2019 Allwell Medicare (HMO) H9630: 001 Condados de Benton, Carroll, Crawford, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington, AR

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1 2019 Allwell Medicare (HMO) H9630: 001 Condados de Benton, Carroll, Crawford, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington, AR H9630_19_7861SB_001_SPN_M_Aceptado

2 Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y sus responsabilidades de costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que se indica en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o bien, puede acceder a la EOC en nuestro sitio Web en allwell.arhealthwellness.com. Usted es elegible para inscribirse en Allwell Medicare (HMO) si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si ésta no es pagada de otro modo conforme a Medicaid o por otro tercero. Es ciudadano de los Estados Unidos o está viviendo legalmente en los Estados Unidos y reside permanentemente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro de uno de los condados del área de Allwell Medicare (HMO)). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arkansas: Condados de Benton, Carroll, Crawford, Franklin, Logan, Madison, Scott, Sebastian y Washington. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que presenten ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud comercial o de grupo de Allwell, o en un plan de Medicaid). El plan Allwell Medicare (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente especializados en su área. Tiene la posibilidad de seleccionar un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Para solicitar un directorio de proveedores actual o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite allwell.arhealthwellness.com. (Tenga en cuenta que excepto en los casos de atención de emergencia, atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red y servicios de diálisis fuera del área, así como en los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si usted obtiene atención médica de proveedores que no pertenecen al plan, ni Medicare ni Allwell Medicare (HMO) serán responsables de los costos). Este plan Allwell Medicare (HMO) incluye también cobertura de la Parte D, que le brinda la tranquilidad de tener sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica coordinadas a través de una sola fuente conveniente.

3 Resumen de Beneficios DEL 1 ENERO DE 2019 AL 31 de DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Allwell Medicare (HMO) H Primas/Copagos/Coseguro Prima Mensual del Plan $0 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible $0 de deducible por servicios médicos $250 de deducible por medicamentos que requieren receta médica de la Parte D (se aplica a los medicamentos de los Niveles 4 y 5) Responsabilidad de $5,900 por año Desembolso Máximo Esto es lo máximo que pagará en copagos y coseguro por servicios (no incluye medicamentos médicos cubiertos durante el año. que requieren receta médica) Cobertura Hospitalaria $310 de copago por día, días 1 a 6 para Pacientes $0 de copago por día, desde el día 7 en adelante Internados* Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios* Consultas al Médico* Atención Preventiva* (p. ej., vacuna contra la gripe, exámenes para diabéticos) Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $275 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $250 de copago por consulta Atención Primaria: $0 de copago por consulta Especialista: $40 de copago por consulta $0 de copago Se encuentran disponibles otros servicios preventivos. Atención de Emergencia $90 de copago por consulta Usted no tiene que pagar el copago si es admitido en el hospital de inmediato. Servicios Requeridos de $40 de copago por consulta Urgencia Servicios de Diagnóstico/Pruebas de Laboratorio/Estudios de Imágenes* Servicios de Audición Servicios de laboratorio: $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: $0 de copago Servicios de rayos X para pacientes ambulatorios: $0 de copago Examen auditivo (cubierto por Medicare): $40 de copago Examen auditivo de rutina: $0 de copago (1 por año calendario) Audífonos: $0-$1,580 de copago (2 audífonos por año) Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.

4 Beneficios Allwell Medicare (HMO) H Primas/Copagos/Coseguro Servicios Dentales Servicios de la Vista Servicios de Salud Mental* Centro de Enfermería Especializada* Fisioterapia* Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $40 de copago por consulta Servicios Dentales Preventivos: $0 de copago (incluyendo exámenes bucales, limpiezas y rayos X) Se encuentran disponibles otros beneficios dentales integrales por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Examen de la vista (cubierto por Medicare): $40 de copago por consulta Examen de la vista de rutina: $0 de copago Lentes y accesorios de rutina: asignación de hasta $250 por cada año calendario Terapia individual y de grupo: $40 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $170 de copago por día, días 21 a 100 $30 de copago por consulta Ambulancia* Transporte Medicamentos de Medicare Parte B* $265 de copago (por cada viaje de un trayecto) Sin Cobertura Medicamentos de quimioterapia: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 20% de coseguro Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.

5 Fase de Deducible Medicamentos que Requieren Receta Médica de la Parte D Fase de Cobertura Inicial (después de que usted paga su deducible, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4: Medicamentos No Preferidos Nivel 5: Medicamentos Especializados Nivel 6: Medicamentos de Select Care $250 de deducible (El deducible no se aplica a los Niveles 1, 2, 3 y 6.) Farmacias de Venta Minorista Estándares Suministro de medicamentos para 30 días $0 de copago $0 de copago $8 de copago $0 de copago $47 de copago $141 de copago Farmacias de Compra por Correo Suministro de medicamentos para 90 días $100 de copago $300 de copago 28% de coseguro No se encuentra disponible $0 de copago $0 de copago Información Importante: Los costos compartidos pueden cambiar según el nivel de ayuda que reciba, la farmacia que elija (como Farmacia de Venta Minorista Estándar, de Compra por Correo, de Atención a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar) y cuando ingrese en otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos de las Farmacias de Suministro a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar, o bien, sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra EOC en línea. Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.

6 Beneficios Cubiertos Adicionales Beneficios Allwell Medicare (HMO) H Primas/Copagos/Coseguro Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC) Comidas* Cuidado Quiropráctico* Equipos/Suministros Médicos* Cuidado de los Pies* (Servicios de Podiatría) Consulta Virtual $0 de copago (asignación de $100 por trimestre para artículos disponibles a través de la compra por correo) Viste el sitio Web del plan para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. $0 de copago El plan cubre las comidas de envío a domicilio (hasta 2 comidas por día durante 14 días) después del alta de un centro para pacientes hospitalizados o centro de enfermería especializada, siempre que las comidas sean médicamente necesarias y hayan sido indicadas por un médico o profesional. Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $20 de copago por consulta Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 20% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20% de coseguro Suministros para diabéticos: 20% de coseguro Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $40 de copago por consulta Teladoc ofrece acceso mediante una consulta virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, a médicos certificados por la junta, que ayudan a abordar una gran variedad de inquietudes/preguntas de salud. Programas de Bienestar Programa de acondicionamiento físico: $0 de copago Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.

7 Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Paquete de Servicios Dentales Integrales Prima Mensual $23.00 al mes Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Atención Dental Integral Debe usar un proveedor de la red de este plan. Beneficios de Atención Dental Máximo anual de beneficios $1,000 Los servicios integrales incluyen: Con cobertura al 100% hasta el máximo de Servicios de diagnóstico, servicios de beneficios. restauración, endodoncia, periodoncia, extracciones, prostodoncia, cirugía oral/maxilofacial Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico.

8 Sección 1557 Texto sobre No Discriminación Aviso de No Discriminación Allwell cumple con las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Allwell no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell: Proporciona aparatos y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, como intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Allwell al número de teléfono que se indica para su estado en el Cuadro de Números de Teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado por Estado. Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si considera que Allwell no proporcionó estos servicios o ejerció algún otro tipo de discriminación por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal llamando al número que se indica en el cuadro de abajo y diciéndoles que necesita ayuda para presentar una queja formal; el Departamento de Servicios al Afiliado de Allwell está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en o bien, por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TTY: ). Hay formularios de quejas disponibles en Cuadro de Números de Teléfono del Departamento de Servicios al Afiliado por Estado Estado Número de Teléfono y Tipo de Plan Arizona / (HMO y HMO SNP) (TTY: 711) Arkansas (HMO) (TTY: 711) Florida (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Georgia (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Illinois (HMO) (TTY: 711) Indiana (HMO y PPO); (HMO SNP) (TTY: 711) Kansas (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Louisiana (HMO) (TTY: 711) Mississippi (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Missouri (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) New Mexico (HMO SNP) (TTY: 711) Ohio (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Pennsylvania (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) South Carolina (HMO y HMO SNP) (TTY: 711) Texas (HMO); (HMO SNP) (TTY: 711) Wisconsin (HMO SNP) (TTY: 711) ALL_19_8450FLY_SPN_C_ACCEPTED_

9 Sección 1557 Texto sobre No Discriminación Servicios de Intérprete en Varios Idiomas

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11 Allwell tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. FLY021277ZK00 (8/18)

12 Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Medicare (HMO) PO Box Little Rock, AR allwell.arhealthwellness.com Los afiliados actuales deben llamar al: (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su actual manual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en o puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY: 711) para obtener más información. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos y de medicamentos que requieren receta médica. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. SBS023848SO00 (7/18)