INFECCIONES DE LA MANO

INFECCIONES DE LA MANO Jochen Gerstner Bruns 1 INTRODUCCIÓN El grave problema de las infecciones de la sin recordar que la terapia antibiótica se utiliza casi siempre sólo como adyuvante de la cirugía. mano con su cortejo de secuelas e incapacidades prolongadas, requiere un enfoque médico agresivo y dinámico para evitar que puedan agravarse como consecuencia de un (Gerstner, J y Gerstner,W: Lesiones de la mano.5ª edición. Celsus. Bogotá. 2012) tratamiento inadecuado, de un diagnóstico errado, de una información deficiente o por el retardo de una actitud pasiva del médico que afronta el problema, ya que la mayoría de las infecciones de la mano son «quirúrgicas» más bien que «médicas». Requieren incisión, drenaje y a menudo desbridamiento, actitudes que el Médico no quiere asumir en su momento, confiando en la acción de los antibióticos, PATOGENESIS En la mano la infección suele tener como origen un trauma penetrante, casi siempre trivial. Para que se establezca una infección, la penetración requiere algún grado de congestión tisular y la introducción de algún patógeno cuando no se lava y desbrida la herida 1 Profesor titular de Ortopedia, Universidad del Valle Cali. Colombia 1

original. La mano está expuesta a lesiones infecciosas que penetran a través de las faneras, folículos pilosos, escoriaciones, quemaduras, heridas cortopunzantes y otros traumatismos. Cualquier penetración en el tejido es seguida de aumento de líquido extracelular local, que produce congestión, la cual a su vez disminuye la eficiencia de la perfusión tisular, especialmente la venosa y la linfática. Si el proceso continúa sin cambios, aumenta la presión dentro de los tejidos hasta interrumpir el flujo arterial y producir necrosis, condición ideal para proliferación bacteriana que va a determinar la formación del absceso y favorecer su diseminación. La gravedad de la infección depende de la virulencia del organismo infectante y de una disminución de la resistencia local en los tejidos de la mano, debida a una circulación sanguínea muy limitada por la estrechez de los espacios fibrosos en su conformación anatómica (Ejemplo: pulpejo de los dedos). PROFILAXlS Comprende el cuidado primario de las heridas, con limpieza, desbridamiento, remoción de cuerpos extraños, lavando las heridas profusamente con agua. Las heridas punzantes o que contengan cuerpos extraños y el hematoma y espacios tisulares muertos son los más susceptibles a la infección. Las heridas pequeñas de la mano deben lavarse con agua y jabón abundante y un desinfectante yodado o agua oxigenada. Se recomienda evitar los «uñeros», preservar y restaurar la circulación de las heridas, descomprimiendo y no suturando heridas por aplastamiento o heridas limpias con más de 6 horas. FRECUENCIA En general un tercio de todos los accidentes de trabajo comprometen la mano y de estas lesiones un 20-30% se infectan, lo cual representa un serio problema laboral. Mann, RJ : Infections of the Hand. Lea & Febiger. Philadelphia.1988. 2

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1. Establecer un diagnóstico oportuno, tanto anatómico (espacio) como patológico (Etapa del proceso infeccioso y el probable germen). 2. Aliviar la tensión tisular, mejorando la perfusión sanguínea, mediante elevación e incisión que libere la fascia y la piel comprometidas. 3. Drenaje de pus y alivio de la constricción. 4. Inmovilización funcional y ejercicios activos precoces. American Society for Surgery of the Hand. THE HAND: Primary Care of Common Problems 3a. edición: 1990 DIAGNÓSTICO dentro de la vaina puede ser doloroso. El movimiento pasivo de la extensión del pulpejo es un buen método para desencadenar el dolor en las infecciones de la vaina flexora.»investigación.» Las radiografías se indican por dos razones: 1. búsqueda de cuerpos extraños; 2. determinar el compromiso de huesos y articulaciones, especialmente cuando una infección es persistente o marcada, recordando que los cambios óseos no se ven hasta la tercera semana de la infección. El cultivo y antibiograma son esenciales para la identificación del germen y su sensibilidad hacia los antibióticos. El ácido úrico en sangre serviría para descartar la presencia de gota.»interrogatorio.» Cuidadosa anamnesis sobre el comienzo, causa y duración de la infección;»examen» físico. Naturaleza y sitio de la herida, presencia de hinchazón o edema, posición de los dedos, buscando linfangitis y vesículas. El examen de la movilidad articular puede ser útil: Si hay infección de la vaina sinovial, cualquier movimiento de los tendones flexores Diagnóstico patológico Busca determinar la etapa del proceso infeccioso y el germen responsable del mismo. (Fisiopatología). Las etapas del proceso infeccioso son las siguientes: 3

I. Etapa de celulitis, única susceptible de mejorar con antibióticos selectivos. II. Etapa de limitación: supuración (absceso), que sólo mejora con incisión y drenaje. Hammert WC, Calfee RP, Bozentka DJ, Boyer MI. ASSH MANUAL OF HAND SURGERY. 1a edición. Wolters Kluver/ Lippincott. Williams & Wilkins 2010 III. Etapa de complicaciones, Eliminación de la extensión de la infección (septicemia) o necrosis local. IV. Reconstrucción y secuelas Soarez-Hungria Filho,J.: Infecçøes Osteoartículares. Tratamento racional baseado na Patologia. Ed. Sarvier. Sao Paulo. Brasil. 1992 Anatómicamente el absceso se puede desarrollar en diferentes niveles de tejido: (Figura 10) a. Subcuticular: yace inmediatamente por debajo de la epidermis y es fácilmente reconocible como una pústula. b. Intradérmico: Más frecuente en el dorso de los dedos en forma de forúnculo. c. Subcutáneo: Localizado en el dorso de la mano. d. Subfacial: Debajo de la aponeurosis. e. Dentro de la vaina tendinosa de los flexores (Tenosinovitis piógena). f. Articulación (artritis) y hueso (osteomielitis). Tipo de organismo Un 70% de los cultivos de las infecciones de la mano son positivos para gérmenes aeróbicos; el 65% de estos cultivos corresponde a estafilococo aureus, el 20% a estreptococo beta hemolítico y 15% a gérmenes gram negativos, especialmente Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Pseudomona aeruginosa y Proteus. Es posible que el resto de los cultivos negativos sea debido a infecciones anaeróbicas, cuya importancia parece aumentar día a día. La mayoría de las infecciones de la mano actualmente se consideran mixtas. La pauta inicial es administrar antibióticos de acuerdo con la tinción por el método de Gram, con la frecuencia de su localización anatómica y con las características clínicas de la infección y posteriormente, según los resultados del cultivo y la sensibilidad al antibiótico. 4

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA INFECCION El cuadro clínico puede dar una orientación acerca del germen inicial responsable. Si la infección se instala con rapidez y se extiende en 24-48 horas a través de la piel, tejido celular subcutáneo o las fascias, probablemente se debe al Estreptococo beta hemolítico como sucede en muchas celulitis, linfangitis y tenosinovitis. Si la extensión es rápida a través del músculo, la infección se debe muy probablemente a clostridios. Si la infección es localizada y se instala en 3-6 días, el germen responsable será casi con seguridad el Estafilococo coagulasa positivo como sucede en casos de paroniquias, panadizos y flemones Burkhalter,WE.: Hand Infections. En Boswick.J. (ed). Current Concept in Hand Surgery. Lea & Febiger. Philadelphia. 1984. Diagnóstico anatómico El conocimiento exacto de la anatomía de la mano es fundamental para entender, localizar y tratar las infecciones. Fig.1A - Anatomía del pulpejo, 1B-Vainas tendinosas, 1C- Edema dorsal»es» importante recordar que la superficie palmar de la mano y de los dedos está dividida en compartimientos cerrados, compactos, que sirven para limitar la expansión de pus, pero este aumento de presión disminuye la circulación sanguínea del hueso adyacente, conduciendo a una osteomielitis. Esto explica la ausencia de fluctuación en la mayoría de las infecciones palmares de la mano.»en» cambio, en el dorso de la mano sí se presenta fluctuación porque los abscesos son subcutáneos.»como» los linfáticos de la mano convergen todos en el dorso, se explica el gran edema en presencia de infecciones mínimas, hecho anatómico que ha confundido a más de un clínico que punciona dicho edema esperando encontrar pus, pero no detecta la infección del dedo. (Figura 1C) 5

»Las» vainas digitales están unidas de manera directa a la piel, sin grasa que absorba las heridas punzantes, lo que las hace especialmente susceptibles a la infección. Las vainas dígitocarpianas se reúnen a veces en la muñeca en el espacio de Parona. (Figura 1-B) El espacio tenar es un espacio potencial anterior al músculo aductor del pulgar. Su borde ulnar (cubital) está separado del espacio palmar medio por una fascia que nace del tercer metacarpiano y se une a la fascia palmar. Fig.2 - Espacios tenar y palmar medio (Corte a nivel palmar) Hammert WC, Calfee RP, Bozentka DJ, Boyer MI. ASSH MANUAL OF HAND SURGERY. 1a edición, Wolters Kluver/ Lippincott. Williams & Wilkins: 2010 El espacio palmar medio es un espacio potencial anterior a los músculos interóseos palmares y posterior a los tendones flexores. (Figura 2) 5. Es fundamental recordar que las heridas dorsales sobre una articulación llevan casi necesariamente el riesgo de una artritis séptica CLASIFICACIÓN DE LAS INFEC- ClONES DE LA MANO Existen dos grandes grupos clínicos: A- Infecciones localizadas B- Infecciones generalizadas que se desarrolla en 2-3 semanas, sobre todo si se trata de mordeduras humanas. 6. Los tejidos rígidos que rodean a la uña tienen escaso suministro sanguíneo lo que favorece las infecciones crónicas. A-Las infecciones localizadas se dividen en: Panadizos: infecciones de los dedos Flemones: Infecciones de la palma y el dorso de la mano Tenosinovitis piógenas: Infecciones que comprometen las vainas sinoviales. 6

Los panadizos pueden ser: Superficiales: Panadizo eritematoso, flictenular, periungueal(paroniquia)eponiquia, subungueal (suboniquia), antracoide. Profundos: Panadizo de las falanges distal, media o proximal. Los flemones también pueden ser: LOCALIZACION E INCIDENCIA La punta del dedo se encuentra comprometida en 75% de los casos. Estas infecciones afectan el pulpejo, la piel periungueal (paroniquia) y los repliegues basales de piel (eponiquia y suboniquia). En 10% se encuentran flemones comisurales y palmares. En 10% las infecciones comprometen el dorso de la mano por forúnculos, abscesos subcutáneos y subaponeuróticos. Las infecciones menos frecuentes son las que afectan los espacios profundos, vainas tendinosas, huesos y articulaciones y son altamente peligrosas.(figura 3) Superficiales: Callo infectado, comisural, palmar, superficial, hipotenar. Profundos: Tenar y palmar medio. Las tenosinovitis suelen ser digitales y digitocarpianas. B - Las infecciones generalizadas comprenden:»celulitis»»linfangitis» Tratamiento El tratamiento conservador está reservado para la linfagitis, la celulitis y las etapas tempranas de cualquier infección y consiste en: Reposo de la mano, mediante inmovilización con férula en posición de seguridad, de acuerdo con el sitio y gravedad de la infección. Elevación de la mano por encima de la altura del corazón, para facilitar al máximo el drenaje venoso y linfático. Antibióticos. Según las características clínicas y la localización anatómica en la etapa de celulitis para prevenir la supuración, dentro de las primeras 24-48 horas de iniciada la infección. Incisión y drenaje si existe cualquier eviden- 7

cia de supuración. «ubi pus ibi evacua». Desde los tiempos de Hipócrates está escrito que sueño. No debe esperarse fluctuación en cara palmar para iniciar el drenaje. donde hay pus hay que drenar. Ejercicios activos para prevenir la rigidez en forma temprana MANEJO QUIRURGICO DE LAS INFECCIONES DE LA MANO Anestesia troncular a nivel de la base del dedo, muñeca o axila. En los niños se prefiere la anestesia general. Campo exsangüe. Para obtener campo exsangüe y evitar además la diseminación piógena en el curso del drenaje se debe elevar el miembro superior durante dos minutos y a continuación aplicar un torniquete neumático Fig.3 - Localización anatómica de las infecciones del dedo proximal que se infla en el brazo a 300 mm de Hg. En la base de los dedos se emplea un dren El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de induración y supuración. 75% de las infecciones de la mano requieren incisión y drenaje. Indicaciones de incisión. Cuando se diagnóstica aumento de tensión tisular o pus y se localiza la supuración por el punto de máxima sensibilidad. La supuración debe sospecharse si existe dolor pulsátil asociado con pérdida de de caucho (Penrose). Incisiones amplias y funcionales, sobre el sitio de máxima sensibilidad o fluctuación. Las incisiones deben ser paralelas al paquete neurovascular y a las vainas digitales, para evitar lesionar estas estructuras. Se emplea el bisturí sólo para abrir la piel; luego con un instrumento romo se divulsionan los tejidos a fin de no lesionar nervios y vasos, dejando completa- 8

mente abierta la herida. Tomar siempre muestra del material purulento para tinción de Gram, cultivo y antibiograma. Especialmente en la palma, resecar una cuña de piel puede prevenir el cierre de la herida y la reproducción del absceso. (Figura 4) MANEJO REGIONAL DE LAS INFEC- CIONES DE LA MANO 1. Infecciones alrededor de la uña. (Paroniquia, eponiquia y suboniquia). Se presenta en varias fases y cada una requiere un tratamiento diferente: (Figura 5) Fig.4- A fin de evitar el cierre espontáneo se recomienda en algunos abscesos resecar una cuña de piel, al tiempo del drenaje Carter. PR.: Common Hand Injuries and Infections. Saunders Co. Philadelphia 1983. Resumen - Incisión precoz de infecciones localizadas. No operar durante la etapa de celulitis pero tampoco esperar por la fluctuación que a menudo se presenta demasiado tarde. Fig.5 - Infecciones de la uña 9

La forma más simple es una celulitis aguda que compromete los tejidos blandos del pliegue del eponiquio. La terapia correcta incluye el empleo de antibióticos de amplio espectro, inmovilización y elevación, aplicando intermitentemente compresas calientes. (Figura 6) que escape el material purulento. El procedimiento no es doloroso y no requiere anestesia. Si el absceso es intradérmico se drena mediante una incisión paralela a la uña. La paroniquia no tratada produce una extensión periungueai y subungueal, actuando la uña como un cuerpo extraño y persistiendo la infección. El pus es visible debajo de la uña. (suboniquia). (Figura 7) Fig.6 - celulitis La fase siguiente de una paroniquia es un absceso intra o subdérmico. La paroniquia superficial es una infección intra o subcuticular en el espacio entre el pliegue ungueal y la matriz de la uña, y no en el tejido blando, como a veces se piensa (eponiquia). En este estadio se obtiene mejoría inmediata drenando la parte más prominente del absceso con bisturí Nº 11, que se coloca paralelo a la superficie de la uña levantando suavemente la cutícula hasta Fig.7 - Paroniquia periungueal y subungueal Esto indica la necesidad de extirpar la porción proximal de la uña. La suboniquia se origina a veces de un hematoma infectado. Se utiliza un bloqueo intermetacarpiano seguido de elevación del miembro superior durante dos minutos y posterior aplicación del torniquete neumático en el brazo o un dren de Penrose alrededor de la base del dedo. 10

2. Infecciones de piel. Si el pus es visible a través de la epidermis levantada, se denomina panadizo flictenular. Un absceso intradérmico (piodermia) puede diseminarse a través de la piel dentro del espacio subcutáneo o a una profundidad mayor. Se denomina absceso en botón de camisa, debido al paso estrecho de penetración entre los dos segmentos de la infección. Debe considerarse siempre este diagnóstico cuando exista una reacción tisular fuera de proporción al tamaño del absceso superficial. Su tratamiento es la incisión y drenaje de los componentes profundos. (Figura 9) El eponiquio se corta en uno o ambos márgenes laterales del borde proximal de la uña y el colgajo se levanta para dejar expuesta la raíz de ella. Debe extirparse la parte proximal de la uña localizada en la cavidad del absceso y se deja la distal con el fin de proteger el lecho sensible. Drenado el absceso se fija el colgajo cutáneo mediante uno o dos puntos de nylon 5-0. Otra forma de absceso subungueal es el absceso apical, con una pequeña área dolorosa inmediatamente por debajo del margen libre de la uña. Su manejo incluye la resección (en cuña) de la parte distal de la uña comprometida. (Figura 8) Fig.8 - Suboniquia. Absceso apical Fig.9 - Infecciones de la piel 11

3. El panadizo también puede afectar el espacio subcutáneo de la falange media y de la proximal. La infección se presenta después de heridas punzantes, esquirlas y compromete los dedos. Las infecciones del pulpejo usualmente apuntan al centro, por lo cual se deben drenar a través de una incisión longitudinal central, sobre el punto de máxima sensibilidad, para evitar destruir los septos que mantienen el almohadillado graso del pulpejo. No emplear la incisión en J. Fig.11 - Incisión y drenaje central del panadizo distal El panadizo subcutáneo de las falanges proximal y media se debe drenar por incisiones laterales, que se obtienen uniendo los puntos más dorsales de los pliegues de flexión de los dedos (Figura 12). Con esta incisión se consigue que el paquete vásculo-nervioso quede en el colgajo inferior. Es preferible practicar la incisión mediolateral en el lado ulnar del dedo índice, medio y Fig.10 - Panadizo pulpejo anular y en el lado radial del pulgar y meñique, para evitar cicatrices dolorosas en las zonas de contacto durante la pinza y el apoyo. 12

Fig.12 - Drenaje de panadizos de falange media y proximal 4. El espacio comisural cuando es ocupado Fig.13 - Flemón comisural - Drenaje dorsal y palmar por pus forma el flemón comisural que se localiza primariamente en la palma, pero se reconoce más fácilmente desde el dorso, donde el edema es notorio y hace separar los dedos adyacentes. Esta separación es diagnóstica. (Figura 13). El drenaje se hace a través de una incisión sagital sobre el dorso del espacio comisural, complementada en ocasiones con una incisión transversal o vertical palmar. 5. Infección de los espacios profundos a la fascia de la palma. Clínicamente presentan dolor pulsátil, sensibilidad profunda y a veces gran edema dorsal. Los dedos se mantienen flejados y por lo tanto la extensión de la articulación metacarpofalángica es dolorosa. Hay pérdida de la concavidad normal de la mano en el flemón palmar medio y abombamiento de la 13

eminencia tenar en el flemón tenar. Como hay superposición de vasos, nervios y tendones en estos espacios, es preciso tener mucho cuidado durante incisión y drenaje de a 1 cm del pliegue de oposición, extendiéndola a través del espacio comisural y llevándola dorsalmente hacia la convergencia del primer y segundo metacarpiano. estos abscesos retroflexores. Fig.14 - Infecciones palmares profundas A B El flemón palmar medio se drena mediante una incisión palmar transversal, evitando lesionar nervios colaterales y tendones flexores. (Figura 15) El flemón tenar se drena a través de la primera comisura, pues el flemón sigue la dirección del musculo aductor del pulgar; se practica una incisión curva situada en la primera comisura, entre el límite de la piel palmar con la dorsal. (Figura 15-B) Burkhalter recomienda una incisión perpendicular a la primera comisura, iniciándola Fig.15 - Drenaje de flemón palmar medio (A) y tenar (B) 14

6. Flemón dorsal. La hinchazón del espacio dorsal acompaña casi a cualquier infección de la mano. La infección real del espacio subcutáneo o subaponeurótico es rara. Nunca deben hacerse incisiones dorsales sin antes excluir infección en otra parte de la mano. Las incisiones son longitudinales, generalmente en número de dos. (Figura 16) Los dos grandes problemas en las infecciones de la mano son: Tenosinovitis piógena Artritis séptica TENOSINOVITIS PIÓGENA Si la infección se localiza a lo largo de la vaina flexora digital, nos hallamos en presencia de una tenosinovitis piógena. La infección se desarrolla a través de una herida punzante sobre un pliegue de flexión palmar digital. El dolor y la hinchazón se desarrollan rápidamente en 6-12 horas, encontrándose extrema sensibilidad a la palpación de la vaina flexora. Cualquier movimiento del dedo es doloroso. Si el tratamiento se demora se produce la necrosis del tendón y la extensión de la infección a los espacios profundos. Las vainas flexoras de los dedos se dividen Fig.16 - Infecciones dorsales (drenaje) en digitales y digitocarpianas, correspondiendo estas últimas al pulgar y al meñique que pueden comunicarse entre sí, en su porción proximal en 80% de los casos, formando el flemón en herradura. Los dedos comprometidos se 15

mantienen en flexión y cuando la hinchazón es completa se habla del dedo en salchicha, al borrarse los pliegues. Deformidad en ligera flexión del dedo. Extensión pasiva dolorosa. Dolor a la palpación en toda la extensión de la vaina. Este último signo es el más precoz. Si se espera para hacer el diagnóstico a que se complete la tétrada, la necrosis del tendón llevará a la amputación del dedo. Si no hay antecedentes A de punción pensar en gonorrea. Una vez establecido el diagnóstico de tenosinovitis piógena, debe llevarse al paciente al quirófano. B Fig.17 - Tenosinovitis piógena del dedo medio incipiente(a) y avanzada (B) Los cuatro signos clásicos de la tenosinovitis fueron descritos por Kanavel: Fig.18 - Esquema del drenaje proximal de una tenosinovitis. (Burkhalter) Dedo uniformemente hinchado (salchicha) 16

El tratamiento ideal es hacer una incisión a nivel del pliegue de flexión palmar distal, resecar una ventana de la vaina flexora (parte de la polea A-1), dejando la ventana unida en un extremo y suturarla luego a la piel para evitar el cierre de la herida. (Figura 18) Si existe duda sobre la presencia de material purulento más proximalmente, debe abrirse la muñeca palmarmente. El segundo paso es abrir el dedo mediante una incisión medioaxial, que es ligeramente más dorsal que la línea mediolateral. Las incisiones se hacen sobre el lado ulnar para dedo índice, medio y anular y sobre el lado radial para el pulgar y el meñique. (Figura 19) Cuando se abre el dedo a través de la incisión medioaxial, generalmente existe gran edema y los planos son difíciles de encontrar. Entrando por encima del ligamento dérmico de Cleland es más fácil hallar el paquete neurovascular y reflejarlo palmarmente. La vaina sinovial se abre a nivel de la articulación I.F.P. donde no existen poleas. Se irriga copiosamente con solución salina, dejando la herida abierta y se inicia movilidad activa en el postoperatorio inmediato. Si existe una herida punzante cerca a las articulaciones interfalángica proximal o distal, la articulación sospechosa debe abrirse. La mejor manera de explorar una de estas articulaciones es resecar una parte del ligamento accesorio. Fig.19 - Incisión lateral y ventana entre poleas A2 y A4. Irrigación vaina sinovial Esto permitirá descomprimir la articulación y explorarla sin desestabilizarla ni interferir con el aparato extensor o flexor. La artritis séptica complica el cuadro en 20% de los casos. 17

Burkhalter,WE.: Deep Space Infections. Hand Clinics 5, 553-559. 1989 8. El segundo problema de las infecciones de la mano son las artritis sépticas que aunque raras, son con las tenosinovitis piógenas las infecciones más serias e incapacitantes. Freeland, AE y Senter BS.: Septic Arthritis and Osteomyelitis. Hand Clinics 5, 533-552. 1989. Las heridas más comunes y peligrosas son las mordeduras humanas que ocurren cuando el puño cerrado de la mano tropieza con la dentadura del oponente; cuando el paciente llega a consulta con la mano extendida, la laceración del aparato extensor se desliza proximalmente, cerrando el trayecto y ocultando el daño real de la lesión. (Figura 20) Todos los pacientes con mordeduras deben ser tratados con una combinación de oxacilina y gentamicina, mientras se obtienen cultivos. A Fig.21 - Drenaje de artritis MF postmordedura B Fig.20A - Laceración de piel, tendón y articulación en la M.F en flexión, 20B - La herida articular queda sellada en extensión, permaneciendo la saliva del oponente dentro de la articulación. Si existe una herida obvia debe explorarse la articulación MF (Figura 21) desde el dorso, conservando la parte central del aparato extensor, abriendo una ventana a cada lado y 18

resecando la cápsula dorsal. Si la laceración ha penetrado al tendón, éste debe abrirse longitudinalmente sin intentar luego saturarlo. Las heridas se lavan profusamente y se dejan abiertas. Las artritis sépticas de las articulaciones interfalángicas se exploran palmarmente a través de una incisión medioaxial. (Figura 13) Newmeyer, WL. y Kilgore ES.:The treatment of este círculo vicioso haciendo un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado en la fase inicial de la infección, para evitar así que las infecciones de la mano sigan cobrando un oneroso tributo a los trabajadores. American Society for Surgery of the Hand. THE HAND: Primary Care of Common problems 3a. edición. 1990. felons and Paronychias. Hand Clinics 5, 515-523. 1989. MANEJO POSTOPERATORIO 1. Elevación de la mano infectada. 2. Inmovilización funcional en vendaje bultoso con gasas, en posición de seguridad. 3. Movilización y rehabilitación precoces. El principio de la rehabilitación de la mano es la movilización rápida de los segmentos móviles claves, como las unidades músculotendinosas flexo-extensoras y las articulaciones interfalángicas, especialmente la proximal. Corresponde al médico tratante romper 19