiene en cuenta el orden de preferencia, cualquiera de las tres opciones son posibles. OPCIÓN MOTIVO (Marcar con una cruz) 1 Universidad 2 Universidad 3 Universidad TOEFL SÍ NO FECHA / / OTROS IDIOMAS IDIOMA NIVEL (básico /bueno /fluído) Certificados o Diplomas obtenidos Disclaimer económico (En caso de ser menor de edad deberá firmar el padre, madre o tutor del candidato.) Declaro contar con los recursos financieros propios o familiares para hacer frente a los costos de viaje, alojamiento, comidas, asistencia médica, y demás gastos generales durante el intercambio. FIRMA: ACLARACIÓN:

3 ENCUESTA Cómo te enteraste del Programa de Intercambios? Tu Facultad La Dirección de Relaciones Internacionales Club Internacional Web de la UCA Centro de Estudiantes Una Charla Informativa Volante o poster Un profesor Un compañero que se fue o se va de intercambio Redes sociales (Facebook, Twitter, Instagram, etc.) Por qué decidiste participar en el Programa de Intercambio? Numerar según importancia (1, 2, 3...) Ampliar la Formación Académica Mejorar el CV Aprender y mejorar otro idioma Trabajar en el exterior Experimentar otra cultura Conocer gente nueva Estar cerca de familia o amigos Viajar Cuáles son tus principales preocupaciones al encarar un viaje de estudios en el exterior? Numerar según importancia (1,2..) Integrarme a una cultura diferentes Dificultad para conocer gente Adaptarme a otro sistema eductivo No poder hacer las equivalencias de las materias Extrañar la familia y amigos Falta de recursos financieros Seguridad personal Retrasar mi carrera Experiencias internacionales previas Pais/es visitados Edad Duración del viaje Motivo del viaje (Intercambio, vacaciones, trabajo, etc) Comentarios, Observaciones o Sugerencias (Para ser completado por el alumno. Es importante que se detallen todos los elementos - relaciones familiares, geográficas, etc- que sirvan para la asignación de una vacante).

4 Compromiso Me comprometo a colaborar con la Dirección de Relaciones Internacionales y Cooperación Académica para difundir y fomentar el Club Internacional y sus Actividades. Fecha / / Firma del Alumno Aclaración Autorización (Para ser completado únicamente por la Unidad Académica) Fecha / / Firma y Sello CARTA DE MOTIVACIÓN (Motivos por los cuáles querés realizar el intercambio)

5 INTERNACIONAL DIRECCIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES Y COOPERACIÓN ACADÉMICA Teléfono Fax uca_internacional@uca.edu.ar