Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options MI Health Link Medicare-Medicaid Plan

Transcripción

1 Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options MI Health Link Medicare-Medicaid Plan Molina Dual Options puede añadir o quitar s de nuestro formulario (lista de s preferidos) durante el año. Cuando se realicen cambios, usted recibirá un aviso por lo menos 60 días antes de que entren en vigor. Los cambios incluyen: quitar s que están en nuestra lista de s preferidos; añadir criterio de autorización previa; añadir restricciones de límites de cantidades. Cuando se realizan determinados cambios, tramitamos los cambios rápidamente para quitar el de nuestra lista de s preferidos. Usted recibirá un aviso cuando: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro; el fabricante del retira el del mercado. El siguiente cuadro muestra los cambios que se realizarán próximamente a nuestra lista de s preferidos. Estos cambios podrían afectarle. Nombre del afectado AMINOSYN II INJ 7% BROMFENAC OPHTH SOLN 0.09% BUPHENYL TAB 500MG Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo AMINOSYN-HBC INJ 7% Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2018 BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 0.09% (UNA VEZ AL DÍA) SODIUM PHENYLBUTYRATE TAB 500 MG

2 Nombre del afectado CLINDAMAX GEL 1% COPAXONE INJ 40MG/ML DOCEFREZ INJ 20MG ESTRACE VAGINAL CREAM 0.01% GAVILYTE-H KIT ISTALOL OPHTH SOLN 0.5% LORTAB TAB MG LORTAB TAB 5-325MG Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo LORTAB TAB CLINDAMYCIN PHOSPHATE GEL 1% GLATIRAMER INJ 40MG/ML DOCETAXEL INJ 80MG/4ML ESTRADIOL VAGINAL CREAM 0.01% GAVILYTE-G SOL Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2018 TIMOLOL MALEATE OPHTH SOLN 0.5% (UNA VEZ AL DÍA) HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG

3 Nombre del afectado MENOMUNE INJ A/C/Y/W MORPHINE SULATE INJ 15MG/ML Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo NECON TAB 10/11-28 RELPAX TAB RENVELA PAK RENVELA TAB 800MG REYATAZ CAP SABRIL PACK 500MG SUSTIVA CAP 200MG SUSTIVA CAP 50MG MENACTRA INJ MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 10 MG/ML NECON TAB 7/7/7 ELETRIPTAN TAB SEVELAMER CARBONATE PACKET Copago de alternativo* Fecha efectiva Nivel 2 3/1/2018 Nivel 2 3/1/2018 SEVELAMER CARBONATE TAB 800 MG ATAZANAVIR CAP VIGABATRIN POWDER PACK 500MG EFAVIRENZ CAP 200 MG EFAVIRENZ CAP 50 MG

4 Nombre del afectado TAMIFLU SUSP 6MG/ML TRANSDERM-SC PATCH 1.5MG TRIKLO CAP 1GM VIGAMOX DROPS 0.5% Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo ZAZOLE CREAM 0.8% ZIAGEN SOLN 20MG/ML ZOLEDRONIC INJ 4MG Copago de alternativo* Fecha efectiva OSELTAMIVIR PHOSPHATE SUSP 6 MG/ML SCOPOLAMINE PATCH OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS CAP 1 GM MOXIFLOXACIN HCL OPHTH SOLN 0.5% TERCONAZOLE VAGINAL CREAM 0.8% ABACAVIR SOLN 20MG/ML ZOLEDRONIC INJ 4MG/5ML Se le recomienda que platique con su médico para determinar si el alternativo que indicamos es adecuado para usted. Si usted o su médico creen que el afectado por el cambio es médicamente necesario y necesita seguir tomándolo, usted tiene el derecho a solicitad una excepción. Para solicitar dicha excepción, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Molina Dual Options MI Health Link Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Michigan para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas.

5 Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (855) , TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. La llamada es gratuita. Pueden aplicarse limitaciones, restricciones y copagos. Esto significa que es posible que usted tenga que pagar por algunos servicios y que necesite seguir ciertas reglas para que Molina Dual Options pague por sus servicios. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options. Los beneficios pueden cambiar a partir del 1. o de enero de cada año. La lista de s cubiertos o red de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que le puedan afectar.

6 Molina Healthcare of Michigan (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todo miembro, sin discriminar basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Molina no excluye personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Esto incluye identidad de género, embarazo y estereotipo de sexo. Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno: Ayuda y servicios para personas con discapacidades o intérpretes capacitados en el lenguaje de señas o material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles electrónicamente y braille) Servicios lingüísticos para personas que hablan otro idioma o tienen entendimiento limitado del inglés o intérpretes capacitados o material escrito traducido a su idioma o material escrito de manera sencilla con lenguaje fácil de entender Si usted necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) ; servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estos servicios o lo ha tratado de forma diferente basándose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género, usted puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) o TTY al 711. Envíe su queja por correo al: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA También puede enviar su queja por correo electrónico al civil.rights@molinahealthcare.com. O envíe su queja por fax al (562) También puede entablar una queja sobre derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Los formularios para quejas están disponibles en Puede enviarlo por correo a: U.S. Department of Health and Human Services

7 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C También puede enviarlo usando el portal de la página web de la Oficina para Quejas sobre Derechos Civiles en Si usted necesita ayuda, llame al ; TTY al

8 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711). Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 711(. H7844_17_17035_467_MIMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0916

9 Hindi ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY: 711) पर क ल कर Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711 ) まで お電話にてご連絡ください Albanian KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711). Bengali লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: 711) Serbo-Croatian OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 711). Syriac (Assyrian language) ܐ ܡ ܓ ܢ ܐܝ ܬ. ܩܪܘ ܢ ܥ ܠ ܡ ܢܝ ܢ ܐ ܕܗ ܝ ܪܬ ܐ ܒܠ ܫ ܢ ܐ ܢ ܠ ܫ ܢ ܢ ܟ ܐ ܗ ܡܙ ܡܝ ܬܘ ܐ : ܐ ܢ ܐ ܚܬܘ ܙܘ ܗ ܪ (TTY: 711) ܝ ܐ ܡ ܨܝ ܬܘ ܢ ܕܩ ܒܠܝ ܬܘ ܢ ܐ ܬܘܪ ܚ ܠܡ ܬ ܐ H7844_17_17035_467_MIMMPMultiLang Accepted 9/5/ MMP0916