Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan. Descripción de cambio Razón por el cambio Medicamento alternativo

Transcripción

1 Próximos cambios al formulario de Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan Molina Dual Options puede añadir o quitar s de nuestro formulario (lista de s) durante el año. Cuando se realicen cambios, se lo notificaremos por lo menos 60 días antes de que entren en vigor. Los cambios incluyen: quitar s que están en nuestro formulario; añadir criterio de autorización previa; añadir restricciones de límites de cantidades; añadir restricciones de terapia escalonada; cambiar la categoría de costo compartido de un a uno más alto. A veces no podemos proveer una notificación de 60 días. Cuando se realizan determinados cambios, los tramitamos rápidamente para quitar el de nuestra lista de s preferidos. No se proveen notificaciones cuando: la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro; el fabricante del retira el del mercado. El siguiente cuadro muestra los cambios que se realizarán próximamente a nuestra lista de s preferidos. Estos cambios podrían afectarle. Nombre del AMINOSYN II INJ 7% BROMFENAC OPHTH SOLN 0.09% AMINOSYN-HBC INJ 7% BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 0.09% (UNA VEZ AL DÍA)

2 Nombre del BUPHENYL TAB 500MG CLINDAMAX GEL 1% COPAXONE INJ 40MG/ML DOCEFREZ INJ 20MG ESTRACE VAGINAL CREAM 0.01% GAVILYTE-H KIT ISTALOL OPHTH SOLN 0.5% LORTAB TAB MG LORTAB TAB 5-325MG SODIUM PHENYLBUTYRATE TAB 500 MG CLINDAMYCIN PHOSPHATE GEL 1% GLATIRAMER INJ 40MG/ML DOCETAXEL INJ 80MG/4ML ESTRADIOL VAGINAL CREAM 0.01% GAVILYTE-G SOL TIMOLOL MALEATE OPHTH SOLN 0.5% (UNA VEZ AL DÍA) HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG

3 Nombre del LORTAB TAB MENOMUNE INJ A/C/Y/W MORPHINE SULATE INJ 15MG/ML NECON TAB 10/11-28 RELPAX TAB RENVELA PAK RENVELA TAB 800MG REYATAZ CAP SABRIL PACK 500MG SUSTIVA CAP 200MG HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN TAB MG MENACTRA INJ MORPHINE SULFATE IV SOLN PF 10 MG/ML NECON TAB 7/7/7 ELETRIPTAN TAB SEVELAMER CARBONATE PACKET SEVELAMER CARBONATE TAB 800 MG ATAZANAVIR CAP VIGABATRIN POWDER PACK 500MG EFAVIRENZ CAP 200 MG

4 Nombre del SUSTIVA CAP 50MG TAMIFLU SUSP 6MG/ML TRANSDERM-SC PATCH 1.5MG TRIKLO CAP 1GM VIGAMOX DROPS 0.5% ZAZOLE CREAM 0.8% ZIAGEN SOLN 20MG/ML ZOLEDRONIC INJ 4MG EFAVIRENZ CAP 50 MG OSELTAMIVIR PHOSPHATE SUSP 6 MG/ML SCOPOLAMINE PATCH OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS CAP 1 GM MOXIFLOXACIN HCL OPHTH SOLN 0.5% TERCONAZOLE VAGINAL CREAM 0.8% ABACAVIR SOLN 20MG/ML ZOLEDRONIC INJ 4MG/5ML Molina Dual Options Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y South Carolina Healthy Connections Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tal como letra grande, braille o audio. Llame al (855) , servicio TTY / TDD al 711, los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

5 Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options. Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del 1. o de enero de cada año. La lista de s cubiertos, red de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar los cambios que le puedan afectar.

6 Molina Healthcare of South Carolina (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national origin, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy and sex stereotyping. To help you talk with us, Molina provides services free of charge: Aids and services to people with disabilities o Skilled sign language interpreters o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, Braille) Language services to people who speak another language or have limited English skills o Skilled interpreters o Written material translated in your language o Material that is simply written in plain language If you need these services, contact Molina Member Services at (855) ; TTY/TDD: 711, 7 days a week, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a complaint in person, by mail, fax, or . If you need help writing your complaint, we will help you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) , or TTY, 711. Mail your complaint to: Civil Rights Coordinator 200 Oceangate Long Beach, CA You can also your complaint to civil.rights@molinahealthcare.com. Or, fax your complaint to (562) You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at You can mail it to: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at If you need help, call ; TTY

7 English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish Arabic Portuguese Russian ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: 711). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). Brazilian Portuguese Mandarin Falam ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) RALRINNAK: Falam (Laizo) `ong na thiam asile, man lo tein `onglettu bawmh le hna`uan seknak nangmah hrangah aum. ah ko aw (TTY: 711). Hindi ध य न द : य द आप ह द ब लत ह त आपक लए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Korean 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Chin THEIHDING: Lai holh na thiam asi ah cun, holh let tu a lak in kan in hlan piak lai (TTY: 711) ah in rak hlat te. French Karen Amharic ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY : 711). ymo;=erh>uwdrundusdm<usdmtw>qd.xgjrrpxrtw>zh;w>rrwz.<w>'d;m>[h.uvdwz.m>0j '.vxe*d>i ud;cdr (1=855=735=5831) (TTY:711)I ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ (መስማት ለተሳናቸው: 711). Burmese သတ ပ ရန - Aကယ သင သည မန မ စက က ပ ပ က ဘ သ စက Aက Aည Aခမ သင Aတ က စ စU ဆ င ရ က ပ ပ မည ဖ န န ပ တ (TTY: 711) သ ႔ ခၚဆ ပ H2533_18_16933_340_SCMMPMultiLang Approved 8/28/ MMP0917