DATOS GENERALES. Aeronave: Número de Serie: Fabricante: Lugar y fecha del accidente: Misión. Categoría del accidente: 05 NOVIERMBRE 2015 CESSNA C-188B C18801076T CESSNA PISTA VINCES, VINCES, PROV. DE LOS RIOS. 05 NOVIEMBRE 2015-21:30 UTC FUMIGACIÓN AEREA PERDIDA DE CONTROL EN VUELO 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS. 1.1. RESEÑA DEL VUELO El día 05 de noviembre del 2015, la aeronave A-188-B, despegó de la pista los Vinces. La aeronave fue despachada para realizar la fumigación de la hacienda Aurora, con 125 galones de emulsión, a una dosis de 5 galones por hectárea, el producto fungicida consistía en agua + aceite + Sigamex,. La aeronave fue cargada con 45 galones de combustible AV GAS. Las condiciones meteorológicas reinantes en el sector de la pista eran de viento de calma, con una temperatura de entre 32 a 35 grados, según información del personal de las compañías que laboran en la pista y observaciones realizadas en la investigación de campo. Según testimonio del piloto, una vez despachada, la aeronave despegó desde la cabecera 21 de la pista Vinces, durante el recorrido inicial y levantamiento del patín de cola todos los parámetros fueron normales; posteriormente el piloto se percató que la aeronave no generaba el suficiente empuje para que se sustentara y continuó la carrera de despegue recorriendo los 940 metros de pista sin lograr que la aeronave se eleve; ya en la cabecera la aeronave logra sustentarse algo pero no se eleva y mantiene una altura 15 a 18 metros sobre el suelo, esta altura la mantiene durante 140 metros desde que dejo la cabecera 03, en ese momento se inicia el procedimiento de evacuación de carga acción que no aporta para que la aeronave gane altura. Durante esta trayectoria el sistema de fumigación de la aeronave impacta contra un árbol, provoca un giro de 180 grados y desciende de manera brusca. Al caer producto de la fuerza de impacto, el motor se desprende del castillo de la aeronave y se produce un derrame de combustible por las cañerías sueltas lo que inicia un incendio que consume la aeronave y afecta al motor levemente. Informe Final de Accidente Página 1 de 17
1.2. LESIONES A PERSONAS. Lesiones Tripulación Pasajeros Mortales Graves Leves Ilesos 1 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE. 1.3.1. Aeronave La totalidad de la estructura de la aeronave quedo destruida, a consecuencia del impacto y posterior incendio. Informe Final de Accidente Página 2 de 17
1.3.2. Sección del motor El motor sufrió una parada brusca por lo que existe la posibilidad de daños internos. 1.3.3. Hélice La hélice sufrió dobladuras en su tres palas Informe Final de Accidente Página 3 de 17
1.4. OTROS DAÑOS. No se produjeron. 1.5. Información sobre la tripulación. 1.5.1. Piloto: 1.5.1.1. Edad: 27 años 1.5.1.2. Fecha nacimiento: 22 junio 1953 1.5.1.3. Estado Civil: soltero 1.5.1.4. Operador al que pertenece: FENIXAIR 1.5.1.5. Horas voladas: Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Piloto 652,3 horas 33,1 horas 30,0 horas 20,9 horas 2,4 horas 1.5.1.6. Entrenamiento Inicial de Vuelo.- 1.5.1.6.1. El 16 de Mayo de 2013 se habilita como piloto comercial. 1.5.1.6.2. El 26 de diciembre del 2012 se habilita como piloto instrumental. 1.5.1.6.3. Con fecha 02 de mayo del 2015 culmina el curso de piloto fumigador en la Escuela AERO AGRICOLA SANTOS DUMONT LTDA. En la república de Brasil Informe Final de Accidente Página 4 de 17
1.5.1.6.4. Con fecha 19 de agosto de 2015 se habilita como piloto fumigador en equipo. 1.6. INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE. 1.6.1. Aeronave. 1.6.1.1. Tipo: Aeronave : 1.6.1.2. Fabricado por: CESSNA 1.6.1.3. Número de serie y fecha de fabricación: T-18803629T, 1980 1.6.1.4. Certificado de aeronavegabilidad validez: No. 791-GYE, 11 NOV 2015 1.6.1.5. Total de horas de vuelo de la aeronave. 2564,8hrs 1.6.2. Motor: 1.6.2.1. Modelo:, P/N: TSIO-520T1B 1.6.2.2. Serie No: 1008141 1.6.2.3. Fabricante: CONTINENTAL 1.6.2.4. Fecha de Fabricación: 22-MARZO-2013 1.6.2.5. TSN: 133,5 (tiempo desde rebuilt) 1.6.3. Helice: 1.6.3.1. Modelo:, P/N: D3A34C402-C 1.6.3.2. Serie No: 800997 1.6.3.3. Fabricante: McCAULEY 1.6.3.4. TOH: 133,5 hrs. 1.6.3.5. Fecha último O/H: 04-FEBRERO-2014 1.7. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA. 1.7.1. Según la versión de los testigos las condiciones meteorológicas eran de buena visibilidad, el viento calma, con una temperatura de entre 35 a 38 grados centígrados. Informe Final de Accidente Página 5 de 17
1.7.2. Posteriormente se realizó una observación de campo a la hora del accidente las condiciones coinciden con las informadas por los operadores de la pista principalmente en lo que concierne a la temperatura al momento del despegue. 1.7.3. Condiciones de la luz - soleado. 1.8. AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN. 1.8.1. La pista Vinces es de uso visual no controlada, por lo cual no existen ayudas a la navegación, sin embargo existían ayudas visuales como discos de cabecera o mangas de viento para determinar las condiciones de viento durante los despegues y aterrizajes 1.9. COMUNICACIONES. No procedente. 1.10. INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO O LUGAR DEL ACCIDENTE. Aeródromo: San Lorenzo (SESL) Ubicación: Cantón Vinces, Prov. De Los Rios. Coordenadas 00 35 46 S 079 43 34 W Orientación: 03/21 Dimensión: 915 X18 M Superficie: ASFALTO Resistencia: 10000 Libras Elevación: 32 ft Horas de operación: HJ Observación: OBST EN THR DE RWY 21, ARR RWY 03 Y DEP RWY 21 1.11. REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS. No requeridos para este tipo de aeronaves. 1.12. INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. La carrera de despegue la inicia en la cabecera 21 recorriendo los 940 metros de pista sin lograr que la aeronave se eleve, ya en la cabecera 03 la aeronave logra sustentarse, pero no se eleva y mantiene una altura 15 a 18 metros sobre el suelo; esta altura la sostiene durante 140 metros desde que dejo la cabecera 03, en ese momento se inicia el procedimiento de evacuación de carga, acción que no aporta para que la aeronave gane altura; en esta trayectoria el sistema Informe Final de Accidente Página 6 de 17
de fumigación de la aeronave impacta contra un árbol y provoca un giro de 180 grados y luego desciende de manera brusca. Al caer producto de la fuerza de impacto, el motor se desprende del castillo de la aeronave y se produce un derrame de combustible por las cañerías sueltas lo que inicia un incendio que consume la aeronave y afecta al motor. Informe Final de Accidente Página 7 de 17
1.13. INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA.- 1.13.1. Piloto: 1.13.1.1. Edad, 25 años, estado civil, soltero 1.13.1.2. Funciones que se encontraba desempeñando: Piloto 1.13.1.3. Piloto al mando de aeronave Cessna C-188 1.13.1.4. Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: Gye, 07 Sep 2015 1.13.1.5. Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: 06 Sep 2016 1.13.1.6. Problemas psicológicos y psicosociales: Al capitán se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda a realizar un examen psicológico post accidente encontrándose que se encuentra APTO para continuar su actividad de vuelo: Informe Final de Accidente Página 8 de 17
1.14. INCENDIO. Producto del impacto y desprendimiento del motor se produjo un derrame de combustible que al contacto con las partes calientes ocasionó un incendio que consuma totalmente el fuselaje de la aeronave. 1.15. SUPERVIVENCIA. El piloto abandono la aeronave por sus propios medios antes de que se produzca el incendio, los arneses de seguridad y equipo de protección fueron eficaces al momento del accidente. 1.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES. 1.16.1. Performance, Peso y balance. La aeronave CESSNA C-188, con fecha 05 de Noviembre del 2015, despegó con la siguiente información: 125 galones de producto ( agua+ aceite+ sigamex) emulsión a una dosis de 5 galones por hectárea con un peso de 8.5 libras por galón de producto. 45 galones de combustible AVGAS con un peso de 6 libras por galón. El peso del piloto que consta en el certificado médico de CEMAC es 66 kg (2.2 lbs. por kilo) El peso máximo de despegue para esta aeronave es de 4200 libras en categoría restringida. El peso vacio del aeronave tomado del peso y balance efectuado por la empresa FENIXAIR a la aeronave es de 2281 libras. El peso útil del aeronave tomado del peso y balance efectuado por la empresa FENIXAIR a la aeronave es de 1719 libras. Con toda esta información se procedió a realizar el peso y balance de la aeronave al momento del despegue encontrándose lo siguiente: 125 galones de producto x 8.5lbs galón = 1062.5 libras 45 galones de AVGAS x 6 lbs. galón = 270.0 libras 96 kgs peso piloto x 2.2 libras kilo= 145.2 libras Peso vacio de la aeronave= 2281.0 libras Peso de despegue de la aeronave el 05 de Noviembre 2015 3758.7 libras El peso máximo de despegue de esta aeronave es 4200 libras. El día del accidente la aeronave no se encontraba con sobrepeso estaba dentro de los límites permisibles. Informe Final de Accidente Página 9 de 17
1.16.2. Calculo de distancia de despegue.- En la tabla TAKEOFF DISTANCE en la sección 6 del manual de Cessna C-188-T, diseñada para aeronaves que mantengan instalados sistemas de dispersión liquida y para pistas cortas, las condiciones de despegue para el cálculo de distancia serán las siguientes: 1.16.2.1. Condiciones: Flaps 10 2700 RPM y full throttle prior to brake release. Mixtura full rich Pavimento, nivelado, pista seca, viento cero. La misma establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitud presión y temperatura. Condiciones de la pista Vinces el día del accidente. La pista se encontraba en condiciones operativas Según testigos y posterior observación a la misma hora del accidente, se determinó que las condiciones de viento era calma. La temperatura al momento del accidente se encontraba entre 35 a 38 grados centígrados. Con todos los datos indicados anteriormente y de acuerdo a la figura 6.7 takeoff distance, del manual de vuelo de la aeronave y los resultados en relación a las variables arrojan los siguientes resultados referenciales: Peso de despegue Altitud de pista 3758,7 libras 32,00 pies Ground roll 1040 pies (348 metros) Total to clear 50 ft obs 1700 pies (552 metros) El manual en el capítulo 6 en la figura 6.3 establece que se debe incrementar la distancia un 10% por cada 25 F sobre la temperatura estándar. La temperatura en la pista fluctuaba entre los 35 a 38 grados centígrados; por lo que se debe incrementar la distancia tomando el siguiente criterio Temperatura estándar 15 Centígrados es decir 59 Fahrenheit. Temperatura en pista 38 Centígrados es decir 95 Fahrenheit. Informe Final de Accidente Página 10 de 17
Aplicando la nota anteriormente indicada tendríamos una diferencia de 39 Fahrenheit. Por lo tanto el porcentaje que debería incrementase a los valores de pista anteriores, tomando en cuenta la diferencia es del 14,4% así: Ground roll 1040 fts x 15,2% se incrementara 158 fts es decir 1198 pies (365 m) Total to clear 50 fts Obs 1700 fts x 15,2% se incrementara 258 fts es decir 1958 pies (597 m) Informe Final de Accidente Página 11 de 17
1.16.3. Operación de aeronave C-188-T,, por parte de piloto. 1.16.3.1. El piloto realizo y cumplió con todos los requerimientos del pre vuelo de la aeronave, sin embargo no se realizo una planificación de vuelo en cuanto a performance y análisis de pista. La aeronave fue cargada con 125 gls de producto que luego de verificación se encontraban dentro del límite Peso de despegue de la aeronave el 05 de Noviembre 2015, 3758.7 libras 1.16.3.2. Inicia su rodaje a cabecera y según el testimonio del piloto la aeronave hasta ese momento no presentaba ningún tipo de anomalía o novedad que advierta un problema en la misma 1.16.3.3. Ya en cabecera inicia la carrera de despegue con todos los parámetros normales procede a levantar el patín de cola aproximadamente a 300 metros de la cabecera 21, continua el desplazamiento sin lograr que la aeronave levante vuelo. 1.16.3.4. Según lo verificado en la investigación de campo la aeronave recorre 640 metros más sin que se ejecute ningún tipo de maniobra ni para abortar el despegue, ni para aligerar la aeronave y levanta vuelo. Informe Final de Accidente Página 12 de 17
Al momento de abandonar la cabecera 03 la aeronave logra sustentarse y mantener una altura de 15 a 18 metros, sin embargo luego de un desplazamiento de 140 mts desde que abandono la pista tampoco se realiza maniobras de aligeramiento de la aeronave a pesar de que la misma no ganaba altura (evacuación de carga), finalmente el piloto decide evacuar la carga pero por la baja altura que mantenía se impacta con un árbol 40mts mas adelante. 1.16.3.5. El piloto en un recorrido de 1080 metros no ejecuto ningún tipo de maniobras que permitan evitar el accidente. 1.16.4. Condiciones de pista. Las condiciones de la pista reunían los parámetros mínimos para una operación segura Registros de Mantenimiento: 1.16.4.1. Los registros de mantenimiento se encontraban al día, sin observarse ninguna novedad. 1.16.4.2. Prueba de compresión.- En las instalaciones de la empresa en la pista Vinces se procedió a verificar los valores de compresión del motor una vez recuperado del sitio del accidente es la misma se observó que los valores promediaron los 70 PSI en frio, lo que representa una buena compresión en el motor, esto a pesar de que fue afectado por el fuego y el impacto. Las bujías fueron revisadas no presentan novedades su desgaste en normal. La conductividad eléctrica de los magnetos da a entender que no fallaron y que estaban en buenas condiciones. 1.16.5. Programa de Mantenimiento: El programa de mantenimiento recomendado por el fabricante es de inspecciones periódicas por tiempo de operación a la 50, 100 y 200 horas, adicionalmente recomienda el cumplimiento de ítems especiales los cuales tiempo su propio tiempo de cumplimiento, los mismos fueron cumplidos 1.16.6. Certificado de Aeronavegabilidad: El Certificado de Aeronavegabilidad N 791-GYE correspondiente a esta aeronave fue renovado el 12 de noviembre/2014 con vigencia de un año. 1.16.7. Últimas Inspecciones realizadas: Se ha cumplido con el programa de mantenimiento recomendado por el fabricante verificándose el cumplimiento de una inspección de 50 horas el 16 de marzo/2015 a las 2482,6 hrs. de la aeronave y la última inspección realizada es una de 100 horas el 20 de abril/2015 a las 2532,3 hrs. de la aeronave. Informe Final de Accidente Página 13 de 17
1.16.8. Registros en la Bitácora: Se verificó las bitácoras sin encontrarse reportes repetitivos de mantenimiento que puedan orientarnos hacia alguna falla en particular en la aeronave. 1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN. La empresa opera bajo la Regulaciones RDAC numeral 137.7; ésta Compañía mantiene una Base Principal de Operaciones y Mantenimiento que está localizadas en: Localización PISTA VINCE Dirección VINCES, PROV DE LOS RIOS Es poseedor del Certificado No. G-137-078 y por lo tanto está autorizado a realizar operaciones de Servicios de Trabajos Aéreos en Operaciones de Aviación Agrícola, de acuerdo con las autorizaciones, limitaciones y los procedimientos de sus Especificaciones Operacionales y las Regulaciones Técnicas de Aviación Civil (RDAC) aplicables. 1.18. INFORMACIÓN ADICIONAL. No pertinente 2. ANÁLISIS. 2.1. Operaciones de Vuelo. 2.1.1. Calificación de la Tripulación: El piloto se encontraba calificado como piloto fumigador en equipo, mantenía su calificación y tenía poca experiencia en este equipo. 2.1.2. Procedimientos Operacionales. 2.1.2.1. Los procedimientos de liberación de la aeronave tanto pre vuelo como chequeos en tierra fueron realizados con normalidad, sin embargo no se ejecutó ningún tipo de evaluación relacionada a un análisis de performance y distancia de pista requerida para despegue, tomando en cuenta la alta temperatura que se presentaba al momento del despegue en la pista Vinces. La densidad del aire en la pista es quizá el factor simple más importante que afecta al rendimiento del avión, pues influye en la sustentación, la resistencia, el rendimiento del motor y la eficiencia de la hélice. Cuanto mayor es la temperatura menor es la densidad; a menor presión menor densidad y al haber menor densidad la distancia de despegue se incrementa. La aplicación de análisis de performance tomando en cuenta viento, temperatura y altitud presión permiten establecer datos referenciales de distancia de despegue y de clareamiento de obstáculos, con la finalidad de tener claro a qué distancia ya Informe Final de Accidente Página 14 de 17
debe estar la aeronave en vuelo y que si eso no sucede tomar las acciones de emergencia que se requieran. El piloto no ejecuto ningún tipo de evaluación de performance por lo cual no tenia mas referencias que las que ya estaba acostumbrado a ejecutar en su día a día, existió un exceso de confianza por la distancia de pista disponible y que le daba la seguridad al piloto de que en algún momento la aeronave sustentaría y el despegue sería normal; sin embargo el piloto no realizo ninguna acción que permita asegurar la aeronave en tierra o aligerar la aeronave para poder despegar. 2.1.3. Condiciones Meteorológicas. 2.1.3.1. Las condiciones meteorológicas en la zona eran de viento variable y en la pista existía viento de calma según declaraciones de los presentes en la operación y verificación realizada en la investigación de campo 2.1.3.2. Las condiciones meteorológicas del despegue (vuelo del accidente) eran: visibilidad despejada, temperatura entre 35 a 38 grados centígrados, viento calma, las condiciones antes mencionadas sumada a la humedad existente en el sector de la pista no fueron tomados en cuanta por el piloto para realizar un análisis operacional de la distancia de pista requerida ya que se confió en que el peso que tenia la aeronave al momento del despegue era su única referencia y no tomo en cuenta dos factores muy importantes como la temperatura y humedad que son parámetros que determinan la densidad del aire y que ayudan o dificultan la operación de despegue. 2.1.4. Condiciones de la pista. 2.1.4.1. Las condiciones de pista se encontraban dentro de los parámetros mínimos de seguridad existía suficiente distancia y ancho de pista (980x20) para poder realizar cualquier tipo de maniobra que estimare le piloto realizar durante el recorrido. 2.2. Factor Material.- 2.2.1. Análisis del motor. El motor fue sometido a una inspección y análisis post accidente realizándose las siguientes pruebas: 2.2.1.1. Prueba de compresión.- Los valores de compresión promediaron los 70 PSI, lo que representa una buena compresión en el motor a pesar de los daños que ocasionó el fuego 2.2.1.2. Chequeo de bujías.- las bujías fueron revisadas y no presentaron novedades, su desgaste era normal. 2.2.1.3. Prueba de magnetos.- la conductividad eléctrica de los mismos da a entender que no fallaron y que estaban en buenas condiciones, 2.2.1.4. Tomando en cuenta las evidencias y la declaración del piloto el motor en ningún momento se apago ni tampoco sufrió pérdida de potencia. Informe Final de Accidente Página 15 de 17
Performance de la aeronave. 2.2.1.5. Las condiciones establecidas en el manual de vuelo de la aeronave en cuanto a la distancia de despegue son las siguientes: Flaps 10 2700 RPM y full throttle prior to brake release. Mixtura full rich Pavimento, nivelado, pista seca, viento cero. 2.2.1.6. La misma establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitud presión y temperatura 2.2.1.7. Tomando en cuenta todo lo expuesto anteriormente y realizando los cálculos en las tablas de distancia de despegue la aeronave con todas las condiciones y restricciones establecidas en el manual de vuelo, requería para el despegue una distancia de Ground roll de 1198ft (365 metros) y una Total to clear 50 ft obs de 1958 ft (597 metros), 2.2.1.8. Lo expuesto anteriormente nos permite establecer que si se hubiere realizado un correcto análisis de distancia de despegue hubiere permitido tener suficientes referencias que permitan tomar acciones de emergencia que hubieren evitado el accidente. 2.2.1.9. Masa y Centrado. La aeronave se encontraba dentro de los límites de peso estructural establecido 2.3. Factor Humano. La poca experiencia que tenía el piloto en la operación de la aeronave, sumada a una falta de atención debido a un exceso sentido de seguridad o confianza en sí mismo, la falta de análisis de las amenazas a su operación de vuelo, impidieron que el piloto analizara que, con la elevada temperatura al momento del despegue, era necesario hacer cambios en la operación. Bajo la confianza adquirida de que en anteriores ocasiones había salido con la misma o mayor carga y no había tenido ningún problema, tuvo la percepción errónea de que con la distancia de pista disponible (980 metros), la aeronave podría normalmente despegar, lo que no sucedió. De igual manera si el piloto hubiera realizado correctamente una plan operacional, las referencias de distancia calculadas en las tablas le hubieran permitido percibir problemas o anormalidades durante el despegue. El piloto al no ejecutó, durante el recorrido del despegue, ningún tipo de procedimiento para solucionar el problema que se estaba presentado en el sentido de que la aeronave no se elevaba, posiblemente confiándose en que la distancia de pista disponible ayudaría, por si solas, a que la aeronave se eleve. 3. CONCLUSIONES. 3.1. El piloto mantenía la calificación en su licencia y habilitación tanto como fumigador como en el tipo de aeronave Cessna C-188 Informe Final de Accidente Página 16 de 17
3.2. Los procedimientos de chequeo de la aeronave en tierra fueron ejecutados y la aeronave se encontraba aeronavegable, sin embargo no se realizó ningún análisis operacional (peso vs temperatura, longitud de pista requerida para despegue, viento) que permita establecer referencias que determinen la distancia requerida que ayude al piloto a determinar alguna anomalía durante el despegue. 3.3. A pesar de tener la suficiente distancia de pista, el piloto no ejecuto ninguna maniobra, especialmente el abortaje del despegue aun cuando ya se había recorrido dos tercios de la pista. 3.4. El piloto no tomó en cuenta que las condiciones meteorológicas reinantes en la pista requerían obligatoriamente un análisis tomando en cuenta la alta temperatura y humedad reinantes en la pista 3.5. El motor estaba operando normalmente antes del accidente. 3.6. La aeronave mantenía un peso que no superaba al máximo de despegue. 3.7. Causa probable.. La Junta Investigadora de Accidentes determina que la posible causa del accidente se debió a una pérdida de conciencia situacional por parte del piloto tomando en cuenta que a pesar de tener la distancia suficiente de pista y el tiempo suficiente para poder determinar las acciones de emergencia que pudieron haberse requerido para evitar el accidente (abortaje del despegue, evacuación de carga para aligeramiento de la aeronave para despegue) no se las realizaron. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD. 4.1. Que el área de vigilancia aeronáutica de la Regional II incluya práctica de cargado, manejo de peso y balance e interpretación de tablas de performance de las aeronaves de fumigación a todos los pilotos de las empresas de fumigación. 4.2. Que los operadores 137, establezcan mejores controles en lo concerniente a los análisis de pista y peso y balance de las aeronaves de fumigación, tomando en cuenta que los parámetros como temperatura, largo de pista, intensidad y dirección del viento, altitud, peso de producto cargado no se están siendo tomado en cuenta al momento de la operación lo que podría provocar accidentes. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final de Accidente Página 17 de 17