Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Transcripción

1 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 133 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas además del inglés y en letra grande) Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud Sección 1.5 Debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre la atención Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que volvamos a considerar decisiones que hemos tomado Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Como miembro del plan tiene algunas responsabilidades Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

2 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 134 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro Debemos proporcionar información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas además del inglés y en letra grande) Para obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle información en letra grande, si lo necesita. Si es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos por razones de raza, etnia, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicios. Si desea más información o tiene dudas sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a su oficina local de Derechos Civiles. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención, llámenos a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Si tiene una queja, como un problema con el acceso en silla de ruedas, Servicios al Miembro puede ayudarlo. Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan para que le proporcione y coordine sus servicios cubiertos (el Capítulo 3

3 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 135 explica más sobre esto). Llame a Servicios al Miembro para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). No exigimos que obtenga remisiones para visitar a los proveedores de la red. Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un período razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesite esa atención. También tiene derecho a surtir o volver a surtir sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin mayores demoras. Si piensa que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D dentro de un tiempo razonable, consulte la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo para saber qué puede hacer al respecto. (Si le negamos la cobertura para la atención médica o los medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, consulte la Sección 4 del Capítulo 9 para saber qué puede hacer al respecto). Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información personal de salud Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud tal como lo exigen estas leyes. Su información personal de salud incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de la información y el control del uso de su información de salud. Le entregamos un aviso escrito, llamado Aviso de prácticas de privacidad, que informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud. Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? Nos aseguramos de que las personas que no están autorizadas no puedan ver ni modificar sus registros. En la mayoría de los casos, si le damos su información de salud a cualquier persona que no le brinde atención o que no pague por su atención, tenemos la obligación de obtener su permiso por escrito antes de hacerlo. Usted o alguien que tenga poder legal para tomar decisiones por usted puede dar el permiso por escrito. Hay ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso por escrito. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a organismos gubernamentales que controlan la calidad de la atención. o Como usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a dar a Medicare su información de salud incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para

4 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 136 investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales. Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otros Tiene derecho a ver los registros médicos que tiene el plan y a obtener una copia de ellos. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por las copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones en sus registros médicos. Si nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben hacer los cambios. Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para cualquier fin que no sea de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.5 Debemos darle información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Al ser miembro de Medi-Pak Advantage, usted tiene derecho a recibir distintos tipos de información de nuestra parte. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que funcione para usted. Esto incluye obtener información en otros idiomas además del inglés y en letra grande u otros formatos alternativos). Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, que incluye cómo lo han calificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare. Información sobre nuestra red de proveedores, incluidas las farmacias de la red. o Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores en nuestra red. o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de Medi-Pak Advantage. o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias de Medi-Pak Advantage. o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la

5 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 137 contraportada de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio web Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al utilizarla. o En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo, se explican los servicios médicos que están cubiertos para usted, las restricciones en su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. o Para obtener los detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo, además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), describen qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que debe seguir y las restricciones en su cobertura para ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Información sobre por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D están cubiertos para usted, tiene el derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Puede pedirnos que cambiemos la decisión si presenta una apelación. Para obtener detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la forma que considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo. Allí encontrará detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otros problemas). o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que recibió por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este cuadernillo. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre la atención Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones relacionadas con su atención médica Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando va a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender.

6 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 138 También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas las opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le informen todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, sin importar su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe acerca de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura. Conocer los riesgos. Tiene derecho a ser informado sobre los riesgos involucrados en su atención. Se le debe informar con antelación si alguna atención médica o algún tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental. El derecho a decir no. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento que se recomiende. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, asume toda la responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como resultado de esta decisión. Recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le niega la atención que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este cuadernillo se indica cómo solicitarle al plan una decisión de cobertura. Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no es capaz de tomar decisiones médicas por su cuenta A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si quiere, puede: Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si alguna vez queda incapacitado para tomar decisiones por su cuenta. Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que administren su atención médica en caso de que no pueda tomar decisiones por su cuenta. Los documentos legales que puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en situaciones como estas se denominan directivas anticipadas. Hay diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos denominados documento de voluntades anticipadas y poder legal para la atención médica son ejemplos de directivas anticipadas. Si desea utilizar una directiva anticipada para dar sus instrucciones, esto es lo que debe hacer:

7 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 139 Obtenga el formulario. Si quiere elaborar una directiva anticipada, puede obtener un formulario a través de su abogado, de un trabajador social o de alguna tienda de suministros de oficina. A menudo, puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que brindan información sobre Medicare. Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debería considerar obtener la ayuda de un abogado para prepararlo. Entregue copias a las personas que correspondan. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que designe en el formulario para que tome las decisiones en su nombre si usted no puede hacerlo. Es posible que desee dar copias a amigos cercanos o también a familiares. Asegúrese de guardar una copia en su casa. Si sabe de antemano que va a ser internado y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital. Si es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo tiene con usted. Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles y se le preguntará si desea firmar uno. Recuerde que completar una directiva anticipada es su elección (incluso si desea firmar una cuando está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención médica o discriminarlo en función de si ha firmado una directiva anticipada o no. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico o el hospital no siguieron las instrucciones, puede presentar una queja ante el siguiente organismo: Arkansas Department of Health and Human Services Division of Medical Services Donaghey Plaza South P.O. Box 1437, Slot 1100 Little Rock, AR Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que volvamos a considerar decisiones que hemos tomado Si tiene algún problema o duda sobre la atención o los servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este cuadernillo le dice qué puede hacer al respecto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Como se explica en el Capítulo 9, lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que tenga que pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura, presentar una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o

8 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 140 presentar una queja. Haga lo que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, tenemos la obligación de tratarlo de manera justa. Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que lo han tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, llame a la Oficina de Derechos Humanos del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o al TTY , o bien comuníquese con su Oficina de Derechos Civiles local. Tiene alguna otra inquietud? Si cree que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discriminación, puede recibir ayuda para su problema de las siguientes maneras: Puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros de Salud Estatal. Para obtener más información sobre esta organización y como contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. O bien, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Puede llamar al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Para obtener más información sobre esta organización y como contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2. Puede ponerse en contacto con Medicare.

9 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 141 o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones conforme a Medicare. (La publicación se encuentra disponible en: o O bien, puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Sección 2.1 Como miembro del plan tiene algunas responsabilidades. Cuáles son sus responsabilidades? A continuación, encontrará sus responsabilidades como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Estamos para ayudarlo. Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe cumplir para obtenerlos. Use este cuadernillo de Evidencia de Cobertura para obtener información sobre los servicios cubiertos para usted y las reglas que debe cumplir para obtenerlos. o En los Capítulos 3 y 4 obtendrá información sobre sus servicios médicos, incluidos los que están cubiertos, los que no están cubiertos, las reglas que debe cumplir y lo que debe pagar. o En los Capítulos 5 y 6 obtendrá información sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos recetados además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame a Servicios al Miembro para informarnos sobre esto (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). o Debemos cumplir con las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que use toda su cobertura combinada cuando reciba los servicios cubiertos de su plan. Esto se llama coordinación de beneficios porque implica la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que obtiene de nuestro plan junto con otros beneficios de salud y de medicamentos que se encuentran disponibles para usted. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte Sección 7 del Capítulo 1). Informe a su médico y a otros proveedores de atención de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membrecía del plan siempre que reciba atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.

10 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 142 Ayude a sus médicos y a otros proveedores a ayudarlo al brindarles información, hacer preguntas y seguir el tratamiento indicado. o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de salud a brindarle la mejor atención posible, obtenga la mayor cantidad de información posible sobre sus problemas de salud y brinde la información que necesiten sobre usted y sobre su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico han acordado. o Asegúrese de que sus médicos sepan acerca de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos. o Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Se supone que sus médicos y otros proveedores de atención de la salud deben explicarle de un modo que usted pueda comprender. Si les hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, hágala de nuevo. Tenga consideración. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas. Pague lo que debe. Como miembro del plan, es responsable de los siguientes pagos: o A fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener Medicare Parte A y Medicare Parte B. Por este motivo, algunos miembros del plan deben pagar una prima por Medicare Parte A, y la mayoría de los miembros del plan debe pagar una prima por Medicare Parte B para seguir siendo miembros. o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Esto será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4, encontrará información sobre lo que debe pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6, encontrará información sobre lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si obtiene cualquier servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, debe pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo para obtener información sobre cómo presentar una apelación. o Si se le exige pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para conservar su cobertura de medicamentos recetados. o Si se le exige pagar el monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagarlo directamente al gobierno para continuar siendo miembro del plan.