Resumen de beneficios

Transcripción

1 Resumen de beneficios H5521, Plan 100 Este es un resumen de los servicios que cubre Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 es un plan PPO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. La Evidencia de cobertura del plan brinda una lista completa de los servicios que cubrimos. La Evidencia de cobertura está disponible en nuestro sitio web o puede llamarnos para solicitar una copia. Para inscribirse en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Arizona: Maricopa H A Y0001_2018_H5521_100_SB_sp Aceptado

2 Prima y beneficios Prima mensual del plan Deducible(s) Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados $66 Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible del plan de $500. El deducible del plan se aplica solo a los servicios fuera de la red. $6,700 para servicios dentro de la red por año $269 por día para los días 1 al 5; $0 por día para los días 6 al 90 $10,000 por servicios dentro y fuera de la red combinados. El 40% por estadía deducible Usted paga $0 por día a partir del día 91. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Lo máximo que paga por copagos, coseguros y otros costos por servicios médicos durante el año. Este beneficio comenzará el día 1 cada vez que sea admitido en un tipo de centro específico. Un traslado dentro de un centro, o a un centro, incluidos los centros de rehabilitación para pacientes internados, de cuidados agudos a largo plazo, de cuidados agudos para pacientes internados o psiquiátricos, se considera una nueva admisión. Usted paga su costo

3 Prima y beneficios Cobertura hospitalaria para pacientes externos Servicios hospitalarios de observación para pacientes externos: Copago de $35; si el proveedor factura servicios que no sean de observación, es posible que usted sea responsable del costo compartido adicional. compartido por admisión. Consultas al médico Médico de atención primaria (PCP) Cirugía para pacientes externos: Copago de $275 Copago de $10 por consulta Especialistas Copago de $35 por consulta Atención preventiva Copago de $0 total por consulta deducible total por consulta deducible Del 0% al 40% del costo total después de pagar el deducible Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de

4 Prima y beneficios contrato estará cubierto. Costo compartido más bajo para Medicare, inmunizaciones cubiertas fuera de la red. Atención de emergencia Servicios de urgencia necesarios Servicios de diagnóstico/ servicios de laboratorio/ diagnóstico por imágenes Copago de $80 por consulta Copago de $80 por la cobertura a nivel mundial (atención de emergencia fuera de los Estados Unidos) Copago de $60 por cada consulta en un centro de atención de urgencia Copago de $80 por atención de urgencia en todo el mundo (es decir, fuera de los Estados Unidos) Costo compartido más alto para todos los demás beneficios preventivos fuera de la red. Si lo internan directamente en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. autorización previa o una orden del médico.

5 Prima y beneficios Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI) Servicios de laboratorio Procedimientos y exámenes de diagnóstico Radiografías para pacientes externos Servicios auditivos Exámenes auditivos cubiertos por Medicare Examen auditivo de rutina (un examen por año) El 20% del costo total Copago de $0 Copago de $40 Copago de $40 Copago de $35 Copago de $0 Audífonos Copago de $0 Copago de $0 Usted es Nuestro plan ofrece un reembolso por audífonos de hasta $500 (ambos oídos combinados) por año. Cualquier proveedor de servicios auditivos autorizado puede brindar servicios. Usted paga los servicios del proveedor, envía una declaración de factura detallada que demuestre el pago a nuestro plan y será reembolsado. responsable de cualquier monto que exceda el límite de cobertura para audífonos.

6 Prima y beneficios Servicios dentales Exámenes bucales y limpiezas Cualquier proveedor dental autorizado puede brindar servicios. Usted paga los servicios del proveedor, envía una declaración de factura detallada que demuestre el pago a nuestro plan y será reembolsado. Nuestro plan ofrece un reembolso dental de hasta $500 por servicios dentales preventivos por año. Con cobertura (Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles). Con cobertura (Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles). Empastes Sin cobertura Sin cobertura Servicios de la vista Exámenes de la vista cubiertos por Medicare Copago de $0 para pruebas de detección de glaucoma Usted es responsable de cualquier monto que exceda la cobertura dental. Un copago de $0 para exámenes de la vista relacionados con la diabetes. Copago de $35 para otros exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la

7 Prima y beneficios Exámenes de la vista de rutina (un examen por año) vista Copago de $0 Lentes de Copago de $0 Copago de $0 contacto y Nuestro plan ofrece un reembolso por anteojos anteojos de hasta $125 para lentes de (monturas y contacto y anteojos por año (Consulte la lentes) Evidencia de cobertura para obtener detalles). Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Servicios de salud mental Consulta para pacientes internados Cualquier proveedor de anteojos autorizado puede proporcionar los servicios. Usted paga los servicios del proveedor, envía una declaración de factura detallada que demuestre el pago a nuestro plan y será reembolsado. Copago de $0 $324 por día para los días 1 al 5; $0 por día para los días 6 al 90 El 40% por estadía deducible Usted es responsable de cualquier monto que exceda el límite de cobertura para anteojos. Este beneficio comenzará el día 1 cada vez que sea admitido en un tipo de centro específico. Un traslado dentro de un centro, o a un centro, incluidos los centros de rehabilitación para

8 Prima y beneficios Consulta de terapia grupal para pacientes externos Terapia individual para pacientes externos Centro de atención de enfermería especializada (SNF) Copago de $40 Copago de $40 $0 por día para los días 1 al 20; $167 por día para los días 21 al 100 El 40% por estadía deducible Fisioterapia Copago de $30 Ambulancia (viaje de ida o vuelta) Copago de $325 Copago de $325 deducible pacientes internados, de cuidados agudos a largo plazo, de cuidados agudos para pacientes internados o psiquiátricos, se considera una nueva admisión. Usted paga su costo compartido por admisión. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Puede requerirse autorización previa para el transporte que no sea de emergencia.

9 Prima y beneficios Transporte Sin cobertura Sin cobertura Medicamentos de la Parte B de Medicare El 20% del costo total para medicamentos para la quimioterapia El 20% del costo total para los demás medicamentos de la Parte B Medicamentos con receta para pacientes externos Deducible: después de pagar su deducible de $150, usted paga los montos del costo compartido que se indican en la tabla a continuación. El deducible no se aplica a los medicamentos del Nivel 1 o Nivel 2. Límite de cobertura inicial (ICL): monto total que usted y el plan pagan por medicamentos con receta antes de ingresar en la etapa del período sin cobertura: $3,750 Monto límite real que paga de su bolsillo (TrOOP): monto total que usted paga antes de alcanzar el nivel de cobertura en situaciones catastróficas: $5,000

10 Cobertura inicial Formulario: B2 Suministro para 30 días de medicamentos con receta en farmacias minoristas Suministro para 90 días de medicamentos con receta en farmacias minoristas Suministro para 90 días en farmacias de pedido por correo Nivel 1: genéricos preferidos $3 $0 $0 Nivel 2: genéricos $7 $21 $16 Nivel 3: de marca preferidos Nivel 4: medicamentos no preferidos Nivel 5: Especialidad $47 $141 $136 $100 $300 $300 30% N/C N/C El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y el momento en que ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre el costo compartido específico de farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de cobertura en línea. Los miembros que reciben Ayuda adicional no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS). Período sin cobertura adicional Nuestro plan ofrece cobertura de algunos medicamentos en la Etapa del período sin cobertura. Costo compartido para un suministro para 30 días en una farmacia minorista de la red: Nivel 1: $3 Nivel 2: $7

11 Para todos los demás medicamentos del formulario, después de que ingresa en el período sin cobertura, usted paga el 35% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 44% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $5,000, que es el fin del período sin cobertura. Cobertura en situaciones catastróficas Después de que los costos totales que paga de su bolsillo alcanzan $5,000, usted paga el monto que sea mayor de lo siguiente: El 5% del costo total del medicamento $3.35 para un medicamento genérico o un medicamento que se trata como genérico y $8.35 para todos los demás medicamentos Beneficios Remisiones Red limitada Servicios y apoyos adicionales Atención quiropráctica Prime Plan (PPO) Prime Plan (PPO) Otra información y beneficios No necesita una remisión de un PCP. Este plan ofrece una red local de proveedores contratados selectos. Resources For Living SM lo ayuda a conectarse con recursos en su comunidad, como viviendas para personas mayores, atención diurna para adultos, subsidios para comidas, actividades en la comunidad y más. Servicios cubiertos por Medicare: Copago de $20 Servicios cubiertos por Medicare: El 40% del costo total deducible La cobertura de Medicare se limita a la manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna).

12 Diálisis Beneficios Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies cubiertos por Medicare Atención médica a domicilio Hospicio Equipo/ suministros médicos Equipos médicos duraderos (DME) (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dispositivos protésicos (como dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales) Prime Plan (PPO) El 20% del costo total Copago de $35 Prime Plan (PPO) total deducible Copago de $0 total deducible Usted no paga nada por la atención en un hospicio certificado de Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo por medicamentos y cuidados paliativos. El 20% del costo total El 20% del costo total total deducible total deducible Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cuidados paliativos y la cobertura.

13 Beneficios Suministros para la diabetes Abuso de sustancias para pacientes externos Programa de bienestar (como acondicionamiento físico) Prime Plan (PPO) Prime Plan (PPO) Cubrimos exclusivamente los glucómetros y las tiras reactivas para la diabetes fabricados por OneTouch/LifeScan, como sistemas, tiras reactivas y suministros OneTouch Verio, OneTouch Ultra y OneTouch UltraMini. Del 0% al 20% del costo total Visita de terapia grupal: Copago de $40 Visita de terapia individual: Copago de $40 Del 0% al 20% del costo total después de pagar el deducible Membresía gratis en los centros de acondicionamiento físico SilverSneakers participantes. También acceso a herramientas, planificadores, clases y boletines relacionados con el bienestar disponibles en línea. Para obtener más información sobre SilverSneakers, visite Se requiere autorización previa para los glucómetros que superen un glucómetro por año y para las tiras reactivas que superen las 100 cada 30 días, independientemente de la marca. Se aplica un costo compartido más alto para los suministros para la diabetes que no sean OneTouch/LifeScan, incluso con una excepción médica.

14 Beneficios Prime Plan (PPO) Prime Plan (PPO) Los kits de acondicionamiento físico para el hogar se encuentran disponibles si no vive cerca de un club participante o prefiere ejercitarse en casa. La línea directa de enfermería les brinda a los miembros un número de teléfono gratuito para hablar con un enfermero registrado en cualquier momento a fin de analizar problemas médicos o temas de salud y bienestar, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

15 Compare nuestro plan con Medicare Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Revíselo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Contáctenos Para obtener más información, llámenos al siguiente número de teléfono o visite Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los miembros actuales deben llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación. Puede consultar el directorio de proveedores en nuestro sitio web en Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en es un plan PDP, HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen un contrato con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato Aetna Inc.

16 Este documento está disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande o audio. This document is available in other formats such as Braille, large print or audio. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711) ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que deba pagar más por estos servicios. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Aetna, excepto en situaciones de emergencia. Para conocer la decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos que usted o su proveedor solicite una determinación de la organización previa al servicio, antes de que reciba el servicio. Llame a nuestro Servicio al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a nuestros servicios fuera de la red.

17 Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Aetna también brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente de al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que Aetna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante: Grievance Department, P.O. Box 14067, Lexington, KY También puede presentar una queja por teléfono llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: 711). Si necesita ayuda para presentar una queja, el Departamento de Servicio al cliente de está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o bien, puede hacerlo por correo o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en También puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teléfono al , por correo electrónico a MedicareCRCoordinator@aetna.com o por escrito a Grievance Department, ATTN: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14067, Lexington, KY Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o más de los grupos de compañías subsidiarias de Aetna, incluidos los planes Aetna Life Insurance Company, Coventry Health Care y sus filiales (Aetna).

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