ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA OBESIDAD MÓRBIDA -CUIDADOS INTRAOPERATORIOS- Por DOLORES SÁNCHEZ ALCARAZ. Enfermera de Quirófano. Hospital U. La Paz Madrid, 20 de octubre de 2010 D. S. A. 1

CUIDADOS INTRAOPERATORIOS I- INTERVENCIÓN II- SALIDA DEL PACIENTE DE QUIRÓFANO D.S. A. 2

I- INTERVENCIÓN BY - PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO GASTRECTOMÍA TUBULAR LAPAROSCÓPICA D. S. A. 3

BY - PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO I- DISTRIBUCIÓN DE QUIRÓFANO II- APARATAJE : DESCRIPCIÓN III- MATERIAL : 1- LAPAROSCÓPICO 2- OTROS D. S. A. 4

OBJETIVOS: I-DISTRIBUCIÓN DEL QUIRÓFANO 1- COMODIDAD 2- SEGURIDAD D. S. A. 5

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II-APARATAJE TORRE DE LAPAROSCOPIA: A. MONITORES DE TV Y VIDEOGRABADOR B. PROYECTOR DE LUZ Y CABLE DE LUZ C. CONTROLADOR DE CÁMARA D. CÁMARA Y ÓPTICA E. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA D. S. A. 9

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A. MONITORES DE TV Y VIDEOGRABADOR CARACTERÍSTICAS: 1. ALTA RESOLUCIÓN 2. PERMITE SEGUIR LA I. Q. EN TIEMPO REAL 3. PERMITE GRABAR D. S. A. 11

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B. PROYECTOR DE LUZ Y CABLE DE LUZ CARACTERÍSTICAS : PROYECTOR DE LUZ: 1. BOMBILLA DE XENÓN. 2. RUEDA DE CONEXIÓN DE DIFERENTES DIÁMETROS. CABLE DE LUZ: 1. VA ESTÉRIL AL CAMPO QUIRÚRGICO. 2. NO DEBE TRANSMITIR EL CALOR. PROBLEMA: QUE TRANSMITA CALOR Y QUEME AL PACIENTE. SOLUCIÓN: 1. BUENA CONEXIÓN A LA ÓPTICA. 2. EL CABLE DE LUZ NO DEBE QUEDAR NUNCA ENCIMA DEL PACIENTE. D. S. A. 13

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C. CONTROLADOR DE CÁMARA PARTES MÁS IMPORTANTES: - CONEXIÓN PARA LA CÁMARA - AJUSTE DE BLANCOS: - MANUAL - AUTOMÁTICO D. S. A. 15

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D. CÁMARA CARACTERÍSTICAS: 1. ALTA RESOLUCIÓN 2. PEQUEÑA Y LIVIANA 3. FÁCIL ESTERILIZACIÓN. (Para aumentar el tiempo de vida de la cámara no esterilizamos siempre, sino que utilizamos una funda de plástico estéril en forma de manga que la cubre y que la cierra herméticamente) D. S. A. 17

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CARACTERÍSTICAS: D. ÓPTICA 1. DOTADA DE LENTE DE AUMENTO. 2. CON CONEXIÓNES PARA CABLE DE LUZ Y CÁMARA. 3. VA ÉSTERIL AL CAMPO. 4. DOS TIPOS: DE 0º DE 30º = PARA O. M. PROBLEMA : SI SE EMPAÑA Y ENSUCIA = AUMENTA TIEMPO DE LA I. Q.= AUMENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE. SOLUCIÓN : LIMPIEZA CON SUERO SALINO ÉSTERIL CALIENTE Y SECADO CON COMPRESA ÉSTERIL. D. S. A. 20

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E. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA 1- INSUFLADOR DE CO2 : - FUNCIÓN: REALIZA NEUMOPERITONEO EN CAVIDAD ABDOMINAL. - CARACTERÍSTICAS: 1. P.I.A. SE PREESTABLECE (en O. M. es de 14-15 mm. Hg) 2. FLUJO DE CO2 LENTO Y PROGRESIVO. 3. MANTENIMIENTO CONSTANTE DE P.I.A. TRAS ALCANZAR PRESIÓN PREESTABLECIDA. - VERIFICACIONES ANTES DE I.Q. : - CANTIDAD DE GAS EN LA BOMBONA. - PRESIÓN PREESTABLECIDA (O.M. = 14-15 mm. Hg) - FLUJO PREESTABLECIDO (en O.M. = 30-40 l/min.) D. S. A. 23

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1- INSUFLADOR DE CO2 ( CONTINUACIÓN) COMPLICACIONES EN EL PACIENTE, SI SE PRODUCE: A) UNA ENTRADA DE FLUJO MUY RÁPIDO AL EMPEZAR I. Q. = DISTENSIÓN ABDOMINAL BRUSCA. Provoca: DOLOR ABDOMINAL Y DOLOR DE HOMBROS. B) UN FLUJO PREESTABLECIDO BAJO = POCO NEUMOPERITONEO = POCO CAMPO OPERATORIO = MALA VISIÓN. Provoca: AUMENTO DEL Tº DE I. Q.= AUMENTO Tº ANESTESIA = POSIBLE AUMENTO DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE. C) UN FLUJO PREESTABLECIDO ALTO DURANTE I. Q. = DISTENSIÓN ABDOMINAL PROLONGADA. Provoca: DOLOR ABDOMINAL Y DE HOMBROS D) SI NO HAY SUFICIENTE CO2 EN LA BOMBONA = ES NECESARIO UN CAMBIO DURANTE LA I. Q. = Provoca: AUMENTO DEL Tº DE I. Q. = AUMENTO Tº ANESTESIA = POSIBLE AUMENTO DE COMPLICACIONES EN EL PACIENTE. D. S. A. 25

E. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA 2- MANGUERA: -FUNCIÓN: CÓ TRANSPORTAR EL CO2 DESDE EL INSUFLADOR AL ABDOMEN DEL PACIENTE. - CARACTERÍSTICAS: 1. TUBO DE SILICONA CON TUBO ANEXO QUE CALIENTA EL FLUJO DE CO2. 2. SE UTILIZA ESTÉRIL. 3. CONEXIÓN AL INSUFLADOR SE HACE MEDIANTE UN FILTRO Y AL PACIENTE MEDIANTE UN TRÓCAR. D. S. A. 26

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II-APARATAJE ULTRACISION: - FUNCIÓN: CORTE Y COAGULACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS. - PARTES: - GENERADOR - TRANSDUCTOR -PINZA -VENTAJAS: 1- LESIÓN TÉRMICA MÍNIMA EN LOS TEJIDOS ADYACENTES. 2- PRECISIÓN. 3- MENOR DESECACIÓN Y CARBONIZACIÓN DE LOS TEJIDOS. 4- MEJOR VISIBILIDAD DEL CAMPO QUIRÚRGICO GRACIAS A LA MENOR PRODUCCIÓN DE HUMO. 5- PERMITE MENOS CAMBIOS DE INSTRUMENTAL. D. S. A. 28

CARACTERÍSTICAS: GENERADOR 1. SUMINISTRA ENERGÍA ELÉCTRICA AL TRANSDUCTOR. 2. DIAGNOSTICA Y MONITORIZA EL SISTEMA. 3. FACILITA LA SELECCIÓN DE LOS NIVELES DE POTENCIA: - NIVEL MÍNIMO: ENTRE 1 Y 5. (Normalmente es 3. Proporciona mejor coagulación) - NIVEL MÁXIMO: SIEMPRE FIJADO EN 5. (Proporciona mejor corte) D. S. A. 29

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CARACTERISTICAS: TRANSDUCTOR 1. CONVIERTE LA ENERGÍA ELÉCTRICA EN ULTRASONIDOS. 2. SE INCORPORA ESTÉRIL AL CAMPO QUIRÚRGICO. 3. MUY IMPORTANTE CONECTARLO CORRECTAMENTE A LA PINZA. D. S. A. 31

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PINZAS CARACTERÍSTICAS: 1. SON DESECHABLES. 2. LAS HAY DE ACTIVACIÓN MANUAL Y DE ACTIVACIÓN MEDIANTE PEDAL. 3. NECESITAN DE UNA LLAVE PARA LA CORRECTA CONEXIÓN CON EL TRANSDUCTOR. 4. ANTES DE USARLAS HAY QUE HACER EL TEST PARA COMPROBAR EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO. D. S. A. 33

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III-MATERIAL A- LAPAROSCÓPICO: 1- TRÓCARES 2- PINZAS 3- SEPARADORES 4- ELEMENTOS DE CORTE 5- ELEMENTOS DE SUTURA 6- ELEMENTOS DE LIMPIEZA DEL CAMPO B- OTROS D. S. A. 36

FUNCIÓN: 1- TRÓCARES - PROPORCIONAN ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL. - SON LOS CANALES DE TRABAJO POR DONDE SE INTRODUCEN LOS DISTINTOS INSTRUMENTOS Y FLUJO DE C02. PARTES DE UN TRÓCAR: - VAINA CON CONEXIÓN A MANGUERA Y ENTRADA DE INSTRUMENTAL. - MANDRIL O FIADOR. - DOBLE SISTEMA DE VÁLVULA PARA EVITAR PERDIDA DE NEUMOPERITONEO. - SISTEMA DE ADAPTACIÓN A LOS DIFERENTES DIÁMETROS DE LAS PINZAS. - SISTEMA DE PROTECCIÓN PARA LA ENTRADA. D. S. A. 37

1- TRÓCARES (CONTINUACIÓN) CARACTERÍSTICAS: 1. SON DESECHABLES. 2. DIÁMETRO VARIABLE DE 5, 10, 12 Y 15 mm. Se elige según necesidades. Para O. M. se usan de 5 mm (1) y de 12 mm (3 ó 4) 3. LONGITUD DE 34-37 cm. 4. SON ESTÉRILES. 5. PARA EL ABORDAJE EXISTEN DOS TIPOS: - TRÓCAR DE HASSON - TRÓCAR DE VISIÓN DIRECTA (es el que usamos para la O. M.) D. S. A. 38

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FUNCIÓN: 2- PINZAS SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS, SU FUNCIÓN ES DE AGARRE, DISECCIÓN, CLAMPAGE, ETC. CARACTERÍSTICAS: 1. NO DAÑAN LOS TEJIDOS AL SUJETARLOS. 2. EXISTEN DOS TIPOS: A- DESECHABLES. B- INVENTARIABLES. EN O. M. UTILIZAMOS: - ENDO-CINCH (4) INVENTARIABLES. - ENDO-CLAMP (1) INVENTARIABLE. D. S. A. 41

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3- ELEMENTOS SEPARADORES FUNCIÓN: SEPARAR EL HÍGADO DURANTE LA I. Q. CON EL FIN DE QUE NO OBSTACULICE Y NO SE DAÑE. PARTES: - PIEZA DE MESA: No es estéril. La pone el celador. - BRAZO METÁLICO: Estéril, flexible, con un sistema de fijación que permite dejarlo rígido en la posición que deseemos. - ENDO-RETRACT (Trocar de 12 mm). - SEPARADOR FLEXIBLE INVENTARIABLE (Trocar de 5 mm) - BARRA DE METACRILATO (Trocar de 12 mm) D. S. A. 43

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4- ELEMENTOS DE CORTE FUNCIÓN: CORTE DE ESTÓMAGO E INTESTINO. EN O. M. SE USAN: ENDO-GIA + CARGAS DE GIA: - CORTA Y GRAPA A LA VEZ LOS TEJIDOS. - SON DESECHABLES. - HAY CARGAS DE DIFERENTE PROFUNDIDAD DE GRAPA. ENDO-SHEAR: -CORTA - COAGULA TEJIDOS (si se conecta al bisturí eléctrico) - ES DESECHABLE D. S. A. 46

4- ELEMENTOS DE CORTE ( CONT.) EN EL BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO USAMOS: - ENDO-GIA CON CARGAS BLANCAS PARA CORTE Y GRAPADO DE INTESTINO (grapas de 2.8 mm.) - ENDO-GIA CON CARGA AZUL PARA CORTE Y GRAPADO SIEMPRE QUE EL ESTÓMAGO ESTÉ PRESENTE (grapas de 3.5 mm.) - ENDO-SHEAR QUE SOLO SE USA PARA CORTE DE SUTURAS D. S. A. 47

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5- ELEMENTOS DE SUTURA EN O.M. SE UTILIZAN LOS SIGUIENTES: - PORTA-AGUJAS CON SUTURA DE VICRYL 2/0 AGUJA CURVA Y CUERPO CILÍNDRICO DE TAMAÑO ADECUADO PARA QUE PUEDA PASAR POR EL TRÓCAR. - PINZA DE LAPRA-TY + LAPRA-TY (recurso que se utiliza cuando existe dificultad para anudar de forma intracorpórea). D. S. A. 49

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6- ELEMENTOS DE LIMPIEZA DEL CAMPO QUIRÚRGICO EN O.M. USAMOS DOS ELEMENTOS: - ASPIRADOR IRRIGADOR DE LAPAROSCOPIA CARACTERÍSTICAS: 1. DESECHABLE. 2. DIÁMETRO DE 5 mm. 3. LA IRRIGACIÓN SE HACE CON SUERO SALINO ESTÉRIL EN BOLSA, INTRODUCIDA ÉSTA EN UN PRESURIZADOR QUE DEBE ESTAR HINCHADO. 4. LA ASPIRACIÓN SE CONECTA A UN ASPIRADOR NORMAL DE QUIRÓFANO. - RULOS DE GASA Y GASAS EXTENDIDAS D. S. A. 52

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B- OTRO MATERIAL 1- CAJA GASTRECTOMÍA: SIEMPRE EN QUIRÓFANO POR SI HAY QUE RECONVERTIR EN CUALQUIER MOMENTO A CIRUGÍA ABIERTA 2- CAJA DE INSTRUMENTAL DE LAPAROSCOPIA: INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA ABIERTA. SE UTILIZA PARA EMPEZAR Y TERMINAR LA INTERVENCIÓN 3- REGLA: ESTÉRIL. PARA MEDIR EL TAMAÑO DE LA SUTURA 4- TISSUCOL* 5 ml (2 CAJAS) + SISTEMA DE INYECCIÓN DE TISSUCOL* PARA LAPAROSCÓPIA + APARATO DE PULVERIZACIÓN DE TISSUCOL* PARA LAPAROSCÓPIA. D. S. A. 55

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B- OTROS (CONTINUACIÓN) 5- S.N.G. + SOL. DE AZUL DE METILENO AL 1% DILUÍDA + JERINGUILLA DE CONO ANCHO DE 50 ml: PARA VER ESTANQUEIDAD DE SUTURAS. 6- BLAKE DE 19 FR (2) CON RESERVORIO DE 400 cc (Con vacío): DRENAJES. 7- GRAPADORA: PARA CERRAR PIEL. D. S. A. 59

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GASTRECTOMÍA TUBULAR LAPAROSCÓPICA LAS DIFERENCIAS CON EL BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO SON: 1- LIGASURE*: GENERADOR DE SELLADO VASCULAR CUYA PINZA, DE 10 mm DE DIÁMETRO Y DE ACTIVACIÓN MANUAL, SELLA Y CORTA (EN NUESTRO HOSPITAL SE USA EN ESTA I.Q. LIGASURE* EN LUGAR DE ULTRACISION* PARA EL CORTE DE LA SECCIÓN DEL ESTÓMAGO). 2- SONDA DE FOUCHER DE 36 FR : SE USA COMO CALIBRE DE CORTE. 3- ENDO - GIA CON CARGAS VERDES (4.1 mm):para EL CORTE ANTRAL 4- ENDO- GIA CON CARGA AZUL (3,5 mm): PARA EL CORTE DEL RESTO DE ESTÓMAGO. 5- LA PIEZA SE SACA A TRAVÉS DE UN TRÓCAR QUITANDO ÉSTE O USANDO UNA BOLSA DE EXTRACCIÓN PARA LAPAROSCÓPÍA. 6- BLAKE 19FR + RESERVORIO DE 400 cc CON VACÍO (COMO DRENAJE USAMOS SOLO UNO). D. S. A. 63

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TERMINADA LA I.Q: II- SALIDA 1- RETIRAMOS TODO LO QUE HAY SOBRE EL PACIENTE: INSTRUMENTAL Y CAMPO QUIRÚRGICO. 2- PONEMOS APÓSITOS Y TAPAMOS AL PACIENTE. 3- ANESTESIA DESPERTARÁ AL PACIENTE CON NUESTRA COLABORACIÓN Y LA DE VARIOS CELADORES: ENFERMERÍA: AYUDA AL ANESTESISTA. CELADORES: MANTENDRAN SUJETO AL PACIENTE CON EL FIN DE QUE AL MOVERSE NO SE CAIGA DE LA MESA QUIRÚRGICA. 4- PASO A LA CAMA: SE HARÁ CON LA AYUDA DE UN MECANISMO DE DESLIZAMIENTO Y DE 2 Ó 3 CELADORES D. S. A. 67

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II- SALIDA (CONTINUACIÓN) 5- MANTENDREMOS VIGILADO EN CADA MOMENTO AL PACIENTE PARA QUE NO SUFRA NINGUNA LESIÓN. 6- VIGILAR VÍAS, DRENAJES Y SONDAS. 7- EN LA CAMA, COLOCAREMOS AL PACIENTE UN VENTIMAX AL 50% CONECTADO A UNA BOMBONA DE OXÍGENO ABIERTA A 15 L. 8- ACOMPAÑAMOS AL PACIENTE A LA UNIDAD DE REANIMACIÓN (siempre llevaremos un ambú por si fuese necesario durante el traslado). 9- EN REANIMACIÓN INFORMAMOS A LA ENFERMERA QUE LO RECIBE, SOBRE: a. CLASE DE INTERVENCIÓN EFECTUADA. b. POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE HAYAN DADO DURANTE LA I.Q. c. VÍAS, SONDAS Y DRENAJES QUE LLEVA EL PACIENTE. d. ALERGIAS Y OTROS PROBLEMAS QUE TENGA DE BASE EL PACIENTE. D. S. A. 70

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