Declaración Jurada para Habilitación de Laboratorios COLEGIO DE BIOQUIMICOS DE LA PROVINCIA DE SALTA

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1 Declaración Jurada para Habilitación de Laboratorios COLEGIO DE BIOQUIMICOS DE LA PROVINCIA DE SALTA Nombre del Laboratorio Director Tecnico: M.P Nº: Especialidad: Propietario/s: tipo de analisis que procesa: DEBE EXHIBIR TITULO PROFESIONAL Domicilio del Laboratorio: Localidad: Departamento Codigo Postal Telefono fijo: Tel. celular: Fax Mail: Sitio web Ubicación del Laboratorio (marcar con una x) Independiente Policonsultorio Clínica Dias y Horarios de atención Dias Mañana Tarde Horario corrido SI NO (tachar lo que no corresponde) Domicilios SI NO Carteles (tachar lo que no corresponde) Placa identificatoria SI NO Tamaño maximo permitido 10 x 20 cm Cartel SI NO Tamaño maximo permitido 15 x 40 cm Placa mural SI NO Tamaño maximo permitido 40 x 60 cm DERIVACIÓN DE MUESTRAS: IMPORTANTE: Se debe adjuntar a la presente Declaración jurada, los certificados de Derivación Las constancias de derivación de muestras deberán ser renovadas cada 6 meses. Consignar lab. de derivación y tipo de muestras: a) b) c) Las constancias de derivación y los resultados deben ser archivados en el laboratorio por un periodo no menor a 5 años El Laboratorio receptor de muestras deberá: Es receptor de muestras: SI NO A) Poseer registro de recepción de muestras B) Poseer archivo de resultados de muestras recepcionadas C) Adjuntar a la presente DDJJ nomina de laboratorios derivantes especificando tipo de muestras Extinguidor de fuego tipo ABC Fecha de carga: Ubicación: Manual de residuos patogénicos Nº de inscripción en el Registro de Pequeños Generadores LABORATORIO QUE REALIZA RADIOINMUNOANALISIS Habilitacion individual del CONEA Nº : Habilitacion institucional del CONEA Nº Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento:

2 Planta física Superficie total del laboratorio: Superficie del Sector de Procesamiento: min. 6 m², con un ancho mínimo de 2 mt. superficie de las mesadas: Min. 3 mt², distribuídas en 1 o más mesadas, 5 m x 0,60 cm Material impermeable (especificar que material) (tachar lo que no corresponde) Bajo mesadas SI NO Estantes sobremesada SI NO *Zona de lavado con pileta y con conexión a agua corriente y desague a red cloacal *Paredes revocadas y pintadas e impermeabilizadas hasta un alto no menor a 1,80 mt. Sanitarios independiente Si NO (tachar lo que no corresponde) Sala de extracción independiente Superficie Boxes (cantidad) Sup. Min. 1,5 m ², con altura no menor a 2,30 m se usa un consultorio adyacente: SI NO (tachar lo que no corresponde) Equipamiento (marcar con x) mesa carro con material adecuado para extracciones camilla (para exudados vaginales) apoya-brazo Material descartable y de vidrio Area administrativa Independiente de zona de trabajo Informes: modalidad (marcar con una x) Soporte informatico Computadora Impresora Archivo de resultados Instrucciones escritas para los pacientes Reactivos PARA LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS (marcar con una x) Colorantes/hematologia Anticoagulantes EDTA-Citrato urea Glucosa Tiras/orina bilirrubina amilasa GOT GPT Otros reactivos Otras Determinaciones que procesa: PARA LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA Coloraciones de Gram y Zihel Neelsen Medio Base para Aislamiento de Enterobacterias Medio base para aislamiento de cocos Gram positivos medio específico para ATB, monodiscos para Gram positivos y Gram negativos Medios para realizar propiedades bioquimicas Agar sangre y agar chocolate coprocultivo: antisueros CONSIGNAR OTROS

3 Equipamiento OBLIGATORIO Marca Modelo N de Serie Microscopio Microscopio Espectrofotómetro Centrifuga Centrifuga Microcentrifuga Microcentrifuga Heladera Reloj alarma Cronómetro Baño termostatizado Area Bacteriología Estufa de cultivo Balanza gran.o analítica Estufa de esterilización Autoclave o simil COMPLEMENTARIOS Freezer Microscopio de inmunoflorescencia Agitador p/serología Aparato para ionogramas: Fuente de poder cuba p/electroforesis Contador hematológico Autoanalizador químico Autoanalizador p/inmunoanalisis Aparato de Gases en sangre OTROS EQUIPOS A DECLARAR

4 Recurso Humano Bioquimicos MP Días y hora que cumple en el laboratorio Lugar y hora que cumple en area pública u otro lab. privado Bioquimicos Guardias M.P dias horario Pasivas/activas Tecnicos o Auxiliares de Laboratorio MP Días y hora que cumple Maestranza Apellido y Nombre OBSERVACIONES:

5 IMPORTANTE Todos los aparatos declarados deben encontrarse en funcionamiento Todos los reactivos declarados deben encontrarse en su envase original, constando fecha de vencimiento Toda la documentacion de derivación u otras deben encontrarse en el laboratorio Los equipos y elementos declarados deben estan ubicados óptimamente para una mejor funcionalidad del laboratorio PUBLICIDAD: para realizar publicidad del laboratorio o su staff profesional, la misma deberá ajustarse a la normativa vigente y ser previamente autorizada por el Consejo Directivo del CBS. DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN PAGINAS 1 a 5, SON VERDADEROS Y RESPONDEN FIELMENTE A LA REALIDAD ACTUAL DE MI LABORATORIO FIRMA DIRECTOR TECNICO FIRMA DIRECTOR TECNICO ACLARACION ACLARACION MP Nº MP Nº ANEXO Para ser completado por autoridades del Colegio de Bioquimicos de Salta, a cargo de la inspección Declaracion Jurada recibida el dia: Aceptada en reunión de Consejo Directivo ACTA Nº Laboratorio habilitado en fecha según consta en ACTA Nº : INSPECCIÓN POR: a) Habilitación: b) Cambio de domicilio de laboratorio( consignar antigua direccion): c) Cambio de DT (consignar DT saliente): d) Relevamiento: e) Inspeccion por control: f) otros ( especificar motivos) Los Profesionales designados para realizar la inspección observan, FECHA Y HORA Firma Prof. Inspector Firma Prof. Inspector Firma, Aclaracion, MP y DNI del inspeccionado M.P M.P Firma Secretario CBS Firma Presidente CBS