Palabras Clave: Adherencia, Hipertensión arterial sistémica, test de Morinsky.

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RESUMEN La adherencia al tratamiento farmacológico en los pacientes con hipertensión arterial sistémica HTAS es un problema en la atención médica que se refleja en la demanda de los servicios de salud por las complicaciones derivadas del abandono del tratamiento así como en la co-morbilidad. Identificar la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con HTAS. Se realizó un estudio transversal descriptivo en pacientes con diagnostico de HTAS en una unidad de medicina familiar del IMSS, Querétaro en el periodo de agosto a octubre de 2007; el tamaño de la muestra fue de 61 pacientes y el muestreo fueron probabilísticas. Estudiando variables sociodemográficas. Se clasificaron a los pacientes de acuerdo al consenso de la JNC VII. Se aplicó el test de Morinsky para la adherencia al tratamiento. El análisis estadístico fue con estadística descriptiva con apoyo del paquete estadístico SPSS V10. De 61 pacientes, el grupo de edad de 37-46 años fue el más alto (57.14%). Predominó el sexo femenino con (44.18%); ocupación profesionistas (66.6%), tiempo de evolución fue de 1-10 (44%). Dentro de los medicamentos antihipertensivos más utilizados predominaron los IECA (53.8%); el número de tabletas que toman los pacientes fueron 3 (54.5%). De acuerdo con la clasificación de la JNC VII predominó la prehipertension 50%. Se observó adherencia al tratamiento en el 43%. En este estudio se identificó con el test de Morinsky que menos del 50% de los pacientes está adherido a su tratamiento. Palabras Clave: Adherencia, Hipertensión arterial sistémica, test de Morinsky. ii

SUMMARY Adherence to pharmacological treatment in HTAS systemic arterial hypertension, is a problem in the field of medical attention that is reflected in the demand for health services due to complications derived from abandoning treatment, as well as in co-morbidity. To identify adherence to pharmacological treatment in patients with HTAS. A transversal, descriptive study was carried out on patients with a diagnosis of HTAS in a family medical unit of the Mexican Social Security Institute (IMSS), in Querétaro from August to October, 2007. There were 61 patients in the sampling which was probabilistic. Socio-demographic variables were studied and patients were classified in accordance with the JNC VII.consensus. The Morinsky test was applied regarding adherence to treatment. The statistical analysis was carried out using descriptive statistics with the help of the SPSS V10 statistics program. Of the 61 patients the group of 37-46 year-old age was the highest (57.14%); Female were predominant (44.18%) professional occupation (66.6%), evolution time of 1-10 years with (44%).The antihypertension medicines most used were IECA (53.8.5%); the number of tablets taken by patients was 3 per day (54.5%). According to the JNC VII, prehypertension was predominant in 50% of the cases. Adherence to treatment was observed in 43 % of the cases. In this study, aided by the use of the Morinsky test, less than 50 %of the patients adhere to their treatment. Key words: (Adherence, systemic arterial hypertension, Morinsky test). iii

DEDICATORIA A mi esposa: Gracias Manu por tu apoyo y confianza y espero muy pronto regresar a casa a terminar nuestro proyecto que un día iniciamos juntos. A mi hija Aura Por ser una de las personas que quiero mas y es el complemento para que yo siga superándome día a día. A mi madre: Porque sin ella y su decisión de salir de su pueblo a buscar una mejor vida para su familia yo no estaría aquí, gracias mami te quiero mucho. A mi papá Mi padre que fue mi ídolo desde que era niño a pesar de su ausencia me formo un carácter para salir adelante en todos los obstáculos de la vida, gracias papa te quise mucho y siempre te seguiré queriendo. A mi hermana Isidra: Por ser mi amiga inapreciable que siempre me ha apoyado y me seguirá apoyando gracias hermanita no estas solas siempre contaras conmigo. A Dios Por cuidarme y no olvidarse de mi en los momentos adversos. i

AGRADECIMIENTOS Creo que de todos los capítulos este es el de mayor dificultad ya que no sé y creo que nunca lo sabré quien es mas importante el agradecer pero existe el apartado y por lo cual inicio de esta manera agradeciendo y disculpándome si es que no apareces aquí. El ser humano siempre tiene que valerse de algo espiritual y tener un ídolo en pensamiento y convicciones, mí caso no es la excepción por lo cual te agradezco Jesús por darme la oportunidad de poder ser instrumento de tu sabiduría y poder servir a mis semejantes. Yo se que el tiempo que te deje sola con los niños nunca los recuperare les pido disculpas y perdón a los dos, por perderme los momentos mágicos de crecimiento de mis hijos y de tu dulce compañía, gracias. El inicio de una vida es importante máximo cuando lo deseas y lo quieres demasiado, Mama gracias por darme la oportunidad de vivir no te he defraudado sigo adelante gracias por darme mi mejor herencia ser un medico. La Guía de un maestro es importante, máxima cuando te encuentras dentro de un laberinto sin salida y sin nadie que te brinde ayuda, Dr. Nicolás Camacho Calderón gracias por sus conocimientos, aprendí lo que es un verdadero jefe. Para un desarrollo profesional es importante tener buenos maestros que te transmitan lo apasionante de su especialidad que te contagien de las ganas de conocer día a día su especialidad, Dr. Cervantes, Dr. Monrraz (traumatólogo), Dr. Olivares (Med. Radiólogo), Dra. Luz Dalí (Med. Familiar), Dra. Weber (Dermatóloga), Dr. Perea (Oftalmólogo), Dr. Herrejón (Med. Familiar), Dr. Aguilar (Medicina Física y Rehabilitación). Dra. Romo (Displasias). ii

. INDICE iii

ÍNDICE DE CUADROS CUADRO TÍTULO PÁGINA IV.1 Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes 19 hipertensos con respecto al grupo etario en una UMF. IV.2 IV.3 IV.4 IV.5 IV.6 IV.7 IV.8 Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al sexo. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto a la ocupación. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al tiempo de la evolución. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al tipo de medicamento. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al número de tabletas administradas por día. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto a la clasificación de la hipertensión arterial. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al test de Morinsky que mide adherencia 20 21 22 23 24 25 26 iv

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I. INTRODUCCIÓN Se estima que existen en el mundo 600 millones de personas que padecen hipertensión arterial sistémica (HTAS); de éstos, 420 millones (70%) corresponden a los países en vías de desarrollo. La HTAS es uno de los principales factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y accidente vascular cerebral. Se calcula que aproximadamente el 1.5% de todos los pacientes hipertensos mueren cada año por causas directamente relacionadas a HTAS, estos resultados son alarmantes principalmente porque el paciente hipertenso no lleva una buena adherencia al tratamiento y genera este tipo de complicaciones irreversibles (Sanchez, 2006). Uno de los factores más relacionados con la HTAS descontrolada es la falta de adherencia terapéutica antihipertensiva, este es un problema de gran trascendencia para la práctica clínica, que debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivo como de intervención una vez diagnosticada la enfermedad, la hipertensión arterial es una de las prioridades de salud en el país, y una de las acciones para lograr su prevención es el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento ( Velásquez et al., 2003). La falta de adherencia terapéutica es uno los problemas más significativos con los que se enfrenta la práctica clínica en los padecimientos crónico-degenerativos; en la literatura se ha estimado que varía de 30 a 60 %. Las causas más frecuentes de la no adherencia al tratamiento son los efectos adversos producidos por los fármacos bien sea en monoterapia o en terapia combinada, el sentirse mejor a pesar de no ingerir el medicamento o razones como el no depender de un fármaco para toda la vida, etc. Aunado a estos factores, la no adherencia al tratamiento representa una repercusión en el paciente en el mal control de la HTAS, con el consiguiente incremento en los costos sanitarios y en el ámbito familiar (Sánchez.2006). La adherencia al tratamiento es entendida como la colaboración y participación proactiva y voluntaria del paciente con su tratamiento, para obtener mejores condiciones de salud y de vida, que van más allá del cumplimiento pasivo de las indicaciones del profesional de la salud (Holguin et al., 2006). 1

La HTAS se clasifica de acuerdo a las cifras tensionales en: óptima menor a los 120-80 mmhg, prehipertensión con tensión arterial sistólica de 120 139 mmhg y diastólica de 80 89 mmhg, leve de 140 159 mmhg sistólica y 90-99 mmhg diastólica, moderada de 160-179 mmhg a 100-109 mmhg y severa con presión mayor o igual a 180-110 mmhg (Aguirre et al, 2002, Boletín de practica medica.2006). La presentación clínica de la HTAS se caracteriza por acúfenos, fosfenos, mareos, náuseas, vómito, palidez, calambres en las extremidades inferiores y cefalea de diversa magnitud (Lawrence et al., 1997). Para el tratamiento antihipertensivo se tienen diversos fármacos de acuerdo con el sitio de acción en los que se espera se inhiba la reacción neurohormonal. Dentro de los efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos se mencionan los más frecuentes: a) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): tos no productiva, angioedema, hipercalemia, eritema leve, pérdida del sabor y leucopenia (Ramírez, primera parte., 2005). b) Beta bloqueadores: broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, hipoglucemia inducida por insulina en los pacientes con diabetes mellitus, alteraciones de la circulación periférica, insomnio, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio físico e hipertrigliceridemia (Ramírez, primera parte., 2005). c) Calcioantagonistas: alteraciones de la conducción cardiaca, disfunción sistólica, hiperplasia gingival, constipación, edema de la rodilla y cefalea (Oviedo et al., 2003). Las complicaciones de la HTAS son un importante factor de riesgo para desarrollar Insuficiencia cardiaca, aterotrombosis, cardiopatía hipertensiva, enfermedad vascular cerebral y insuficiencia renal por daño a órgano blanco (Mendoza, 2006., Rosas et al., 2004). 2

1.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar de la población la relación que tienen estas variables con la adherencia al tratamiento farmacológico: 1) Edad. 2) Sexo. 3) Ocupación. 4) Tiempo de evolución de tener hipertensión arterial. 5) Tipo de fármaco antihipertensivo que toma. 6) Control de la HTAS en los últimos seis meses. 7) Número de fármacos antihipertensivos. 3

II. REVISIÓN DE LA LITERATURA Estudios recabados por la Organización Mundial de la Salud en 2003 sobre la adherencia al tratamiento hipertensivo revelan que la prevalencía a nivel mundial en países como China 51 %, Gambia 43%, Estados Unidos 51 % (Granados y Gil. 2005). En España la prevalencía de la adherencia en la HTAS, según los diferentes estudios oscila entre el 7 y el 66%. Estos datos revelan la gran magnitud del incumplimiento en nuestro medio, constituyendo un problema principal para la consecución de un buen control (Márquez, 2003). En Cuba, como en otros países latinoamericanos, la adherencia a la HTAS es un importante problema de salud que afecta al 15 % población rural y el 30 % de la población urbana, a pesar de contarse con un Programa Nacional de Prevención y Control (Márquez, 2003., Rivera, 2007). En México, de los tipos de hipertensión identificables, la hipertensión primaria o esencial fue el padecimiento más frecuentemente diagnosticado durante el año 2001 y el principal motivo de consulta externa en el 2002. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) fue la institución que atendió la mayor demanda en servicios de salud, incluyendo los derivados de la hipertensión esencial (Sistema de estadísticas del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2007). En la Unidad de Medicina Familiar No.16 Querétaro perteneciente al IMSS la HTAS fue la primera causa de atención en los servicios de urgencias y consulta externa (Sistema de estadísticas del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2007). La prevalencía del HTAS por estados de la republica Mexicana en Querétaro fue del 33.6% (Jiménez y Villegas, 2003). 4

En el IMSS durante el año 2000 la HTAS estuvo relacionada con el infarto agudo al miocardio que fue la segunda causa de muerte en la institución, la enfermedad isquémica del corazón que ocupo el quinto lugar y la hemorragia cerebral con un noveno lugar a nivel nacional (Martinez, 2007). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el límite de las cifras de presión arterial para definir a un sujeto como hipertenso, es 140 mm Hg. en la presión sistólica y/o una elevación de 90 mm Hg. en la diastólica. Se deben tener en cuenta algunas recomendaciones antes de catalogar a un sujeto como portador de HTAS (Velásquez et al., 2004, Zanchetti, 2001). La HTAS es un padecimiento multifactorial y los principales factores de riesgo son: la edad, sexo, color de piel, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, estrés, alta ingesta de sodio, consumo de grasas saturadas e ingesta de alcohol (Jiménez y Villegas 2003). La amnemesis de la HTAS debe incluir la antigueda, evolución de la hipertensión, la toma de fármacos y síntomas de afección a órgano blanco, corazón, cerebro, riñón y grandes vasos; además de incluir la medición de peso, talla, cintura (Marin et al., 2005). Cuadro clínico: se caracteriza por, acufenos, fosfenos, astenia, sudoración cambios de peso, debilidad muscular, cefaleas, somnolencia, adinamia, apatia, bradilalia, alteración de la memoria, disnea, palpitaciones, edema, poliuria, nicturia, hematuria (Moliner et al., 2004). El diagnostico complementario debe incluir, perfil de lípidos, triglicéridos y colesterol, examen general de orina, biometría hematica, electrolitos sericos, glucosa, urea, creatinina, electrocardiograma y tele de tórax (Marin et al., 2005). Se recomienda el tratamiento combinado a dosis bajas estos alcanzan más rápido el control arterial y con menos efectos secundarios. 5

En la Hipertensión severa se debe iniciar con dos o tres antihipertensivos al mismo tiempo. (Ramírez, primera parte., 2005). Entre los fármacos mas utilizados para control de la HTAS están: los diuréticos, bloqueadores adrenérgicos, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), vasodilatadores de acción directa y bloqueadores de la angiotensina II. (Ramírez, primera parte., 2005). Diuréticos: El efecto antihipertensivo de los diuréticos está íntimamente relacionado con su acción natriurética. Eso activa mecanismos responsables del mantenimiento de volumen, particularmente el sistema renina-angiotensinaaldosterona entre estos fármacos se encuentran la furosemida, hidroclorotiazida. Efectos secundarios de los diureticos: hipocalcemia, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, cefalea, mareos, fatiga, astenia, debilidad muscular (Ramírez, primera parte., 2005). Bloqueadores Beta: los receptores beta, se han dividido clásicamente en beta 1 y 2, los primeros se encuentran en músculo cardiaco y los segundos en músculo liso bronquial y vascular, localizados en la membrana celular, un tercer grupo de bloqueador tiene además efecto alfa adrenérgico. Metoprolol sus efectos secundarios son: bradicardias, bloqueos cardiacos, si penetran al sistema nervioso central provocan insomnio, depresión (Ramírez, primera parte., 2005). Calcio Antagonistas: son fármacos de primera elección para el tratamiento de la HTAS, son antianginosos potentes, no producen alteraciones metabólicas. Efectos secundarios: rubicundez, cefalea, mareo postural, náusea, vomito, edema maleolar, constipación intestinal, hipotensión arterial grave, trastornos de la conducción y bradicardia sinusal, hiperplasia gingival, dolor precordial ocasional, vértigos, malestar general, cansancio, pesantez de la cabeza, sensación de calor (Ramírez, segunda parte., 2005), 6

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Su acción es bloquear la enzima convertidora de angiotensina, inhibiendo la transformación de angiotensina I en angiotensina II, evitan también la producción de aldosterona, potencian el efecto hipotensor de la bradikinina y facilitan la formación de prostaglandinas vasodilatadoras, con lo que se logra disminución de las resistencias vasculares pulmonares.el captopril es su principal precursor entre sus efectos secundarios mas frecuentes están : tos seca, hipoglucemia, Hipotensión, Pérdida de función renal e hipercalemia, eritema, pérdida del gusto (Ramírez, primera parte., 2005). Los bloqueadores de la angiotensina II. Su efecto farmacológico es producir vasodilatación arteriolar y venosa (Ramírez, segunda parte., 2005). Antagonista de los receptores de angiotensina causan: cefalea mareos,hipotensión hiperkalemia y daño en la función renal en pacientes con hipertensión vascular (Ramírez, segunda parte., 2005). Un estudio con una muestra de pacientes hipertensos en México reveló que algunas quejas frecuentes a los fármacos antihipertensivos incluyen fatiga, ansiedad, tos, cefalea, nausea y mareo (Riveros et al., 2005). Cabe señalar que nausea, tos y mareo son algunos de los síntomas colaterales más frecuentes de los fármacos hipotensores, y que pueden generar tanto deterioro en calidad de vida, como la baja adherencia (Riveros et al., 2005). Daño de órgano blanco: Incluye la hipertrofia del ventrículo izquierdo, nefropatia hipertensiva, la ateromatosis carotídea y retinopatía hipertensiva (Guia Europea, 2003). El daño de órgano blanco asociado a hipertensión arterial puede ser efectivamente prevenido o revertido por la terapia combinada (Villamil., 2001). 7

La adherencia en el tratamiento antihipertensivo es muy importante para proteger al paciente de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión arterial y daño a órgano blanco (Guia Europea, 2003). Por adherencia terapéutica entendemos, desde la definición clásica enunciada por Sackett y Haynes, el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atienden (Alonso, 2004., Holguin et al,2006., Marquez, 2003., Orueta, 2001.,Palop y Martinez, 2004). Para monitorear la adherencia al tratamiento existen dos procedimientos: los directos y los indirectos. Los métodos directos cuantifican el fármaco, alguno de sus metabolitos o algún marcador incorporado a éstos y su nivel indica si el hipertenso ingiere el fármaco o no, pero no son aplicables en la práctica clínica diaria para la vigilancia del paciente hipertenso. Los métodos indirectos son sencillos y económicos, por lo que son usados en medicina clínica. (Ingaramo et al, 2005., Marquez, 2003., Palop y Martinez, 2004). De los métodos indirectos para determinar la adherencia a un tratamiento farmacológico, los más conocidos y utilizados en la parte clínica son: el juicio clínico del médico, la asistencia a las citas médicas, la valoración clínica de la eficacia terapéutica lograda en cuanto a la referencia de mejoría, valoración de los efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos, el recuento del fármaco, el monitoreo electrónico de medicación, el método de cumplimiento autocomunicado y el nivel de conocimientos de la HTAS por parte del paciente (Ingaramo et al, 2005., Knobel, 2002., Piñeiro et al., 1997). El método ideal no existe, pues todos tienen sus limitaciones en sus aplicaciones y posibilidades de error. Se propone el uso simultáneo de varios de ellos (Granados y Gil, 2005). 8

Uno de los problemas más frecuentes es la adherencia al tratamiento farmacológico, ya que la HTAS es un padecimiento de control, lo cual implica que el paciente debe de tomar su medicamento de por vida. Es así que el retraso de las complicaciones a órgano blanco depende de la adherencia al tratamiento (Sánchez, 2006). La importancia del padecimiento radica en la repercusión sobre la esperanza y calidad de vida de quien tiene la HTAS, porque no se diagnostica oportunamente al ser asintomático hasta que aparecen las complicaciones. El control de la HTAS requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos y en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico (Ingaramo et al., 2005). De ahí que las intervenciones higiénico-farmacológicas sean tan importantes para disminuir así la morbi-mortalidad relacionada con ésta. Además, con el propósito de propiciar el autocuidado, se recomienda una etapa de educación para la salud, la adopción de estilos de vida saludables, que son indispensables a fin de que incorpore al sujeto a un programa de educación para la salud para fortalecer la adherencia como parte importante del tratamiento antihipertensivo (Velásquez et al., 2003). De esta manera en la interacción profesional salud-enfermo, cobra notable importancia la existencia de una comunicación eficaz y la satisfacción del paciente con esa relación. Se ha observado que proporcionar la información necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia (Granados y Gil 2005., García, 2000). De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista afectivo con la relación establecida con el terapeuta, se ha asociado a un notable incremento de la adherencia terapéutica (Manton, 2008). 9

Un estudio en Gran Bretaña reveló que la adherencia al tratamiento de la hipertensión se beneficio con la intervención de los profesionales de la salud (Mendis y Salas, 2004). Arellano y Jasso refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de los siguientes aspectos: a) la instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces, b) el simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios) y c) programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales (Arellano y Jasso, 2002). Sackett y Show expresan que la falta de adherencia entre los pacientes puede explicarse, al menos en parte, por un número de factores particulares en el ambiente del cuidado de la salud, que hace difícil la comunicación efectiva entre el profesional y el paciente. Algunos de estos factores incluyen: la alta frecuencia del uso de términos técnicos por los profesionales de la salud cuando hablan con los pacientes. El personal de salud dedica aproximadamente dos minutos al otorgar la información del tratamiento al paciente; insatisfacción por la interacción personal de salud paciente (Granados y Gil, 2005). Las causas del bajo control de la HTAS pueden atribuirse a una inadecuada interacción entre el médico, el paciente y el entorno socioeconómico que condicionan la falta de adherencia al tratamiento (Granados y Gil, 2005., Sánchez, 2006). Seguir una prescripción o adherencia terapéutica es un proceso complejo que está influido por múltiples factores, de éstos los más identificados son los factores relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad misma y con las características y efectos secundarios de los fármacos además del poco tiempo que otorga el medico al paciente en explicar su enfermedad (Granados y Gil, 2005., Orueta et al, 2001., Sánchez, 2006). 10

El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: los olvidos simples en la toma de la medicación, la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos (Aguirre et al, 2002., Sánchez, 2006). En los pacientes con hipertensión, la adherencia a las recomendaciones de tratamiento tiene una repercusión principal sobre los resultados de salud y los costos de la atención. Por lo tanto, los efectos colaterales reducidos, las dosis diarias menos frecuentes de antihipertensores, las monoterapias y la menor frecuencia de cambios en los medicamentos antihipertensores se asociaron todos con mejor adherencia terapéutica (Mendis y Salas, 2004). Entre más complejo es un tratamiento exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios más dificultades proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente (Granados y Gil, 2005). Los resultados de un estudio de adherencia y tratamiento antihipertensivo y factores asociados se estudiaron una muestra con 1428 pacientes en este estudio los pacientes mostraron que los mejores predictores de la adherencia fueron la edad y el número de tabletas; en cuanto la edad predominó la de 58-60 años con el 40% esto indica que a mayor edad, mayor número de fármacos y la adherencia al tratamiento antihipertensivo administrado era menor (Yiannakopoulou et al., 2005). Se realizó una revisión de los trabajos sobre adherencia al tratamiento farmacológico en hipertensión publicados en España durante un período de 10 años en esta revisión no se encontró relación ni diferencias con la adherencia en cuanto la edad, sexo, el conocimiento de la enfermedad, el nivel de instrucción, la situación laboral, la ocupación, el tiempo de evolución de la enfermedad (Orueta et al, 2001., Puigventós et al, 1997., Vergel et al, 1995). 11

En Argentina se evaluaron las respuestas según el género; los hombres adherentes mostraron un mejor control de la HTAS diastólica y sistólica que los hombres no adherentes pero no ocurrió así con las mujeres adherentes, porque en ellas el porcentaje de las que controlan y las que no controlan la HTAS no varió entre el grupo adherentes y no adherentes esto se relacionó porque los hombres encuestados poseían algún tipo de cobertura social ( Murray y López, 2007). Estudios realizados por Granados y Gil sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los tratamientos y su relación con la conducta de la adherencia, arrojaron que los regímenes de medicación con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis, y que ésta también disminuiría a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados. Es necesario señalar la importancia de los síntomas como claves para la acción y como reforzadores de la adherencia (Granados y Gil, 2005). Estudios como el de Tusca y Molina en cuanto a la ocupación los resultados fueron los siguientes los jubilados son los que más se adhieren a la tratamiento antihipertensivo con un 40.7 %, seguido de las amas de casa con un 31.5%; mientras que entre los que cumplen de manera incompleta predominan las personas trabajadoras con un 44.9 % (Tusca y Molina, 2006). Tradicionalmente la adherencia en el caso de la HTAS se ha abordado desde la educación del paciente, ofreciendo conocimientos e información sobre factores de riesgo, prevención y consecuencias; sin embargo diversos estudios demuestran que el nivel de información y conocimientos sobre la enfermedad no garantiza una adecuada adherencia a los regímenes terapéuticos lo cual propicia una baja adherencia en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial sistémica ocasionando así las complicaciones como son la insuficiencia renal, aterotrombosis, enfermedad vascular cerebral, retinopatía hipertensiva, insuficiencia cardiaca (Holguín et al., 2006). 12

Márquez estudio la frecuencia del cumplimiento y la ocupación, encontró que puede estar vinculado al hecho de que la presencia de responsabilidades y obligaciones laborales, puede provocar en el individuo preocupaciones de otra índole y disminuir así la atención al cuidado de su salud (Márquez et al., 2001). Otro estudio de Tusca y Molina sobre factores que influyen con la falta de adherencia farmacológica, arrojaron los siguientes resultados, el olvido (41.33%), seguido por la falta de síntomas 28.85 % y las vacaciones con 10.60 % (Tusca y Molina, 2006). Se realizo un estudio sobre la dificultades para adherirse al tratamiento antihipertensivo encontrando en la mayoría de los pacientes que la baja adherencia se debe a olvidos por parte del paciente o porque se subestima la enfermedad (Schmidt et al., 2006). Un trabajo en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray sobre adherencia y hipertensión Se realizó un estudio transversal aleatorio en 81 pacientes en consultorio externo encontrandose que la droga antihipertensiva principal en pacientes que toman tanto monoterapia como en combinación son los inhibidores de la enzima convertidora de angotensina con 59.3% (Arana et al, 2001., Rivas et al., 2007). Márquez estudio la adherencia de los pacientes que reciben inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, y otros fármacos antihipertensivos por un período de 6 meses. Los pacientes comenzaron con monoterapia y fueron reevaluados al mes, a los tres meses y seis meses; el resultados de este estudio fue que los fármacos mas efectivos para el control de la presión arterial fueron los IECA (Márquez, 2006).En un estudio multicéntrico realizado en Sudamérica sobre adherencia y antihipertensivos utilizados para el tratamiento de la HTAS (Ingaramo et al., 2005). 13

Se encontró que de los fármacos mas empleados son los inhibidores de la enzima de convertidora de angiotensina (30,31%) seguidos por los beta bloqueadores (22,34%), los antagonistas calcio (15,87%), los diuréticos (14,22%), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina ( 6,34%). (Ingaramo et al., 2005). Las combinaciones fijas de drogas más utilizadas fueron: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina más diuréticos 5.4% y los beta bloqueadores más diuréticos 1.94%. Del total de la muestra, tomando en conjunto a los adherentes y los no adherentes, el 46.8% tuvo la HTAS controlada, el 54.6% recibía dos o más drogas y el 45,3% estaba bajo monoterapia (Ingaramo et al, 2005., Vrijens et al., 2008). Varios estudios, entre ellos el de Jones y Golkin han demostrado que sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses de haberlo hecho, y el estudio de Greenbur confirma que el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicación al año de iniciado el tratamiento (Jones y Golkin, 1995., Greenbur, 1984). Algunos estudios han informado que entre el 24 y el 30 % de los hipertensos abandonan el tratamiento farmacológico, en otros se ha mostrado que la mitad de los pacientes que comienzan con terapia antihipertensiva interrumpen el tratamiento antes del año y que un porcentaje de los que lo mantiene reducen la medicación hasta un punto, en el cual, la reducción beneficiosa de la presión arterial no se alcanza (Martín et al., 2004). Se presentan datos de un reciente estudio de validación del método de test de Morisky-Green-Levine y el grado de control de la presión arterial. En este estudio el grupo de Alicante ha adaptado el test de Morisky-Green-Levine, para identificar adherencia. Se ha obtenido una alta sensibilidad 82% y una especificidad del 78 % (Collins et al., 2005). 14

El test de Morisky-Green-Levine es un método de fácil implementación muy útil para determinar la adherencia y quienes no contestan correctamente las preguntas tendrían más probabilidades de lograr un control tensional menor y cifras de presión arterial diastólica más elevadas (Morisky y Levine, 2005., Piñeiro et al., 1997). El test de Morisky-Green-Levine validado en su versión española se ha utilizado en numerosos estudios de adherencia de fármacos antihipertensivos y antirretrovirales para el sida y osteoporosis demostrando su efectividad; en el reporte de adherencia (Noges et al., 2007). El test de Morinsky-Green modificado es una herramienta altamente eficaz para detectar problemas de adherencia al tratamiento en pacientes crónicos (Schmidt et al., 2006). En un estudio sobre adherencia al tratamiento realizado en España en el 2007 se evaluó la adherencia al tratamiento utilizando dicho test y, en base a ello evaluar los controles tensional en hipertensos esenciales crónicos. Se incorporaron al estudio 1.784 pacientes 999 mujeres y 785 hombres bajo tratamiento no menor de 6 meses, de los cuales el un total de 859 pacientes (48,15%) fue adherentes contestó (no a las 4 preguntas) mientras que 925 (51,85%) fue no adherente (contestó si a una o más preguntas). (Navarro et al., 2007). La no adherencia al tratamiento terapéutico es especialmente frecuente en las enfermedades crónicas. La adherencia se puede valorar de forma cualitativa o de forma cuantitativa. Medir el grado de adherencia es muy difícil debido a la gran cantidad de factores que se implican en él (Amigo et al. 2007).Se ha señalado que con el establecimiento de una adecuada relación médico-paciente en el que se informe de la enfermedad, de los efectos secundarios del fármaco antihipertensivo así como de la importancia de mantener su tratamiento se puede lograr una adherencia al tratamiento farmacológico HTAS (Cisneros, 2006). 15

III. METODOLOGÍA. Se realizó un estudio descriptivo, transversal en el 2007, en pacientes hipertensos de la unidad de medicina familiar No.16, el tamaño muestral fue obtenido mediante el programa estadístico Epi info V6 en su opción Statcalc para poblaciones finitas con los siguientes valores: prevalencia esperada 30.0%, peor resultado esperado 10%, nivel de significancía 95%, con lo que se obtuvo una n =61. La selección de los pacientes se realizó mediante una técnica de muestreo aleatorio simple, como se describe a continuación: de un listado de pacientes derechohabientes con diagnóstico de HTAS adscritos a la unidad de medicina familiar No. 16 del IMSS, con diagnóstico de HTAS se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple a los sujetos que cumplieran con los criterios de inclusión: ser derechohabiente del IMSS, con adscripción a la unidad de medicina familiar No. 16, con diagnostico de hipertensión arterial sistémica, cualquier edad, ambos sexos, y previa aceptación a participar en el estudio previo consentimiento informado. De los criterios de exclusión: embarazadas, con diagnóstico de hipertensión arterial secundaria. Criterios de eliminación: no contestar el cuestionario, que no se le encontrara en su domicilio. Se creó un listado de pacientes hipertensos mediante números aleatorios en el programa del Epi-info V6. A los que aceptaron se les aplicó el test de Morinsky-Green-Levine el cual explora la adherencia a través de cuatro preguntas (Anexo2). La adherencia se consideró con las cuatro respuestas en forma negativa y la no adherencia al menos con una de ellas en forma afirmativa. En una visita domiciliaria se aplicó el test citado y una encuesta previamente diseñada para la recolección de datos a fin de obtener la información relacionada a la adherencia: edad, sexo, ocupación, tiempo de evolución con la hipertensión arterial, nombre de los medicamentos preescritos, cuántos medicamentos toma al día, cifras de la tensión arterial en los últimos seis meses y la aplicación del test de Morinsky. El análisis de la información se realizó con apoyo del paquete estadístico SPSS V10 con estadística descriptiva. 16

III.1 ASPECTOS ÉTICOS. En el presente estudio se ha considerado lo establecido en la Declaración de Helsinki y de Tokio así como lo enunciado en la Ley General de Salud, relacionado con la investigación en seres humanos en la que se vigila la integridad del sujeto así como la privacidad. Se solicitará consentimiento informado. De acuerdo con las características del estudio, éste es de bajo riesgo. El presente proyecto se someterá a un comité local de investigación en salud institucional. Al paciente que se detecte que no tenga adherencia al tratamiento farmacológico o que esté descontrolado, se le invitará a acudir con su médico familiar. III.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se ejecutó el análisis univariado para obtener las proporciones y las medidas de tendencia central, media, rango, desviación estándar. La información se presenta por medio de cuadros simples. 17

III.3 MATERIAL Y MÉTODOS. 18

lv. RESULTADOS. De un total de 61 pacientes todos se encontraron en su domicilio ningún paciente fue excluido en nuestro estudio. El grupo de edad que predominó fue de los 37 a 46 años (57.14%), seguido del grupo de 57 a 66 años y 77 a 86 ambos con (50 %). Ver cuadro IV.1. Cuadro IV.1. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes Hipertensos con respecto al grupo etario en una UMF, IMSS. GRUPOS DE EDAD (AÑOS) No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento 37-46 7 4 57.14 47-56 13 6 46.15 57-66 16 8 50 67-76 17 4 23.5 77-86 8 4 50 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 19

En cuanto al sexo de los pacientes con adherencia a tratamiento para hipertensión predomino el sexo femenino predomino con (44.18%) seguido del género masculino con (38.8%); ambos de los 26 casos estudiados que presentaron adherencia. Ver cuadro IV.2. Cuadro IV.2.Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al género en una UMF, 2007. Género No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento Masculino 18 7 38.8 Femenino 43 19 44.18 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 20

Dentro de la ocupación y la adherencia que predomino correspondió a los profesionista con (66%) seguido de otros trabajos (taxista, pensionados etc.) con (55.5%), continuándoles los empleados (50%). Ver Cuadro IV.3. Cuadro IV.3. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto a la ocupación en una UMF 2007. Ocupación No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento Obrero 6 2 33.3 Empleado 6 3 50 Comerciante 10 4 40 Comerciante 24 8 33.3 Profesionista 6 4 66.6 Otros 9 5 55.5 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 21

En cuanto al tiempo de evolución en años y la adherencia al tratamiento hipertensivo, correspondió al grupo de 1 a 10 con (44%) y el de 11 a 21 años con (42 %). Ver Cuadro IV.4. Cuadro IV.4. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al tiempo de la evolución. Tiempo de HTA (años) No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento 1-10 32 14 44 11-21 29 12 42 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 22

De la terapia antihipertensiva, los fármacos que más se utilizaron se encontraron en primer lugar IECA con (53.8%), seguidos por los calcio antagonistas con (50%) y en tercer lugar los ARA con (44.4 %) en cuarto lugar los antihipertensivos combinados con (42.8%). Ver cuadro 5. Cuadro IV.5. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al tipo de medicamento. FÁRMACOS No. de casos Pacientes que se adhieren al % Pacientes adheridos tratamiento IECA 13 7 53.8 ARA 9 4 44.4 CALCIO 6 3 50 ANTAGONISTA ANTIHIPERTENSIVOS 28 12 42.8 COMBINADOS TOTAL 61 26 IECA. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ARA.Antagonista de los receptores de angiotensina Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 23

En cuanto al número de tabletas que toman los pacientes hipertensos el grupo que toma 3 tabletas tiene un total de adherencia (54.4 %) seguidos del grupo en el cual se tomaban una tableta para controlar su presión (50%) en tercer lugar 4 tabletas para su control (44%); el cuarto lugar con 2 tabletas (20%). Ver cuadro 6. Cuadro IV.6. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al número de tabletas administradas por día. No. tabletas No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento < 1 7 3 42.8 1 8 4 50 2 10 2 20 3 11 6 54.5 > 4 25 11 44 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 24

De acuerdo con la clasificación de la hipertensión arterial encontramos que el grupo con prehipertensión tiene un total de (50%) seguido de la hipertensión leve con (42.8%) y en tercer lugar la optima con (36.30%). Ver cuadro 7. Cuadro IV.7. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto a la clasificación de la hipertensión arterial. clasificación de HTAS No. de casos Pacientes que se adhieren al tratamiento % Pacientes que se adhieren al tratamiento Optima 11 4 36.3 Prehipertension 20 10 50 Leve 21 9 42.8 Moderada 9 3 33.3 Total 61 26 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar De acuerdo con el JNC. 25

resultados: De los resultados obtenidos con el test de Morinsky destacan los siguientes Cuadro IV.8.Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con respecto al test de Morinsky que mide adherencia. Adherencia farmacológica No. de casos % Sí 26 43 No 35 57 Total 61 100 Fuente: Encuesta Adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes con hipertensión arterial sistémica en una unidad de medicina familiar. 26

V. DISCUSIÓN. En México, la prevalencía identificada de hipertensión arterial sistémica para el año 2000 fue del (30.05%), es decir, más de 16 millones de mexicanos entre los 20 y 69 años (Rosas et al, 2005., Velásquez et al., 2003). En la población IMSS, se determinó una prevalencía del 35.6%. Se estima que en nuestro país la adherencia se encuentra entre 30 y 60% lo que coincide con otros países que reportan cifras semejantes (ENCOPREVENIMSS, 2006). De acuerdo con el estudio Nacional de Hipertensión Arterial la proporción de pacientes con HTAS no diagnosticada fue de (61%) de los hipertensos de este país desconocen ser portadores del mal (Rosas et al., 2005). La baja adherencia a las medidas terapéuticas se encuentra entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población adulta. Si se analiza el cumplimiento farmacológico, entre el 30 y 60% de los pacientes hipertensos no toman la medicación prescrita por el facultativo en parte por los efectos secundarios de los mismos o bien por el efecto de la polifarmacia. La falta de adherencia terapéutica es uno de los problemas más serios que enfrenta el médico y el sistema de salud en manejo del paciente hipertenso. De los resultados obtenidos en este estudio, el grupo de edad de 37-46 años fue el más alto con 57.14 %, situación que no concuerda con datos citados por Yiannakopoulou et al (2005), el cual hace referencia que el rango de edad afectada por esta patología fue de 28-40 años en un 40% de su serie. La población del IMSS de adultos son los que más acuden a la unidad de medicina familiar para control de la hipertensión arterial porque la edad de inicio de HTAS es a partir de los 25 años (Sistema de estadística de IMSS.2007). En cuanto al género, el femenino correspondió en el 44.18%, a diferencia de lo reportado por Murray y López (2007), en Argentina en donde los hombres tuvieron un porcentaje mayor de adherencia que las mujeres. Los resultados encontrados en nuestro estudio a favor del género femenino. 27

Pueden explicarse por el hecho de que las mujeres acuden en mayor frecuencia a los servicios de salud, cuidan más de su salud en términos generales y una mayor disponibilidad de tiempo así como sentir una mayor responsabilidad de su autocuidado de la salud. Esta situación pudiera modificarse en la medida en que existen programas preventivos para la población derechohabiente de acuerdo al grupo etáreo de la población en la que la detección oportuna permitirá disminuir la morbilidad por padecimientos crónicos. En cuanto a la ocupación las personas que ejercen una profesión tienen más apego al tratamiento antipertensivo con 66.6 %. Situación contraria con los estudios realizados por Tusca y Molina (2006), mencionan en cuanto a la ocupación que los que cumplen de manera incompleta predominaron las personas trabajadoras en el 44.9 % y los que más adhieren al tratamiento antihipertensivo son los jubilados con 40.7 %, seguido de las amas de casa con un 31.5%. En cuanto a la adherencia en el caso de la HTAS se ha abordado desde el nivel de educación del paciente, ofreciendo conocimientos e información sobre su enfermedad y los factores de riesgo, prevención y consecuencias. Sin embargo, otros estudios demuestran que el nivel de educación de los pacientes no influye sobre la enfermedad y por lo tanto no garantiza una adherencia a los regímenes terapéuticos establecidos por el profesional de la salud (Holguin et al., 2006). En cuanto al tiempo de evolución de la HTAS y la adherencia al tratamiento antihipertensivo predomino el grupo de 1 a 10 con 44 % de ser pacientes hipertensos. Esto significa que el tiempo es factor determinante para la adherencia al tratamiento antihipertensivo ya que tanto los que inician un tratamiento, como los que ya toman por años su medicamento tiene baja adherencia. Varios estudios, entre ellos el de Jones (1995), han demostrado que sólo entre el 40% y el 50% de los pacientes que inician un nuevo tratamiento farmacológico mantienen la medicación a los 6 meses de haberlo hecho, mientras que el estudio de Greenbur (1984), confirma que el 50% de los nuevos hipertensos abandona la medicación al año de iniciado el tratamiento. Además, el 50% de los pacientes que permanecen bajo tratamiento no toman correctamente la medicación. 28

En nuestro estudio de los pacientes incluidos el que tenía menos tiempo de diagnóstico fue de 1 año por lo que no se puede analizar ese periodo de tiempo en cuanto a la adherencia. Se puede concluir que entre más tiempo de diagnóstico de HTAS es menor el autocuidado, el seguimiento a las recomendaciones del personal de salud, por lo que las complicaciones a órgano blanco son prevalentes en el grupo de pacientes no adheridos al tratamiento farmacológico con caso omiso a la modificación del estilo de vida saludable. De los medicamentos que más se utilizaron para controlar la hipertensión arterial, en primer lugar fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) con 53.8%, seguidos por los calcio antagonistas con 50% y en tercer lugar los antagonistas de los receptores de angiotensina con 44% y en cuarto lugar los antihipertensivos combinados 42.8%. Así, los IECA fueron los fármacos más utilizados, como monodrogas o en combinación. En un estudio de Ingaramo y colaboradores en el (2005) sobre adherencia, encontraron que los fármacos más utilizados fueron los IECA. La similitud en nuestra serie puede ser porque es el fármaco que más hay en nuestras unidades médicas o por su gran eficacia en el control de la tensión arterial. En cuanto al número de tabletas que toman los pacientes hipertensos el grupo que ingiere 3 tabletas, tiene un total de 54.4%; esto es contrario a los estudios realizados Granados y Gil (2005), sobre la dosificación, duración y efectos secundarios que demostraron que los regímenes de medicación con monodosis; dieron lugar a mejores tasas de adherencia, que los regímenes multidosis. Lo opuesto en nuestra serie es porque el IMSS tiene antihipertensivos de vida media más corta por consecuencia el paciente hipertenso tiene que tomar más tabletas en un día para el control de su enfermedad. Por lo que se considera que el factor de la cantidad es muy importante en la adherencia al tratamiento farmacológico aunque en nuestro estudio sea al contrario por lo descrito por otros autores. 29

En cuanto a la clasificación de la hipertensión arterial encontramos que el grupo que predominó fue el de prehipertensión con 50%; que fueron los que más se adhirieron, lo cual indica que el porcentaje total de control de la HTAS fue elevado y estuvo por encima de los valores informados en otras series. Si bien la mayoría de los pacientes aunque estaban adheridos sus cifras de tensión arterial no eran adecuadas, situación por la cual estos pacientes hipertensos saturan los servicio de urgencias y consulta externa por este motivo. Así la hipertensión arterial sistémica es uno de los principales problemas de salud pública, la adherencia al tratamiento es un factor crítico para el logro de los resultados terapéuticos óptimos que permita disminuir la morbilidad y mortalidad en la población adulta joven y en etapa productiva, así como las complicaciones a largo plazo. La falta de adherencia ha sido identificada como el principal responsable del fracaso en el logro del control de la tensión arterial. De acuerdo con el test de Morinsky se observó adherencia en el 43%. Comparado con los resultados derivados del estudio realizado por Navarro et al (2007), resultaron adherentes 48,15% y no adherentes 51,85%. En un estudio realizado en España, en pacientes con HTAS valorados por el mismo test demostró que el 48.15% son adherentes lo que es similar en nuestro estudio; deacuerdo a mi trabajo realizado concluyó que la adherencia es escasa y puede ser parcialmente responsable del bajo nivel de control sobre la enfermedad. Realizamos. un estudio trasversal observacional en el cual utilizamos el test de Morisky para medir adherencia es un buen método de aplicación en la consulta diaria del medico para identificar a pacientes con problemas en cuanto a su control de la hipertensión arterial; pero su aplicación debe asociarse con otros métodos directos o indirectos para conseguir resultados más importantes que realmente impacten en nuestra población VI. CONCLUSIONES. 1- La edad de los pacientes que más se adhirieron fue en la tercera y cuarta década de la vida. 30