INVURNUS En busca del conocimiento Volumen 5 No. 1 (Enero-Junio 2010): 13-17 División de Ciencias e Ingeniería INVESTIGACIÓN Análisis de Glicohemoglobina como Prueba de Control para Pacientes Diabéticos Espinoza Ojeda Eligio *, Lugo Sepúlveda Ramón Efraín, Ortega García Jesús y Noriega Rodríguez Juan Antonio Grupo disciplinar de Bioquímica Clínica y Biotecnología, Departamento de Ciencias Químico Biológicas y Agropecuarias de la Universidad de Sonora Unidad Regional Norte Resumen Se determinaron los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1 c ) y glucosa sérica a 66 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, separados en cuatro grupos, con el fin de comparar su comportamiento. Los resultados obtenidos respecto al control se clasificaron como bueno, regulares o malos según la Norma Oficial Mexicana. El primer grupo asisten a consulta a Servicios Médicos de Sonora (SEMESON), el segundo grupo asisten al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el tercero es externo auspiciado por un club de servicio que brinda apoyo a diabéticos mediante pláticas de orientación. El cuarto grupo es de población abierta y acuden indistintamente a instituciones públicas o a consulta privada. Todos los grupos se compararon con un grupo control formado por 15 individuos que no padecen diabetes. Se realizó una prueba estadística t de Student para comparación de medias de glicemia y de HbA1 c entre los grupos de pacientes diabéticos y el grupo control. En la comparación de medias de glicemia se encontró que no hay diferencia significativa entre el grupo control y los grupos de pacientes diabéticos, mientras que en la comparación de medias de HbA1 c se encuentra que en todos los casos hubo diferencia. Esto conduce a suponer que los pacientes manipulan sus niveles de glucosa pero no pueden hacer lo mismo con sus niveles de HbA1 c. Se concluye que la cuantificación de HbA1 c es un mejor índice de control para pacientes diabéticos. Palabras Claves: glicohemoglobina, glicemia, diabetes. Abstract Glycohemoglobin Analysis as a Control Trial for Diabetic Patients The levels of glycohemoglobin (HbA1 c ) and seric glucose to 66 patients with diabetes mellitus type 2 were determined and separated in four groups; with the purpose of compare its behavior. Results obtained respects to the control were classified as good, regular or bad according to the Norma Oficial Mexicana. The first group attends the consultation at Servicios Médicos de Sonora (SEMESON), the second group attends at the Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), the third was external serviceis supported by a club that offers support to diabetics by means of direction talks. The fourth group was open population and they go indifferently to public institutions or private consultation. All groups were compared with a control group formed by 15 individuals that do not suffer diabetes. A statistical t of Student test for media comparison of glycemic level and HbA1 c between the groups of diabetic patients and the control were conducted. In the comparison of glycemic level media, one was that there is no significant difference between the group control and the groups of diabetic patients, whereas in the comparison of averages of glycohemoglobin one is that in all the cases if there were difference. This leads to supposition that the patients manipulate their glucose levels but they cannot do the same with his levels of glycohemoglobin. One concludes that the quantification of glycohemoglobin is a better index of control for diabetic patients. Keywords: glycohemoglobin, glycemic, diabetes. *Autor para envío de correspondencia: Departamento de Ciencias Químico Biológicas y Agropecuarias de la Unidad Regional Norte de la Universidad de Sonora. Av. Universidad e Irigoyen, s/n. Col. Ortiz. H. Caborca, Sonora, Mex. C.P. 83621. Tel/Fax. 52(637)372-65-40. ext. 7654 E-mail: eligio@caborca.uson.mx. 2010 Editorial UNISON URN. Derechos reservados.
14 Introducción El propósito del tratamiento de un diabético es el mantenimiento de un nivel de glucosa tan normal como sea posible (American Diabetes Association, 2000; Pineda, G. 2003), sin correr el riesgo de una hipoglicemía severa (Edelman, S.V. 1998) y prevenir muchas de las complicaciones derivadas de la diabetes (Hernández, M. G. 1996; American Diabetes Association, 2004; Aiello, L.P. 1998; Young, M.J. 1993; Young, M.J. 1996). Para esto, la vigilancia realizada en las clínicas o consultorios médicos consiste en el seguimiento de los niveles de glucosa en sangre para detectar evidencias de hiperglicemía o hipoglicemía (American Diabetes Association, 2000). Una prueba auxiliar importante es la medición de hemoglobina glicosilada (HbA1 c ) que pueden dar al médico un índice cuantitativo del estado glicémico del paciente durante 1-6 semanas anteriores. De acuerdo con los resultados de las mediciones de glucosa es posible modificar el tratamiento para permitir que el paciente llegue a un estado euglicémico. La persistencia de altos niveles de glucosa sanguínea afecta a todas las proteínas del organismo (Benjamín, 1994) incluyendo a la hemoglobina, que es una proteína de los eritrocitos cuya función es el transporte de oxígeno desde los pulmones a los tejidos y del dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones (Shirlyn, 2000). Esta ocupa cerca del 33% del volumen del eritrocito. Se considera que aproximadamente 6.25 g de hemoglobina se sintetizan diariamente, con el fin de mantener una concentración constante de ésta en la célula. Una molécula de hemoglobina contiene cuatro subunidades (Fuentes, 1998), donde cada subunidad contiene un grupo hem que es almacenado en la hendidura hidrofóbica de una cadena proteínica, la globina. Se forman diferentes tipos de hemoglobina, de acuerdo con la composición de las cadenas tétradas de globina relacionadas. La composición de estas cadenas de globina es responsable de las distintas propiedades funcionales y físicas de la hemoglobina. En los adultos normales existen cuatro tipos de cadenas de globina: α, β, δ y γ. Un par de cadenas α se combina con un par de cadenas β, δ o γ para formar tres tipos de hemoglobina: Hb A (α 2 β 2 ; 97 Hb A 2 (α 2 δ 2 ; 2.5 % y Hb Φ (α 2 γ 2 ; 0.5%). proporcionado un buen medio de control para pacientes diabéticos (Contreras, J. 1986, Lawrence, M. 2006, Screening for Type 2 Diabetes, 2004). Debido a que la HbA1 c permanece dentro de los eritrocitos, cuya vida media es hasta de 120 días, refleja el estado de glicemia durante las 8 y 12 semanas precedentes, por tanto, proporciona un método mejorado para valorar el control del diabético. Es importante recordar que los procesos de glicosilación de la hemoglobina y de metabolización de glucosa en la sangre se llevan a cabo en el organismo de todas las personas. La diferencia está en que las personas diabéticas presentan niveles más elevados de ambos parámetros. Según recomendaciones de la ADA los niveles normales o límites para personas diabéticas son: HbA 1c < 7% y glucosa de 80-120 mg/dl. En base a lo anterior el objetivo del presente trabajos es demostrar utilizando diferentes grupos de pacientes diabéticos que para su control, la cuantificación de HbA1 c es mejor índice que el de glucosa sérica. Los criterios médicos para manejar la glicohemoglobina varían ampliamente según los diversos grupos médicos, o según las instituciones de salud. La forma de unificar criterios y hacer un estudio es basándose en la norma oficial, aunque ésta es muy discutida, aceptada por unos y rechazada por otros. Materiales y Métodos Se procedió según el diagrama de flujo mostrado en la Figura 1, destacándose las etapas más importantes que comprendieron el tratamiento de las muestras y el análisis de los resultados. Se sabe que la HbA1 c es un componente normal y constante en el hematíe (Koening, 1977; Peacock, 1984) y ésta comprende de un 5 a un 7% de la hemoglobina total, siendo el más abundante de los componentes minoritarios. Los estudios al respecto indican que el nivel de la HbA 1c se encuentra elevada 2 a 3 veces en pacientes diabéticos con respecto al nivel de individuos normales lo que ha Figura 1. Procedimiento general en el análisis de las muestras. Espinoza Ojeda y col., Glicohemoglobina como prueba de control diabético.
INVURNUS, Vol. 5 No. 1 (2010): 13-17 15 Para la cuantificación de HbA1 c se utilizó el reactivo marca Biokwitech producto: G160 1, lote: 042161. Para la determinación de glucosa se utilizó el reactivo glucosa GOD-POD de la casa Spinreact. El equipo adicional incluyó pipetas automáticas de, 20 y 50 µl, pipeta serológicas de 5 ml clase A, tubos de vidrio de 10 x 100 mm, agitador marca Clay Adamas, agua desionizada, gradilla para tubos de 10 x 100 mm y artículos de limpieza. Criterios de Inclusión Se eligió a pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 independientes de edad y sexo que asistan a control en instituciones públicas o a consulta privada. Se decidió realizar el proyecto con diferentes grupos de diabéticos, para no enfocar la investigación solo a pacientes de una institución, sino que tener idea de que es lo que sucede con pacientes de diferentes instituciones, tanto del gobierno como privadas, y tener una respuesta más amplia sobre el comportamiento de los diabéticos. Este estudio es de tipo directo y observacional. Se realizó en la ciudad de H. Caborca, Sonora, con pacientes de la Unidad Médica Familiar No. 8 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en donde se concentran muchos pacientes diabéticos (Reyna, 2002), del hospital Servicio Médico de Sonora (SEMESON), un grupo organizado de diabéticos auspiciado por el Club de Leones, un grupo de población abierta y un grupo de pacientes no diabéticos como control. La población de estudio abarcó un total de 66 pacientes de ambos sexos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y 15 pacientes no diabéticos (grupo 5) para ser utilizado como grupo control de acuerdo a otros estudios realizados (UKPDS Group, 1994). El origen de los pacientes diabéticos fue la siguiente: SEMESON 17 pacientes (grupo 1), 17 pacientes que pertenecían al IMSS (grupo 2), 15 pacientes del grupo auspiciado por el Club de Leones (grupo 3) y 17 pacientes de población abierta (grupo 4). En total la población es de 81 pacientes. Antes de realizar la investigación se asistió a cada una de las instituciones antes mencionadas, para plantear el proyecto y así obtener el apoyo de las autoridades correspondientes, a demás se habló con cada una de la personas de los grupos de pacientes para informar acerca de lo que se trataba el estudio y contar con su cooperación y disposición para realizarlo, para lo cual se obtuvo una respuesta muy satisfactoria por parte de los pacientes. Resultados y Discusión Para analizar los datos se tomaron en cuenta los grupos, ordenando en forma decreciente los niveles de HbA1 c y de glucosa sérica. Los resultados obtenidos se muestran en la Tabla 1; se encuentran ordenados por grupos, teniendo como grupo control el grupo 5. Para la discusión de resultados se tomó como base los límites establecidos en la Norma Oficial Mexicana (NOM-015- SSA2-1994) y se enlistan en la Tabla 2. Tabla 1. Contenido de glucosa y glicohemoglobina (HbA1 c )en los cinco grupos en estudio. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 glucosa HbA1 c (%) glucosa HbA1 c (%) glucosa HbA1 c (%) glucosa HbA1 c (%) glucosa HbA1 c (%) 95 7.0 160 6.4 114 8.9 76 8.3 88 5.8 100 9.0 168 6.7 147 9.4 174 6.4 87 7.0 80 7.9 147 7.7 133 8.4 136 8.5 110 5.5 101 8.8 169 8.3 88 7.6 126 5.9 70 7.4 89 8.4 139 6.0 111 7.7 72 8.3 110 6.2 136 7.0 134 8.1 96 7.7 74 9.9 88 5.6 106 8.3 145 6.7 133 6.1 134 6.5 96 7.1 93 9.4 86 8.0 87 8.3 136 7.8 94 6.1 135 9.1 76 8.9 85 7.6 75 9.2 81 6.7 115 8.5 195 7.9 92 6.2 126 6.4 107 7.9 88 7.7 112 7.8 85 6.2 123 5.7 97 7.6 79 6.6 130 6.4 174 7.1 81 8.3 102 7.2 92 6.9 120 8.4 106 6.9 118 6.2 123 5.3 98 7.7 84 9.4 108 7.2 73 8.5 99 5.4 97 6.2 139 12.2 107 7.0 130 10.5 86 6.2 99 6.7 203 8.0 -- -- 92 8.5 -- -- 100 7.8 155 8.4 -- -- 89 9.5 -- -- 100.1 ± 15.8 7.82 ± 0.97 138.9 ± 36.0 7.96 ± 1.45 111.0 ± 25.8 7.49 ± 0.98 108.0 ± 30.8 7.91 ± 1.47 95.8 ± 13.3 6.47 ± 0.86
16 Tabla 2. Límites de hemoglobina glicosilada y glucosa sérica*. Parámetro Buen Control Regular Control Mal Control Glucosa (mg/dl) < 110 110-140 >140 HbA1 c (%) < 6.5 6.5-8 >8 Fuente: NOM. * Modificación a la Norma Oficial Mexicana 1994). Para el caso de los grupos 1-4, los valores encontrados en las muestras de los pacientes evaluados se clasificaron en pacientes de buen control y regular control desde el punto de vista de glicemia sérica. Sin embargo el grupo de pacientes que presentó el valor más alto en el contenido de glucosa fue el grupo 2 (máximo 168 mg/dl, mínimo 84 mg/dl), sin representar un mal control en el mismo, ya que se encuentra dentro del valor establecido por la NOM-015- SSA2-1994, para los limites de glucosa sérica (110 a 140 mg/dl). En este punto hay serias controversias entre el gremio médico, ya algunas agrupaciones lo consideran muy tolerante en su valor máximo, y aducen que esos niveles de glicemia predispone a los pacientes a sufrir a futuro más cercano los efectos degenerativos de la diabetes. Tabla 4. Comparación de niveles medios de glicemia Grupo t calculada t tabla Significativo 1 0.9857 2.0452 x 2 4.1431 2.0369 x 3 1.9295 2.0595 x 4 1.4732 2.0423 x Se procedió de la misma forma para la comparación de las medias del contenido de hemoglobina glicosilada, y se obtuvieron los siguientes resultados (Tabla 5): Si No Correlación glicemia-hemoglobina glicosilada Se determinó el coeficiente de correlación en cada uno de los grupos relacionando el contenido de hemoglobina glicosilada contra glucosa sérica. Los resultados encontrados se muestran en la Tabla 3, demostrando una pobre correlación. Este es el primer indicio de que el paciente diabético, especialmente los de largo historial, fallan en su régimen alimenticio o en su tratamiento y lo ocultan al médico. No se puede descartar que se trate de pacientes problemáticos que ya no responden a los tratamientos. Tabla 3. Correlación glucosa-hba1 c Grupo Coeficiente de Correlación 1 0.2207 2-0.3233 3 0.1878 4-0.5419 5-0.3835 Se hizo un estudio comparativo entre el grupo de control de no diabéticos con los grupos restantes para ver si hay diferencia significativa estadísticamente (p>0) entre las medias de las glicemias. Se aplicó el análisis de t de Student para comparación de medias. Los resultados se resumen en la Tabla 4. Se observa que sólo en un caso hay diferencia significativa estadísticamente (p>0) entre las medias de las glicemias del grupo control y del resto de los grupos. En la siguiente fase se demostró que hay falla al tomar únicamente este criterio. Espinoza Ojeda y col., Glicohemoglobina como prueba de control diabético. Para esta distribución se encuentra que en todos los casos hay diferencia significativa estadísticamente (p>0); lo cual puede llevar a pensar que posiblemente los pacientes de alguna manera manipulan su nivel de glucosa, como se explicó anteriormente, pero no pueden hacerlo con su nivel de HbA1 c. Tabla 5. Comparación de niveles medios de HbA1 Grupo t calculada t tabla Conclusiones 1 3.4961 2.0452 x 2 3.7099 2.0369 x 3 3.0582 2.0595 x 4 2.9161 2.0423 x Significativo El estudio demostró que basarse en la determinación de glucosa sérica en los pacientes diabéticos, cada vez que acuden a consulta con el fin de monitorear su control glicémico, no es confiable, como lo demuestran los datos del estudio. Este examen puede estar influido negativamente por una serie de factores que tienen que ver con la adherencia del paciente a su tratamiento, y la calidad de su control. La determinación de la hemoglobina glicosilada es, por lo tanto, mandatario e imprescindible. Si No
INVURNUS, Vol. 5 No. 1 (2010): 13-17 17 A pesar del beneficio de la hemoglobina glicosilada se desconoce el porcentaje de pacientes diabéticos que están siendo controlados con ésta, pero definitivamente en atención primaria, que es en donde se manejan la mayoría Bibliografía Aiello LP, Gardner T, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, Ferris FL, Klin R. 1998. Diabetic retinopathy (technical review). Diabetes Care; 21: 143-156. American Diabetes Association. Standars of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2000; 23 (Supl 1): 32-42. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes; S15-S35. 2004. Benjamín RJ, Sacks DB. 1994. Glicated protein update: implications of recent studies, including the diabetes control and complications trial. Clin Chem; 40 (5): 683-687. Contreras J, B Mata-Cardenas, A Ávila, G González-Quiroga y G Forsbach-Sánchez 1986. Hemoglobina glucosilada y curva de tolerancia a la glucosa en madres de recién nacidos macrosómicos. Rev. Med IMSS (Mex) 24: 397-400 Edelman SV. 1998. Importance of glucose control. Med Clin North Am; 82 (4): 665-687. Hernández Mira G, Macarro Merino A, Fernández Perines J, Fernández Vigo J. 1996. Prevalencia de retinopatía diabética en Extremadura. Av Diabetol; 12:164-171. Koening J, Blobstein H, Cerami A. 1977. Structure of Carbohydrate of Hemoglobin A1c. The Journal of Biological Chemestry. Vol. 252, No. 9: 2992-2996. Lawrence M. Tierney, Jr. Stephen J. McPhee. Maxine A. Papadakis. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Diabetes Mellitus e Hipoglucemia. 41a. Edición. Manual Moderno. 2006. Pág. 1041-1066. Mathew C. Riddle, MD y Dianne M. Karl, Hb A1c: 1996. La mejor forma de medir la calidad del tratamiento. Clinical Diabetes; 79-82. de ellos, no es utilizada, ya sea porque la prueba no es accesible al primer nivel de atención o porque los médicos no la utilizan pese a su existencia. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. Pineda Gasca, Hernández Isabel, et al. El cuidado de la persona con diabetes tipo 2. Vol. 2 No. 1. Enero-Febrero 2003. Peacock Ian. 1984. Glycosylated hemoglobin: measurement and clinical use. J Clin. Phatol.; 37: 841-851. Reyna Rosario. Prevalencia de pacientes diabéticos en el Hospital General de Zona No. 8 del Instituto Mexicano del Seguro Social en H. Caborca, Sonora. Universidad de Sonora. Febrero, 2002. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care; 27: S11-S14, 2004. Shirlyn B. McKenzie. Hematología Clínica. El Eritrocito. Manual Moderno. 2a. edición. 2000. Pp. 50-52. UKPDS. 1994. Group United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) XI: Biochemical risk factor in type 2 diabetic patients at diagnosis compared with age-matched normal subjects. Diab Med; 11 (6): 534-544. Fuentes. X., Castiñeiras M. J., Queraltó J. M.. 1998. Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Capitulo 47. Glúcidos. 2da. Edición. E. Reverté, S. A. Pág. 661-662. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. 1993. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetología; 36: 150-154.