Patología en el embarazo
Patología en el embarazo. 2
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo MÓDULO 2 - EXPERIENCIA 4 CÓMO MANEJO, CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo Manel Casellas Caro Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología de la Universitat Autònoma de Barcelona. 3
Patología en el embarazo. 1. Introducción La obesidad es una frecuente y severa patología, una epidemia en aumento en la mujer en los países industrializados. Informes de diferentes países indican un dramático aumento en los últimos años. En Canadá, la proporción de mujeres con sobrepeso u obesidad ha pasado de un 34% en 1978 a un 40% en 1992, y en el año 2004 llega a ser del 53%. En Inglaterra, la proporción de mujeres obesas pasó del 16% en 1993 al 25% en 2008. De modo similar, en Estados Unidos, en 2007 alrededor del 35,5% de las mujeres eran obesas, con un incremento del 70% en el número de mujeres con obesidad preconcepcional entre 1994 y 2003. En todos los lugares, la obesidad afecta de manera significativa al colectivo de las adolescentes. Es de notar el hecho de que tanto en Inglaterra como en Estados Unidos el aumento de la prevalencia de la obesidad se ha acompañado, paralelamente, de un mayor incremento medio de peso durante el embarazo. Según datos del National Institute of Health, la obesidad es uno de los más importantes desafíos en la atención obstétrica cotidiana: en torno a un 50% de las mujeres gestantes tienen sobrepeso u obesidad. El aumento de las tasas de obesidad se asocia a un tipo de vida más sedentario, en el cual el individuo tiende a pasar mucho tiempo de su vida sentado, viendo la televisión o con el ordenador, a lo que se suman, además, unos hábitos alimentarios inadecuados. 4
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo 2. Qué se entiende por obesidad? La definición clínica más habitual de obesidad es la basada en el cálculo del índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso del paciente por el cuadrado de la altura en metros (kg/m 2 ). Aunque no tiene en cuenta factores como la edad o la etnia, se le considera una buena medida de la obesidad en la población general. La Organización Mundial de la Salud (OMS) categoriza el IMC materno en seis tipos, y la mayoría de las guías (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]) utilizan esta clasificación (Tabla 1). El IMC debe medirse idealmente en el periodo pregestacional, aunque en la práctica clínica esto es poco frecuente. Como alternativa, se determina en la primera visita prenatal. 3. Incremento peso Cuál debe ser el incremento de peso en la gestante obesa? El incremento de peso recomendado en la gestante se modifica en función del IMC pregestacional. Las recomendaciones parten del Institute of Medicine 1, cuyos datos provienen de estudios observacionales sobre control de peso durante el embarazo realizados en mujeres estadounidenses. Las cifras de ganancia de peso que se recomiendan asumen un incremento fijo de entre 0,5 y 2 kg durante el primer trimestre, y presumen un incremento lineal durante el segundo y el tercer trimestres (Tabla 2). 4. Riesgos en gestación Qué riesgos en la gestación debe asumir la paciente obesa? La obesidad comporta un aumento en el riesgo de aparición de complicaciones gestacionales, tanto maternas como fetales. Para la mayoría de las complicaciones que veremos, el incremento del riesgo es modesto y en general aumenta conforme lo hace el IMC (Tabla 3). El mayor riesgo no acontece tan sólo (en determinadas patologías maternas y fetales) durante el periodo antenatal, sino también para complicaciones que tiene lugar durante el parto y en el puerperio. La obesidad supone un incremento del riesgo de resultados adversos importantes, incluyendo aborto, anomalías congénitas fetales, parto prematuro, muerte fetal anteparto, tromboembolia (antenatal y posnatal), diabetes gestacional, diabetes tipo 2, preeclampsia, parto disfuncional, hemorragia posparto, infecciones de pared y muerte neonatal. Se observa también un aumento en la tasa de cesáreas y una menor tasa de lactancia materna. La diabetes mellitus tipo 2 y la preeclampsia son las dos complicaciones maternas más comúnmente asociadas a la obesidad. 5
Patología en el embarazo. Además del aumento de la morbilidad, tanto materna como fetal y neonatal, hay evidencias que sugieren que la obesidad puede ser un factor de riesgo de muerte materna. En efecto, los datos de la Confidential Enquiry into Maternal and Child Health para el periodo 2003-2005 muestran que un 28% de las mujeres que murieron fueron obesas, mientras que la prevalencia global de la obesidad entre la población gestante en el mismo periodo de tiempo fue de un 16% a un 19%. Datos similares se presentaron en la encuesta correspondiente al trienio 2000-2002. Aunque las causas principales de mortalidad materna son la hemorragia posparto, la sepsis, la preeclampsia y la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la mayoría de las muertes en cada grupo acontecen en gestantes obesas. Vamos a ver con más detalle algunas de estas complicaciones. 6
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo 5. Complicaciones fetales Qué complicaciones fetales están aumentadas? Defectos del tubo neural y malformaciones congénitas Se observa un ligero incremento en la tasa de malformaciones fetales, pero el mecanismo no es bien conocido. Las mujeres con obesidad presentan un riesgo aumentado de defectos del tubo neural. Un metaanálisis de 12 estudios observacionales de cohortes señala unas odds ratio (OR) de 1,22 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,99-1,49), de 1,70 (IC95%: 1,34-2,15) y de 3,11 (IC95%: 1,75-5,46) para las gestantes definidas, respectivamente, como con sobrepeso, obesas y severamente obesas, en comparación con gestantes de peso normal 2. Un estudio ulterior hace notar que la incidencia de defectos del tubo neural en estas pacientes no se corrige tras la profilaxis con dosis están- 7
Patología en el embarazo. dar de ácido fólico (4 mg/día). Otro estudio recomienda administrar empíricamente dosis de 8 mg/día. La mayoría de las guías sobre manejo de la obesidad en el embarazo (RCOG, SOCG) sugieren dosis de 5 mg de ácido fólico al día desde al menos 1 mes antes de la concepción, y mantenerlas durante todo el primer trimestre. No sólo los defectos del tubo neural parecen estar aumentados en los hijos de pacientes obesas. Una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales 3 que correlacionaba el peso o el IMC al inicio del embarazo con la incidencia de malformaciones congénitas observó que, comparadas con las gestantes de peso normal, las obesas no sólo presentaron un mayor riesgo de fetos con defectos del tubo neural (OR: 1,87; IC95%: 1,62-2,15) sino también de anomalías fetales de otra naturaleza (cardiovasculares, septales, paladar hendido, labio leporino y paladar hendido, atresia anorrectal, hidrocefalia y anomalías de reducción de miembros). El incremento del riesgo fue ligero, con OR que oscilaron entre 1,20 y 1,68 para cada una de las alteraciones descritas. Por el contrario, en el mismo estudio se observó una disminución del riesgo de gastrosquisis en los hijos de mujeres obesas (OR: 0,17; IC95%: 0,10-0,30). No puede por tanto descartarse, en esta tendencia observada a la mayor prevalencia de malformaciones fetales, la influencia de una menor eficacia del proceso diagnóstico ecográfico. En efecto, un estudio 4 señala que, en la obesidad moderada, un 15% de las estructuras fetales normalmente visibles lo son de modo subóptimo, porcentaje que aumenta al 37% entre las pacientes con obesidad mórbida. Las estructuras que no se visualizan correctamente son, sobre todo, el corazón, la columna vertebral, los riñones, el diafragma y el cordón umbilical. La repetición de la exploración ecográfica de las 20 semanas al cabo de 2 a 4 semanas mejora parcialmente los resultados. Con todo, a pesar de esta segunda exploración, entre un 12% y un 20% de los fetos serán explorados de modo subóptimo. Aborto Aunque los datos al respecto no pueden considerarse concluyentes, la información existente sugiere que la obesidad incrementa el riesgo de aborto espontáneo. Así lo indican los resultados de un metaanálisis de 12 estudios observacionales, en el que las gestantes con un IMC 30 presentaron una OR de 1,89 (IC95%: 1,14-3,13) con respecto a las gestantes de peso normal 5. No se dispone hasta la fecha de estudios aleatorizados que respondan a la pregunta de si una regularización en el peso se asocia a una disminución en la tasa de abortos. El mayor riesgo en este colectivo no parece estar producido por una mayor incidencia de aneuploidías. Se especula con que en su génesis podría subyacer la influencia de una resistencia aislada a la insulina o la mayor proporción de síndrome de ovario poliquístico entre las pacientes obesas. Ambas situaciones se han asociado a un mayor riesgo de pérdida gestacional precoz. Mortalidad perinatal La obesidad se sitúa como el más prevalente factor de riesgo de muerte fetal inexplicada 6. 8
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo En un metaanálisis 7 que incluía nueve estudios controlados, la OR para muerte fetal inexplicada entre pacientes con sobrepeso y obesas fue, respectivamente, de 1,47 y 2,07. No hay evidencia en la literatura de que la pérdida de peso antes del embarazo disminuya este riesgo. Para explicar dicho aumento de la mortalidad se han invocado diversas causas, entre las que cabe citar la mayor frecuencia de comorbilidad (diabetes, preeclampsia), la hiperlipidemia (que puede conducir a fenómenos de aterosclerosis vascular placentaria con afectación del flujo sanguíneo en la zona), disminución de la capacidad de percepción de los movimientos fetales, y finalmente desaturación de oxígeno e hipoxia asociados a episodios más o menos frecuentes y prolongados de apnea del sueño. Alteraciones de la cronología del embarazo La prematuridad iatrogénica inducida sobre todo por las complicaciones maternas de la obesidad está aumentada en la gestante obesa; como en otras patologías que hemos visto, el riesgo aumenta conforme lo hace el IMC, tal como evidencian dos extensos metaanálisis que estudian este tema 8,9. Un estudio muy reciente 10, poblacional de cohortes, que evaluó una población de 1,5 millones de gestantes con feto único, coincidió con los datos previos de vínculo entre parto prematuro iatrogénico (a cualquier edad gestacional) y obesidad. Por otro lado, aunque estudios previos no habían observado un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo en la gestante obesa, este último estudio sí observa un vínculo entre la prematuridad espontánea y la obesidad, con mayor riesgo conforme aumenta el grado de obesidad, pero sólo para el grupo de pacientes cuya edad gestacional en el parto era de 22 a 27 semanas (prematuridad extrema). No se observó un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo entre las 28-31 semanas y las 32-36 semanas. Estas últimas observaciones precisan una ulterior confirmación. Por otro lado, la tasa de gestaciones cronológicamente prolongadas parece estar también aumentada en la paciente obesa. Los mecanismos para explicar esta observación no se hallan plenamente establecidos, pero podrían estar en relación con la oligoovulación de la paciente obesa o con cambios hormonales asociados a la obesidad que podrían interferir con los cambios requeridos, también hormonales, para el inicio del parto. 6. Complicaciones maternas Qué complicaciones maternas tienen mayor frecuencia en la mujer obesa? Diabetes gestacional La prexistencia de diabetes mellitus tipo 2 es, como ya se ha mencionado, una de las dos complicaciones gestacionales más importantes en la paciente obesa. Paralelamente a ella se observa un incremento en la incidencia de diabetes gestacional. El aumento de la resistencia a la insulina está en la base del mayor riesgo de ambas afecciones. 9
Patología en el embarazo. La prevalencia de diabetes gestacional aumenta en la gestante obesa (6-12%) respecto a la de la población general obstétrica (2-4%). Se estima que, por cada unidad de incremento en el IMC, la prevalencia de diabetes gestacional lo hace de forma paralela también en un 1%. De modo inverso, la pérdida de peso entre sucesivos embarazos disminuye de manera significativa el riesgo de desarrollar una diabetes gestacional: un estudio de cohortes con 4.102 mujeres obesas no diabéticas mostró que la pérdida de al menos 4,5 kg entre el primero y el segundo embarazos redujo en un 40% el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en la segunda gestación 11. Por otro lado, la obesidad también es un factor de riesgo para evolución a diabetes mellitus tipo 2 entre las pacientes que han tenido diabetes gestacional. En efecto, un estudio observacional de cohortes realizado en Dinamarca con 330 mujeres con el antecedente de diabetes gestacional tratada sólo con dieta mostró que el 41% desarrolló diabetes tipo 2 durante una media de seguimiento de 10 años; el sobrepeso pregestacional y la obesidad, con OR ajustadas respectivas de 2,0 y 2,6, se identificaron como factores de riesgo significativo de evolución a diabetes tipo 2 12. Otros estudios encuentran que el porcentaje de pacientes que tras el parto desarrollan una diabetes tipo 2 es casi el doble entre las obesas que en aquellas con un peso normal. Hipertensión y preeclampsia La obesidad aumenta el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo. En una revisión retrospectiva 13, las gestantes se estratificaron en tres grupos según el peso antes del embarazo: 1) pacientes cuyo peso era de 50-75 kg (n = 79.005), 2) pacientes con peso entre 90 y 120 kg (obesidad moderada, n = 9355) y 3) pacientes con peso >120 kg (obesidad severa, n = 779). Se observó que, comparadas con las pacientes de peso normal, la OR de hipertensión inducida por el embarazo para el grupo de obesidad moderada fue de 2,38 (IC95%: 2,24-2,52), y para el de hipertensión severa fue de 3,00 (IC95%: 2,49-3,62). Además de con hipertensión inducida por el embarazo, la obesidad se relacionó con la aparición de formas más graves de hipertensión arterial. En efecto, para el grupo de obesidad moderada la OR de hipertensión grave inducida por el embarazo (incluyendo el síndrome de HELLP) fue de 1,56 (IC95%: 1,35-1,80), y para las pacientes con obesidad severa fue de 2,34 (IC95%: 1,59-3,46). Una revisión sistemática 14 de 13 estudios de cohortes que incluyen 1.400.000 gestantes observa que el riesgo de preeclampsia se dobla por cada incremento de 5-7 unidades en el IMC. Esta tendencia persiste incluso tras excluir las pacientes con diabetes, hipertensión crónica o embarazos múltiples, y tras ajustar por otras variables de confusión. Un estudio sueco de cohortes 15 que incluyo 805.275 embarazos de mujeres que dieron a luz entre 1992 y 2001 estableció que la incidencia de preeclampsia fue del 1,4% en aquellas con un IMC entre 19,8 y 26, y del 3,5% en las que tenían obesidad mórbida (IMC >40) (OR ajustada: 4,82). Resultados similares, tan- 10
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo to en la incidencia de hipertensión inducida por el embarazo como en la de preeclampsia, se observaron en un estudio de cohortes 16 en el cual la incidencia fue aumentando desde el 2,4% en las gestantes con un IMC entre 19,8 y 26 hasta el 14,5% en aquellas con un IMC >40. Respecto a la prevención de la preeclampsia, la NICE Clinical Guideline on Hypertensive disorders during pregnancy sugiere instaurar tratamiento con ácido acetilsalicílico (100 mg/día) desde la semana 12 hasta el parto en las pacientes con dos o más factores de riesgo moderado, que incluyen obesidad, primiparidad, edad materna >40 años, antecedentes familiares de preeclampsia o embarazo múltiple. En este mismo sentido, estudios retrospectivos de cohortes 15,17 indican (pero no sólo en gestantes obesas) una reducción de entre el 24% y el 60% del riesgo de preeclampsia en las pacientes nulíparas que realizaron, tanto durante el embarazo como en el año previo a la concepción, actividad física programada. Se ha propuesto que el ejercicio tiene una acción protectora al favorecer el crecimiento placentario y su vascularización, la reducción del estrés oxidativo y la corrección de la disfunción vascular endotelial, ayudando a prevenir de este modo la preeclampsia. Infecciones urinarias La tasa de infecciones urinarias parece aumentar en la gestante obesa durante el embarazo. El aumento es ligero y no se aconseja la realización de conductas distintas de las habituales. 7. Complicaciones intraparto Qué complicaciones intraparto son más frecuentes en la mujer obesa? La gestante obesa tiene un mayor riesgo de inducción del parto, tanto en gestaciones a término como en prematuros. La mayor parte de estas inducciones están vinculadas a la comorbilidad que presenta la paciente obesa (complicaciones gestacionales, como la diabetes o la preeclampsia, y mayor incidencia de macrosomía fetal). La obesidad, por sí misma, no constituye una indicación de inducción del parto. La inducción en las obesas tiene, a su vez, un mayor riesgo de cesárea por fracaso de la inducción en comparación con las no obesas. Por otro lado, el parto disfuncional, con una duración prolongada, es también más común, debido sobre todo a una prolongación del primer estadio del parto, la fase de dilatación. En efecto, la duración de la fase de dilatación, tanto en partos de inicio espontáneo como en partos inducidos, es mayor. Un estudio señala que la duración media para pasar de 4 a 10 cm fue de 7,5-7,9 horas en las obesas, frente a 6,2 horas en las gestantes de peso normal. Todo ello hace pensar que la contractilidad uterina en la obesa está disminuida o como mínimo alterada. Macrosomía y distocia de hombros La macrosomía es más frecuente entre los recién nacidos de madres obesas, en parte relacionada con la mayor incidencia de diabetes 11
Patología en el embarazo. gestacional en estas pacientes. Sin embargo, ésta no es la única causa, pues dicha tendencia persiste tras excluir en los estudios a las pacientes con diabetes o hipertensión. En efecto, un estudio 18 que analiza los resultados del embarazo en una cohorte de 126.080 partos, sin dichas complicaciones, observa que las mujeres con obesidad presentan un mayor riesgo de macrosomía fetal, con una OR de 1,4 (IC95%: 1,2-1,7). Aunque en este estudio no se encuentra una mayor incidencia de distocia de hombros entre las obesas, otros 19,20 informan de lo contrario. Esta complicación, junto con la hemorragia posparto y los desgarros de tercer grado, son más frecuentes en las obesas y parecen estar en relación, al menos en parte, con la macrosomía. Cesárea La probabilidad de cesárea aumenta con el IMC. En un estudio de revisión sistemática y metaanálisis 21 que incluyó 11 estudios de cohortes (tres de ellos prospectivos) se observó que la tasa de cesáreas (tanto electivas como urgentes) estaba aumentada en las pacientes obesas. En efecto, la OR de cesárea urgente, en comparación con pacientes de peso normal, fue de 1,53 para aquellas con sobrepeso (IC95%: 1,48-1,58), de 2,26 (IC95%: 2,04-2,51) para las gestantes obesas y de 3,38 (IC95%: 2,49-4,57) para las que tenían obesidad mórbida. De igual modo, el incremento del riesgo también se observó en la cesárea electiva, con OR de 1,64 (IC95%: 2,07-2,42) en las pacientes con sobrepeso y de 2,23 (IC95%: 2,07-2,42) en las obesas. Un aspecto de gran interés fue la observación de que el incremento del riesgo fue independiente de la existencia de complicaciones antenatales asociadas a la obesidad, del peso fetal al nacimiento, de la edad gestacional en el momento del parto e incluso de la baja talla materna. A similares resultados llega otro metaanálisis 22, éste de 33 estudios de cohortes, en el cual la OR de cesárea (electiva y urgente) fue de 1,46 y 2,05, respectivamente, para las mujeres definidas como con sobrepeso u obesidad en los estudios individuales, comparadas con las gestantes de peso normal. Diversas razones pueden contribuir a explicar el elevado porcentaje de cesáreas observado: la mayor frecuencia de inducciones, el mayor porcentaje de fracaso de éstas, la mayor incidencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal intraparto, las distocias de partes blandas vinculadas a depósitos de grasa y, finalmente, la menor tendencia a la práctica de operatoria vaginal que se objetiva en muchas series. La cesárea en la obesa, además, puede ser técnicamente más dificultosa y presenta un mayor riesgo de complicaciones anestésicas respecto a la paciente de peso normal. También debe tenerse en cuenta que los intervalos entre indicación y extracción fetal (tanto en la cesárea urgente como en la electiva) son más largos en estas pacientes. Entre otras causas intervienen el transporte de la sala de partos al quirófano, el establecimiento de una adecuada analgesia y el mayor tiempo operatorio requerido entre la incisión cutánea y la extracción fetal. La cesárea en las pacientes obesas tiene mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, 12
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo tales como prolongación de la incisión de histerotomía, mayor tiempo operatorio, infección (endometritis o infección de herida quirúrgica), pérdida sanguínea excesiva (>1.000 ml), necesidad de realizar una incisión vertical, dehiscencia de pared y ETEV puerperal. La disminución de la infección postoperatoria puede requerir el empleo de dosis más altas de antibióticos en la profilaxis peroperatoria. Asimismo, el cierre de la grasa subcutánea (cuando su grosor es >2 cm) ha demostrado ser una medida eficaz para reducir complicaciones como la infección y la dehiscencia de la cicatriz. El porcentaje de pacientes obesas que dan a luz por vía vaginal tras una cesárea también está disminuido. En general, la tasa de parto vaginal tras una cesárea en la obesa es del 54% al 68%. Complicaciones anestésicas Aunque no son el objetivo de atención en este capítulo, cabe citar que en la paciente obesa se producen con frecuencia intubaciones orotraqueales dificultosas o fallidas. Una revisión realizada en Inglaterra, en la cual se evaluaron durante 6 años los fallos de intubación en pacientes obstétricas, reveló un IMC medio de 33 kg/m 2 en los 36 casos detectados. La anestesia general también se ve a menudo complicada con un aumento del riesgo de aspiración de contenido gástrico y de atelectasia postoperatoria. No sólo la anestesia general presenta dificultades, sino que el riesgo de fallo de la anestesia epidural también es mayor. No es infrecuente (42% de los casos) que se requiera más de una punción, y esta cifra puede llegar al 75% en la paciente con obesidad mórbida y necesitar un 14% de ellas más de tres intentos. La atención anestesiológica de la paciente obesa requiere, como la obstétrica, el concurso de especialistas experimentados. La paciente obesa tiene mayor riesgo de mortalidad materna en relación con complicaciones anestésicas que la de peso normal; de particular riesgo resulta la paciente con obesidad de clase III. 8. Complicaciones puerperio Qué complicaciones son más frecuentes en el puerperio? Las pacientes obesas (y también aquellas con un aumento excesivo de peso durante el embarazo) suelen realizar con menor frecuencia lactancia natural. Además, entre las que la inician, la duración también es menor comparada con las de peso normal. Una menor producción de prolactina en respuesta al estímulo de succión en la primera semana posparto puede ser la causa. Debe proporcionarse atención especializada en el puerperio inmediato, tanto para promover el inicio de la lactancia como para mantenerla. Asimismo, la gestante obesa presenta un mayor riesgo de hemorragia posparto; un estu- 13
Patología en el embarazo. dio de cohortes 23 lo cifra en un 40%. En este colectivo adquiere un particular interés en el manejo activo del estadio III del parto. Los recién nacidos de madres obesas tienen un mayor riesgo (OR: 1,5) de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La OR aumenta con los distintos tipos de obesidad descritos por la OMS. La estancia hospitalaria media en el puerperio es mayor en la gestante obesa, como consecuencia tanto de la frecuente comorbilidad presente como de la mayor incidencia de complicaciones en el parto, no sólo en la cesárea como hemos visto, sino que también es mayor el riesgo de infección en el parto vaginal (infección de la episiotomía). 9. Enfermedad tromboembólica gestacional La ETEV gestacional es una de las principales causas de mortalidad materna en los países industrializados. Hasta hace poco, en Inglaterra ha sido la primera causa. El embarazo comporta un incremento del riesgo trombótico de unas cuatro o cinco veces en comparación con la paciente no gestante. En este incremento interviene una situación procoagulante caracterizada por un aumento de los factores de la coagulación, una disminución de los anticoagulantes circulantes y una disminución de la fibrinólisis. Otros factores que intervienen conjuntamente con los anteriores, promoviendo la tendencia trombótica y cerrando la tríada de Virchow, son la estasis sanguínea que aparece desde fases iniciales de la gestación (merced a la actuación de factores hormonales y mecánicos) y la lesión endotelial que acontece durante el parto, principalmente en la cesárea. Como ya se ha mencionado, la ETEV ha sido históricamente, según muestran los resultados de la encuesta confidencial sobre mortalidad materna en Inglaterra, la principal causa de mortalidad desde el primer trienio estudiado por estas encuestas en el año 1985. En el último (2006-2008), sin embargo, la ETEV ha disminuido de modo importante su frecuencia y ya no constituye la primera causa de mortalidad materna. Sin embargo, en dicha encuesta se cita literalmente que la obesidad continúa siendo el factor de mayor importancia para la aparición de tromboembolia durante el embarazo. La obesidad es un factor de riesgo importante de ETEV, con OR que varían entre 2 y 6 en los diferentes estudios, y constituye, junto con la edad superior a 35 años, los dos únicos factores de riesgo independientes de ETEV. Es de señalar que determinadas asociaciones comportan un aumento exponencial del riesgo trombótico; de particular interés es conocer que la OR de la ETEV en la paciente obesa en reposo absoluto en cama durante más de 4 días es de 62. En la encuesta de mortalidad a que antes hacíamos referencia, de las 16 muertes registradas por ETEV en ese periodo 12 (75%) ocurrieron en pacientes con sobrepeso (tres) u obesas (nueve). Las recomendaciones del RCOG en su protocolo nº 37 de 2009, adoptadas en gran par- 14
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo te por el protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) del año 2012, proponen la evaluación universal del riesgo trombótico en toda gestante al inicio del embarazo, cuando acontezca alguna complicación y en cualquier ingreso hospitalario. La evaluación de dicho riesgo debe realizarse mediante la identificación de factores de riesgo trombótico 24. Particular interés tiene hoy, en la práctica clínica habitual, la identificación de los que se consideran factores de riesgo intermedio, entre los que se incluye la obesidad. La identificación de tres o más factores en el periodo antenatal (o sólo dos si la paciente está ingresada) recomienda la instauración de profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante todo el embarazo o mientras persistan los factores de riesgo. En la Tabla 4 se detallan los factores de riesgo intermedio evaluables. Toda paciente que requiera HBPM antenatal deberá recibirla también en el puerperio, durante un periodo de 6 semanas. Siguiendo estas recomendaciones, una paciente obesa, de 36 años y con hábito tabáquico (>15 cigarrillos/día) debería ser considerada para la administración de HBPM antenatal y en las primeras 6 semanas del puerperio. En lo que hace referencia al puerperio, la presencia de dos o más de otros factores de riesgo (recogidos en la Tabla 5) haría a la paciente candidata a recibir HBPM profiláctica durante al menos 1 semana. Si coexisten más de dos factores de riesgo deben añadirse medias elásticas compresivas junto con la HBPM. A las pacientes con un solo factor de riesgo se les debería recomendar únicamente movilización 15
Patología en el embarazo. precoz e hidratación. Así, por ejemplo, una paciente obesa con un parto eutócico de más de 24 horas o con síndrome varicoso importante debería recibir HBPM posnatal durante 1 semana. Cualquier mujer obesa sometida a una cesárea (urgente o electiva) debería recibir HBPM posnatal durante al menos 1 semana, y considerar un tiempo más largo si coexisten otros factores de riesgo. El protocolo nº 37 del RCOG establece también otras dos consideraciones importantes en la profilaxis antitrombótica de la paciente obesa: 1. En toda paciente con obesidad de clase III (IMC >40) debe evaluarse la posibilidad de HBPM profiláctica en el puerperio durante 1 semana. 2. Necesidad de adecuación de la dosis. Aun sin evidencia científica concluyente que lo respalde, se recomienda que la administración de HBPM profiláctica se adecue al peso de la paciente, lo que adquiere particular interés en la gestante obesa. La Tabla 6 recoge las sugerencias del RCOG al respecto. Se remite al lector a una revisión de los mecanismos de la trombosis en la obesidad publicada recientemente en Blood 25. 16
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo 10. Recién nacido Riesgo de la obesidad materna sobre la salud a largo plazo del recién nacido Habida cuenta de que la obesidad es cada día un problema más frecuente, con informaciones que sugieren que una de cada cinco mujeres en Reino Unido es obesa, son motivo de preocupación los efectos a largo plazo que la obesidad materna pueda tener sobre la salud del recién nacido. Los efectos de la obesidad materna son menos conocidos que las consecuencias de su antítesis, la malnutrición. Sin embargo, en los humanos, la obesidad materna se ha asociado con un gran número de efectos adversos sobre la salud a largo plazo del neonato, que incluyen un aumento del riesgo de obesidad y de disregulación metabólica, con aumento de la resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, así como problemas neuroconductuales y un aumento del riesgo de desarrollar asma bronquial 26. Las complejas relaciones entre el medio ambiente metabólico materno y el feto en desarrollo hacen complicado evaluar estos aspectos. 11. Recomendaciones manejo obesidad Recomendaciones en el manejo de la obesidad durante el embarazo Basándose en la revisión de las principales guías sobre obesidad y embarazo, se sugieren algunas de las recomendaciones existentes acompañadas del nivel de evidencia y el grado de recomendación cuando están disponibles 27-32. La mayoría de las recomendaciones que se transcriben son comunes para todas las guías. Enfatizar la importancia de la información y del consejo pregestacional a la 17
Patología en el embarazo. gestante obesa, que deben incluir datos precisos acerca de los riesgos gestacionales (tanto maternos como fetales), así como proporcionar información, apoyo y estrategias para conseguir normalizar el peso antes del inicio de la gestación (D). Recomendar la ingestión de ácido fólico (5 mg/día) desde al menos 1 mes antes del embarazo y mantenerla durante las 12 primeras semanas (B). Recomendar a la paciente obesa la ingestión de suplementos de vitamina D desde la primera visita, en dosis de 10 µg/día, durante todo el embarazo y mientras dure la lactancia materna (C). Recomendación universal a toda gestante de determinar el peso y la talla en la primera visita prenatal (idealmente antes semana 10), con cálculo del IMC. Registrar los datos en la historia clínica (D). Información a la gestante de los riesgos asociados a la obesidad y de las actuaciones que pueden realizarse a fin de minimizarlos. Informar sobre la importancia de una alimentación saludable, estableciendo consejo dietético. Informar sobre la conveniencia de realizar actividad física programada y saludable. Educación para prevenir una ganancia de peso excesiva (D). Valoración en toda paciente obesa (de hecho, en toda gestante) del riesgo trombótico en la primera visita antenatal. Actualizar dicha valoración en cada ingreso o si aparecen problemas intercurrentes. Seguir los protocolos del RCOG (nº 37) y la SEGO para la instauración de HBPM profiláctica antenatal. Reevaluación del riesgo trombótico inmediatamente tras el parto, y de nuevo, de acuerdo con las recomendaciones del RCOG y la SEGO, valorar la administración de HBPM profiláctica (B). Recomendar la movilización precoz tras el parto, tan pronto como sea posible (B). Recomendar a la gestante obesa la toma de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) a partir de la semana 12 y hasta el parto cuando concurra, además de la obesidad, otro factor de riesgo moderado para preeclampsia (primiparidad, edad >40 años, embarazo múltiple, antecedentes familiares de preeclampsia). Establecer en las visitas prenatales un plan de parto consensuado con la paciente, habiéndola informado de los riesgos y de las estrategias de manejo (D). Documentar en la historia clínica. Asegurar que la gestante con un IMC >35 tenga el parto en un centro que garantice una asistencia posnatal adecuada para el recién nacido (B). Universalizar el manejo activo del estadio III del parto en la paciente obesa (B). Universalizar la profilaxis antibiótica en la cesárea (B). Valorar el empleo de dosis mayores que las estándar, pero con los antibióticos habituales (cefalosporinas de primera generación o ampicilina). Dosis única. Sutura del tejido celular subcutáneo cuando su grosor sea >2 cm 18
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo (A). (Una valoración de la dosis necesaria para profilaxis podría hacerse mediante su cálculo según el IMC.) En la paciente con obesidad mórbida es relevante: En el curso de las visitas prenatales, valoración por parte del anestesiólogo, que se encargará de identificar posibles dificultades en el acceso venoso o para la práctica de anestesia general o regional. El especialista deberá anotar en la historia clínica su valoración y el plan anestésico previsto para el parto de la paciente. Asegurar la existencia de equipamiento adecuado para el parto. Informar precozmente al anestesiólogo de guardia de la existencia de una paciente con obesidad de clase III. Asegurar la disponibilidad de anestesiólogo y obstetra con experiencia suficiente para la atención al parto de este tipo de pacientes (D). Colocación de una vía periférica adecuada y de instauración precoz en el trabajo de parto (D). Recomendar, independientemente de la vía del parto y de la coexistencia o no de otros factores de riesgo trombótico, la administración de HBPM profiláctica durante al menos 1 semana (D). Adecuar la dosis al peso de la paciente (D). 12. Cirugía bariátrica Atención a la paciente con cirugía bariátrica Qué métodos existen para la corrección del peso? Qué persigue la cirugía bariátrica? Sin lugar a dudas, el mejor abordaje para la obesidad es su prevención. Una vez instaurada, es una de las enfermedades de más difícil control y tratamiento. Una primera intervención debe hacerse introduciendo cambios en los hábitos de vida, en particular en lo que se refiere a los hábitos alimentarios y de actividad física. Lamentablemente, esta aproximación muchas veces resulta ineficaz, y aun cuando es exitosa, se acompaña a largo plazo de recidivas frecuentes. El abordaje farmacológico, mediante agentes que interfieren con la absorción de las grasas (orlistat) o que inhiben por acción central el apetito (sibutramina), tampoco se ha mostrado eficaz. Sólo la cirugía bariátrica ha demostrado ser capaz de producir reducciones ponderales significativas y mantenidas a largo plazo (reducciones de más del 60% del exceso de peso), reducción de la incidencia de enfermedades intercurrentes y, sobre todo, disminución de la mortalidad 33-36. La tasa de cirugía bariátrica ha aumentado mucho en los últimos años, coincidiendo con la pandemia de obesidad. En Estados Unidos se realizaron 13.665 intervenciones en el año 1996, que pasaron a ser 72.177 en 2002. Más del 80% de la cirugía bariátrica se practica a mujeres, de las cuales la mitad están en edad reproductiva. Las adolescentes son también un colectivo en aumento. 19
Patología en el embarazo. Existen diversos tipos de cirugía bariátrica. Las principales diferencias entre ellos consisten en el modo en que se obtiene la pérdida de peso, bien por generar un estado de malabsorción, bien por restricción o bien como consecuencia una combinación de ambos. El bypass yeyuno-ileal (un procedimiento en el cual el yeyuno proximal se une al íleo distal) fue el primera de las técnicas de malabsorción empleadas. Ocasionaba una malabsorción extrema a largo plazo de todos los tipos de vitaminas y calorías, que condujo a su abandono. Las dos técnicas más comúnmente utilizadas en la actualidad son el bypass gástrico en Y de Roux y la banda gástrica ajustable. Dependiendo de la comorbilidad, y también condicionado por la experiencia del centro y del cirujano, se opta por una u otra técnica. La Tabla 7 muestra los diferentes tipos de cirugía bariátrica agrupados por su mecanismo de actuación, y en la Figura 1 puede verse la representación gráfica de algunos de ellos (en gris claro los trayectos excluidos, en oscuro el que sigue el alimento). 20
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo Cuáles son las indicaciones de la cirugía bariátrica? Cuándo puede quedar gestante una paciente tras habérsele practicado cirugía bariátrica? Las indicaciones para la cirugía bariátrica son bastante laxas: paciente de 18 a 60 años de edad, con obesidad mórbida (IMC >40), o con IMC >35 pero con presencia de comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipidemia, patología biliar mecánica, antecedente de accidente vascular cerebral, etc.), e intento de corrección de la obesidad mediante métodos médicos por un periodo de al menos 6 meses. Hasta la fecha los datos son insuficientes para establecer, fuera de toda duda, el periodo óptimo para el embarazo tras la práctica de cirugía bariátrica. Sin embargo, el consenso general es que el embarazo debe retrasarse entre 12 y 18 meses tras la intervención con el fin de evitar los déficits nutricionales 37. Cuáles son las complicaciones de la cirugía bariátrica? Déficits de nutrientes La reducción de la capacidad gástrica o la interrupción de la continuidad gástrica normal (que afecta a la absorción de los nutrientes y alimentos ingeridos) son la base de la eficacia de la cirugía bariátrica. Sin embargo, ello también supone que se produzcan déficits de nutrientes. Es frecuente, en todos los tipos de cirugía bariátrica y en mayor o menor grado según el tipo, que se generen déficits de hierro, vitamina B 12, ácido fólico y calcio. Conceptualmente, estos déficits nutricionales concretos son menos habituales en las técnicas quirúrgicas restrictivas que en las de malabsorción. No obstante, en las pacientes sometidas a cirugía restrictiva también pueden aparecer déficits nutricionales debido a la limitación física para la ingestión de alimentos y la intolerancia a ellos, lo que disminuye aún más la ingesta. Hierro El déficit de este oligoelemento es frecuente tras la cirugía de bypass gástrico y se relaciona, al menos parcialmente, con una menor ingesta de cantidades adecuadas de carne y de otros alimentos ricos en hierro. Las modificaciones que produce la cirugía impiden, además, que los alimentos se expongan al ácido del estómago, con lo que se imposibilitan tanto su liberación desde la fuente proteica como su ulterior absorción (esta última al dificultarse el paso de la forma ferrosa a la férrica). Finalmente, en la cirugía de bypass se excluyen el duodeno y el yeyuno proximal, principales lugares donde tiene lugar la absorción del hierro. La absorción se produce, sólo en parte, en el íleon distal. Por el contrario, las mujeres sometidas a procedimientos meramente restrictivos generalmente no padecen déficits de hierro ni requieren por norma suplementos de este elemento. Vitamina B 12 Si bien el déficit de vitamina B 12 es menos común que el de hierro, sucede también con notable frecuencia tras la cirugía de bypass gástrico. Tras la intervención, la ausencia de un ambiente ácido no sólo evita la liberación de vitamina B 12 desde los alimentos que lo contienen, sino que también inhibe su unión a los 21
Patología en el embarazo. ligandos R y su posterior liberación en el duodeno por acción de las proteasas pancreáticas. La vitamina B 12 así liberada se combina con el factor intrínseco de Castle, lo que permite su absorción en el yeyuno terminal. En los casos de bypass gástrico se produce también una reducción en la disponibilidad de factor intrínseco, que contribuye a dificultar la absorción de vitamina B 12. Folatos El déficit de ácido fólico se presenta en alrededor del 38% de los pacientes con bypass gástrico en Y de Roux, y se ve favorecido por la disminución de la secreción de ácido clorhídrico por el estómago (que favorece la absorción del ácido fólico en el tercio superior del intestino). Tiamina La absorción de tiamina tiene lugar principalmente en el duodeno proximal, favorecida por la secreción gástrica de ácido clorhídrico. Su déficit puede ocurrir por la combinación de diversos factores: Disminución de la secreción ácida del estómago. Restricción de la ingesta diaria. Episodios frecuentes de vómitos. Calcio Es frecuente el déficit de calcio tras la cirugía de bypass gástrico, y puede obedecer tanto a una ingesta insuficiente como a una malabsorción, puesto que el calcio y la vitamina D se absorben en el duodeno. En los pacientes con bypass gástrico se evita el duodeno y la absorción del calcio tiene lugar por difusión pasiva a través del resto del intestino delgado, mecanismo que es dependiente del incremento en la ingesta de alimentos. Se recomiendan suplementos de 1.200 a 1.500 mg/día de citrato de calcio y vitamina D. Otros déficits Se han descrito también déficits de vitaminas liposolubles (E, A y K), así como de determinados minerales, como el zinc. El déficit de vitamina K puede asociarse a hemorragia intracraneal fetal o en el recién nacido. Aunque algunas intervenciones quirúrgicas (bandas verticales) no suelen asociarse a déficits de nutrientes ni de vitaminas, debe investigarse el déficit de vitamina K en las mujeres con intolerancia a los alimentos y vómitos frecuentes durante el embarazo Complicaciones quirúrgicas: cuadros obstructivos Las complicaciones quirúrgicas en los pacientes con cirugía bariátrica no son infrecuentes. Incluyen hernias internas, bandas adhesivas, fugas de la anastomosis y hernias incarceradas. Las complicaciones de las técnicas restrictivas más comunes son la obstrucción de la boca anastomótica, el deslizamiento o la migración de la banda gástrica, y la dilatación de la bolsa gástrica o esofágica. La mayoría de las complicaciones acontecen al cabo de 1 o 2 años del procedimiento, aunque también se han descrito de aparición mucho más tardía. Aunque pueden aparecer en el primer trimestre, su frecuencia aumenta conforme progresa el embarazo. Muchas de ellas son secundarias a obstrucción del intestino delgado tras una cirugía de bypass gástrico en Y de Roux. En este tipo de cirugía parece ser un factor de riesgo el que la intervención haya tenido lu- 22
MÓDULO 2 - REVISIÓN 4. CÓMO MANEJO. CÓMO TRATO La paciente con obesidad mórbida y embarazo gar por vía laparoscópica. En el embarazo se han descrito casos y series de casos que han acabado en muerte materna, debido sobre todo a un diagnóstico tardío. Los síntomas iniciales son inespecíficos y suelen consistir en disminución del apetito, acidez, náuseas, vómitos, molestias abdominales (incluyendo dolor abdominal) y cambios en el ritmo deposicional; todas estas alteraciones pueden ocurrir también en mayor o menor grado en un embarazo normal. Puede contribuir al retraso diagnóstico el hecho de que al inicio no suele haber repercusión analítica y las pruebas de función hepática, el ionograma y las amilasas y las lipasas son normales. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha clínica: las pruebas de imagen (tomografía computarizada) e incluso las exploraciones laparoscópicas o laparotómicas diagnósticas deben tener un bajo umbral de realización con el fin de alcanzar el diagnóstico ante la persistencia o la agravación de los síntomas. La cirugía bariátrica mejora significativamente las complicaciones obstétricas y perinatales? La evidencia al respecto es limitada porque proviene de estudios retrospectivos (casos y controles o de cohortes) y de series de casos, que además incluyen un número reducido de pacientes. Adicionalmente, los grupos control son heterogéneos, pues algunos estudios comparan estas pacientes con sus propios resultados obstétricos antes de la cirugía, mientras que otros lo hacen con pacientes de IMC y paridad similar sin cirugía. Muchos estudios, además, no describen el tipo de intervención al que se sometió la paciente. Finalmente, el bajo número de casos impide obtener conclusiones estadísticas en cuanto a resultados en muchas variables, hecho de particular importancia en lo que hace referencia a la incidencia de defectos congénitos y de mortalidad perinatal 38. Con estas consideraciones en mente, vamos a revisar lo que dice la literatura acerca de los resultados obstétricos en las pacientes con cirugía bariátrica. Complicaciones maternas La fertilidad es una de las primeras alteraciones en corregirse, de manera muy precoz en aquellos casos en que se hallaba afectada por la existencia de ciclos anovulatorios u oligoovulatorios. Además, es particularmente alta, como se ha mencionado, la tasa de embarazos en pacientes adolescentes tras la práctica de cirugía bariátrica. Malformaciones congénitas Aunque es un hecho que los defectos del tubo neural se asocian a déficits de ácido fólico, y que éstos pueden ser comunes entre las paciente sometidas a cirugía bariátrica, y a pesar de que existen en la literatura publicaciones comunicando casos de defectos del tubo neural y de ácido fólico en pacientes con este tipo de cirugía, uno de los estudios poblacionales más amplios al respecto que comparó la incidencia de malformaciones congénitas entre 298 pacientes tras cirugía bariátrica y 158.912 embarazos en población general, no observó 23
Patología en el embarazo. diferencias en las tasas de malformaciones congénitas (5% frente a 4%; p = 0,355) (39). Sí debe tenerse en cuenta, como se ha explicado más arriba, que un porcentaje significativo de pacientes con el antecedente de cirugía bariátrica pueden plantearse un embarazo estando en situación de déficit nutricional, lo cual puede incrementar el riesgo de malformaciones congénitas (no sólo déficit de ácido fólico y defectos de tubo neural), y que tal eventualidad debe considerarse a la hora de planificar la gestación. Mortalidad perinatal No parece haber un aumento de la mortalidad perinatal tras la cirugía bariátrica; de hecho, los estudios al respecto encuentran una tendencia a la disminución en dichas tasas, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Tal disminución se observa tanto cuando la mortalidad perinatal se compara con la de la población general como cuando se hace con los resultados antes y después de la cirugía. Peso al nacimiento La mayoría de los estudios son observacionales, y tras comparar los resultados (peso al nacimiento) entre pacientes obesas y pacientes sometidas a cirugía bariátrica hallan una reducción en el peso medio al nacimiento, fruto tanto de una disminución en el porcentaje de fetos con macrosomía como del aumento de los recién nacidos con peso adecuado. Un estudio que comparó los resultados de 301 embarazos en obesas antes de la cirugía bariátrica con 507 tras la intervención encontró una disminución del 50% en la prevalencia de macrosomía en el segundo grupo (OR: 0,45; IC95%: 0,21-0,94) 40. Los datos existentes acerca de un supuesto aumento en la incidencia de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) no son concluyentes. Aunque las publicaciones iniciales de la década de 1970 parecían indicar un mayor riesgo de RCIU (que parecía asociarse al empleo de técnicas de malabsorción agresivas, como el bypass yeyunoileal, hoy abandonadas), los datos actuales no son concluyentes. Un estudio mostró una reducción en el riesgo de niños con bajo peso al nacimiento tras cirugía restrictiva (bandas gástricas colocadas por vía laparoscópica) en comparación con mujeres obesas sin cirugía, mientras que otro estudio, éste poblacional de cohortes, halló un riesgo doble de recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre los hijos de madres con cirugía bariátrica (muy mayoritariamente bypass gástrico), comparados con un grupo control de hijos de madres controladas por edad, paridad, consumo de tabaco, edad gestacional en el parto y en particular el IMC. Los autores sugieren que el incremento de fetos pequeños para la edad gestacional puede ser consecuencia tanto de la pérdida de peso materna por el procedimiento como del síndrome de malabsorción originado por el mismo 38. Preeclampsia y diabetes gestacional La mayoría de los estudios observacionales muestran una disminución de la incidencia de preeclampsia en las pacientes sometidas a cirugía bariátrica con respecto a la incidencia entre las pacientes obesas sin este tipo de cirugía. 24