Nueva Informacion del Paciente Fecha Apellido Nombre S. Estado Civil Idioma Hablado Raza

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1 Nueva Informacion del Paciente Fecha Apellido Nombre S La razón por su visita El Correo electrónico Sexo: Hombre / Mujer Fec de Nac / / Seguro Social - - Dirección Ciudad Estado Codigo Postal Teléfono de la Casa Tel. de la Trabajo Celular Cual es el numero que usted prefiere que le llamemos (por favor marque con un circulo) -- Casa Trabajo Celular Estado Civil Idioma Hablado Raza Nombre de Empleadores Teléfono Ocupación Como nos conoció (por favor marque con un circulo)? Google Yahoo Internet Páginas Amarillas Verizon Super Pages YP.com Salud y Directorio Médico Un Médico: Otro: Médico de Referencia Ciudad Estado Teléfono Telefax Médico de Atención Primaria Ciudad Estado Teléfono Telefax Nombre de farmacia Teléfono Telefax Dirección Ciudad Estado Codigo Postal Si el Paciente es Menor de Edad, Tutor: Apellido Nombre S Nombre de Contacto de Emergencia Relación Phone Nombre de familiar más cercano Relación Teléfono Relación del Guarantor Responsible Partido Paciente al Garante Apellido del Guarantor Nombre S Fec de Nac / / Dirección de Guarantor Si Diferente Del Pacient: Calle Codigo Postal Ciudad Estado Seguro Social - - Teléfono de la Casa Tel. de la Trabajo Celular Correo electrónico

2 (Página 2) Fecha Nombre Consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida COMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MEDICA Su información de salud protegida sera utilizada por Suncoast ENT Surgical Specialists o revelar a otras personas que participant en su atención a Los efectos del tratamiento obtener el pago o apoyando el día a día Las operaciones de atención de La salud de La practica. EL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Suncoast ENT Surgical Specialists es necesario proporcionar a usted un aviso que describe como puede utilizarse y divulgarse su información. Adicionalmente, Debemos proporcionar Le información Sobre como puede obtener Acceso a esta información. Estas políticas y Practicas se definen en el Aviso de Practicas de Privacidad de información de Salud Protegida (HIPAA Regla de Privacidad), Que esta Disponible para usted en Línea o desde nuestra oficina si desea una copia. USTED PUEDE PONER RESTRICCIONES SOBRE EL USO O DIVULGACION DE SU NFORMACIÓN DE SALUD Puede usted colocar restricciones sobre el uso de su información de salud. Sin embargo; Suncoast ENT Surgical Specialists puede o no estar de acuerdo a su solicitud para restringir el uso o divulgación de solicitud. Por Favor consulte con un representante de La Practica o Suncoast ENT Surgical Specialists Quirúrgico si desea información adicional o aclaración. Es una Violación de Las normas Federales de Privacidad si Suncoast ENT Surgical Specialists Quirúrgico está de acuerdo y no cumple con su petición. Las restricciones solicitadas no afectaran el uso o Divulgación de su información antes de La fecha de su solicitud. PUEDE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO ESTE CONSENTIMIENTO EN QUALQUIER MOMENTO Usted Puede Revocar este Consentimiento en cualquier momento; sin embargo, Suncoast ENT Surgical Specialists Quirurgico require que usted debe revocar este consentimiento por escrito. CAMBIOS EN LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Suncoast ENT Surgical Specialists reserve el derecho de cambiar o modificar La privacidad, Las Prácticas descritas en el aviso de prácticas de privacidad de información de salud protegida. Suncoast ENT Surgical Specialists Quirúrgico Le notificara de cualquier cambio en Las prácticas de Privacidad por correo o en su próxima cita. FIRMA He revisado este formulario de consentimiento y Doy mi permiso al médico para el uso y La Divulgación de mi información de salud según este consentimiento. Nombre Impreso del paciente Firma del Paciente Fecha Permiso para Tratamiento EL abajo Firmante consiente voluntariamente a La atención médica y Diagnostico, el tratamiento o tratamiento quirúrgico de Suncoast ENT Surgical Specialists considere conveniente y necesario en el diagnóstico y el tratamiento de mi condición. Soy consciente de que La Practica de La medicina no es una ciencia exacta y Que conocimientos que garantías no se han hecho para mí como resultando de tratamiento o examen en La oficina. Auterizo La Liberacion de cualquier de mis últimos actual registros médicos que son necasarios para el Tratamiento de cualquier antes los proveedores de servicio de SaLucl. Firma Fecha Autorization y asignacion Solicito que el Pago de asistencia medica autorizada o ventajas de seguras sea hecho a mi o de mi parte Todos los servicios proporcionados por Sncoast ENT Surgical Specialists. Yo autorizo a cualquier soporte de información medica acerca de mi para Liberar Las compañías de Seguro o CMS Centros para Servicios de Medicaid y Medicare y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios relacionados con Los servicios. (continúa en la página siguiente)

3 (Página 3) Fecha Nombre Por este medio autorizo a Suncoast ENT Surgical Specialists a Proporcionar información a mis compañías de seguras o CMS sobre mi estado de salud enfermedad y tratamiento a fin de determinar Los beneficios de Los servicios relacionados. Por este medio autorizo a mi compañía de seguros o CMS para efectuar el pago directamente a Suncoast ENT Surgical Specialists para establecer el diagnostico/medico/quirúrgico/beneficios pagaderos por los servicios prestados. Tengo entendido que cualquier saldo pendiente no cubiertos por esta Póliza será pagado por mi. Entiendo y acepto independientemente de mi estado de seguro, Que yo soy responsable por el resto de Los servicios profesionales prestados. Entiendo que soy responsable por cualquier cargo incurrido si mi cuenta es enviada a una agencia de colección y por cualquier cheque devuelto. Tngo entendido que mi seguro o CMS no cubren todos Los procedimientos o servicios de La oficina. Estoy de acuerdo en tomar toda La responsabilidad por cualquier saldo no Pagado y Dicho Pago se hará a esta oficina de medico por Los servicios prestados. Certifico que La información que he dado aquí es verdad y es correcta al mejor de mi cono cimiento. También Le notificare de cualquier cambio de mi estado o cambios de información. Firma Fecha Pariente nombrado Autorizo a discusión y Liberación de mi condición medica general y diagnosticó, incluyendo el tratamiento, Pago y operaciones de atención de salud, o en caso de contacto de emergencia: Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono Divulgación de información confidencial Yo, Fecha de Nacimiento (Nombre-Impreso) Autorizar Suncoast ENT Surgical Specialists Liberación toda información médica a médicos o centros médicos con respecto a mi cuidado. La información incluye notas de oficina, Pruebas de Laboratorio estudios de radiación y otras pruebas E información. Por La presente autorizo el uso o Divulgación de mi información salud individualmente identificable como descrito. Entiendo que esta información es voluntaria. Entiendo que si La organización autorizada para recibir La información no es un proveedor de cuidado de La salud; La información Liberada puede ya no ser protegida por Las regulaciones federales de Privacidad. Entiendo que este consentimiento será valido durante un periodo de un año a partir de la fecha de autorización y prodra ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito Excepto en la médica en La información ya había sido publicado en La dependencia de esta autorización. Entiendo que La confidencialidad de esta información puede estar protegida por Las regulaciones Federales (42CFR, Parte II) Que prohíben cualquier otra divulgación de esta información sin autorización escrita especifica de Los abajo Firmantes, o como Lo contrario regulado. Nombre Impreso del Paciente Firma del Paciente Fecha Padre, madre o Tutor (Impresión) Firma de Padres o Tutor Fecha

4 (Página 4) Fecha Nombre Firma Medicación Por favor, Liste todos Los medicamentos Que usted Toma, Incluyendo Suplementos sin receta NO USO Ninguna medicación con regularidad Alergias Por favor Liste Todas Las alergias a medicamentos o no Drogas relacionadas con Elementos No tengo alergias Alergeno(s): Reacción: Alergias Respiratorias: (marque con un círculo) Cual es su ocupación? -polen -arbol -grama -polvo -moho -gatos -perro Esta retirado? Si o No -plumas -otro: Cual era su ocupación? Alergias a algún Alimento: (marque con un círculo) Fuma usted ahora? Si o No -nueces -huevo -trigo -leche -mariscos otro: Alguna vez fumo? Si o No Alergias a los Insectos: (marque con un círculo) Información y habitos Sociales: Si la respuesta es si, por cuanto tiempo? -abeja -avispa -otro: Cuándo paro de fumar? Otros Desencadenantes de Alergia: (marque con un círculo) -humo -perfume -limpiador -vapores quimicos -cambios de tiempo otro: Bebe alcohol? Si o No Cuánto alcohol consume? Alguna vez ha recibido inyecciones contra la alergia? sí / not Usas drogas recreativas? Si o No Si la respuesta es si. cuando y por cuanto tiempo. Cuánta agua bebe usted?

5 (Página 5) Fecha Nombre Firma Historia de la Medicina Historia Quirurgica Por favor, marque Todas La Que se Aplican a Usted: Por favor marque Todas Las Cirugias Que se Aplican a Usted: No tengo cualquiera de los siguientes Procedimiento Fecha: Procedimiento Anemia Adenoides mes/año Hombre: Prostata surgery Aneurisma Aórtico Apendice H: Vasectomia Antibioticos para tu corazón durante trabajo dental Artroscopia Quiste del cuello Eliminado Ansiedad/Depresión Arteria Carotida Masa del cuello Eliminado Artritis/Gota Cirugia de Catarata Marcapaso Asma Cirugia del colon Cirugia de Sinusitis Obstrucción de la Arteria Colonoscopia Cirugia de Columna Vertebral Coagulo en las Piernas o Pulmones Tabique nasal Desviado Espalda Diabetes Cirugia de Oido Cirugia de Columna Cuello Diverticulitis Examen del Esofago Cirugia de Tiroides Desorden Alimenticio Exam Vesicula Amigdala Enfisema o EPOC Derivación Cardiaca Traqueotomia Lesión en la Cabeza Valvula de Corazón Mujer: Quiste de Seno Ataque Cardiaco Reparación de Hernia Mujer: Histerectomia Carteterizacion cardíaca Remplazo Conjunto Mujer: Trompas/Tubo Atado Ritmo Cardiaco (Rapido, Lento o Iregular) Cirugia de las Cuerdas Problemas de la valvula de Corazón Vocales Hepatitis Otras Cirugias no Hernia de Hiato Nombradas: Fecha: mes/ año Presion Arterial Alta/hipertension Colesterol Alto VIH Sindrome de intestine irrtable Marcapasos Reflujo (ERGE) Dia-mes/año Enfermedad de Celulas Falciformes o Rasgo Apnea del Sueño Derrame HISTORIA DE ANESTESIA Enfermedad de la tiroides o Problemas Por favor, marque Todo Lo que Se Aplica a Usted: Tratamiento de Alcoholismo o Sustancia Intubación Dificil Fiebre Relacionada con anestesia Ulcera Nausea excesiva Retraso en el despertar de la anestesia Mujer: Quiste en Los Senos Familia con Problemas de anestesia Otro: Mujer: Endometriosis Otro: Historia de Anestesia Por favor, marque Todo Lo que Se Aplica a Usted: Otro historical medico (Continue a La Derecha):

6 (Página 6) Fecha Nombre Firma Revisión de Sistema: Cual es su Altura su Peso? Ha Tenido Algun Problema con?: Aumento de Peso inexplicable Cambios en la Voz Ritmo Cardiaco irregular o dolor en el Pecho FaLta de Apetito Zumbido en los oidos Acidez Cansancio/Fatiga Alergias Dificultad al Tragar Piel Seca o Sensible Ronquidos Contusion Facilmente Problema de Curación Dolor o Secreción del oido Artritis Lunares Sospechosos Dolor en La Boca, ulceras o Dolor inexplicable Tos Cáncer en La Piel Problemas de Los senos Paranasales o congestion nasal InexpLicable Ronquidos en el Pecho Crecimientos de Piel Ronquera inexplicable Dolores de Cabeza Problemas de Visión Perdida de Audición Mareos Depresión o Problemas Emocionales Otro Problemas No Nombrados? Historia Familiar Por favor, marque la casilla debajo de cualquier miembro de la familia que coticen o miembros que han tenido cualquiera de los siguientes Miembros de la familia: Padre Madre Hermanos Hijos Historia de la Salud: Alergias Anemia Artritis Asma Trastomo Hemorragico Obstrucción de Arteria Diabetes Enfisema o EPOC Ataque Cardiaco Presion Arterial Lupus, Sjogren s, Wegener s Parkinson s/temblores Enfermedad de Celulas Falciformes o Rasgo Apnea del Sueño Derrame Enfermedad de la Tiroides TIA or Mini-Stroke (mini-accidente cerebrovascular) Cancer y que Tipo: Otro: