Aproximación Clínica y Quirúrgica A la Nariz Desviada Gabriela Celis*, Dra. Nancy Miranda Dáger*, Dr. Carlos Gil Larocca*, Dr. Ciro Aponte*, Dra. Tatiana Gómez*, Carlos Gil García* Médico Especialista en Otorrinolaringología* Sólo una cosa vuelve un sueño imposible: el miedo a fracasar. PAULO COELHO Resumen: La nariz desviada representa, el más desafiante de los lienzos sobre el cual el cirujano nasal debe demostrar su capacidad de observación analítica, expresar con libertad su naturaleza artística y amalgamarla con su estricta esencia anatómica y funcional. Los pacientes que la padecen ansían respuestas precisas a sus inquietudes y altas probabilidades de éxito post-operatorio; los médicos que las manejamos las reconocemos como un camino con sendas plenas de adversidades, enemigos conocidos y por conocer. Presentamos nuestra filosofía como equipo en el manejo quirúrgico de la nariz desviada a través de la técnica de rinospetoplastia abierta en 86 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente en nuestra práctica privada, entre el año 2004 y el año 2008; 41 pertenecientes al sexo femenino y 45 pertenecientes al sexo masculino con una edad media de 32 años. Del total de la muestra 33 pacientes fueron rinoseptoplastias primarias y 53 pacientes representaron rinoseptoplastias de revisión. El periodo de seguimiento de los mismos está comprendido entre los 9 meses y los 4 años de período post-operatorio. El criterio de éxito fue establecido en base a la satisfacción cosmética del paciente y a la mejora en la función nasal, así como la situación objetiva de la nariz en relación a la línea media facial, la simetría y el contorno nasal postoperatorio. La complicación más frecuentemente encontrada fueron desviaciones nasales residuales en 15% de la muestra estudiada. Los autores concluyen que la nariz desviada representa un reto diagnóstico y terapéutico que exige una comunicación amplia con el paciente en la fase preoperatoria, una dinámica quirúrgica prolija y flexible y una observación cercana durante el período postoperatorio. Palabras Clave: Rinoplastia abierta, Nariz desviada.
Introducción: La nariz desviada representa uno de los escenarios más complejos para el cirujano nasal; en muchas oportunidades aun con un diagnóstico preoperatorio preciso, un plan quirúrgico detallado y una técnica operatoria impecable, los resultados pueden ser desalentadores tanto para el paciente como para el cirujano. En principio, la necesidad de movilizar las sub-unidades nasales hacia la línea media facial, conservando los mecanismos de soporte de la nariz intactos; representa un equilibrio difícil de alcanzar desde el punto de vista de la técnica quirúrgica reconstructiva nasal. Es también lo imperativo de obtener buenos resultados estéticos nasales, manteniendo la permeabilidad y funcionalidad de las fosas nasales, lo que hace de este conjunto de técnicas quirúrgicas la expresión fiel de la necesidad del manejo de la estructura nasal como una unidad estética y funcional indivisible. La forma de obtener resultados estéticos y funcionales consistentes requiere la comprensión de la anatomía nasal, de su fisiología, de la etiología de las potenciales alteraciones estructurales nasales, así como del entendimiento de las potenciales fuerzas intrínsecas y extrínsecas que son capaces de alterar los parámetros estéticos y funcionales nasales; seguido de un análisis preoperatorio detallado que nos permita desnudar las deformidades óseas y cartilaginosas debajo del sistema de piel y tejidos blandos nasales. Es entonces cuando estaremos preparados para formular un plan quirúrgico individualizado y flexible que debe acompasarse con un conjunto de técnicas quirúrgicas reconstructivas nasales capaces de adaptarse a las necesidades específicas de las sub-unidades nasales de cada paciente; Solo así ejecutaremos de manera controlada y secuencial las técnicas quirúrgicas específicas nasales adecuadas, con la finalidad de volver a acercarnos a los parámetros estéticos ideales nasales individuales. Debemos establecer como pivote durante todas las etapas diagnósticas y terapéuticas en la aproximación a la nariz desviada al septum nasal, pues axiomáticamente una deformidad septal mayor será denominador común en las narices desviadas de forma severa (1,2). Una de las más importantes razones por la cual debemos establecer el septum nasal como eje de nuestra aproximación descansa inicialmente en el hecho de que su orientación espacial y calidad dictarán en gran medida los criterios más importantes por la cual el cirujano nasal decidirá el abordaje quirúrgico a emplear, lo cual es quizás uno de los puntos de mayor controversia en el manejo de la nariz desviada. Será el momento entonces de tomar como cirujanos una decisión personal entre un abordaje que permita la reconstrucción anatómica nasal, que nos devuelva la estructura y contornos nasales perdidos; pero, que nos exponga al riesgo de debilitar aún más el soporte óseo y cartilaginoso nasal (3), o alternativamente escoger un abordaje que nos permita emplear únicamente técnicas de camuflaje que preserven al máximo los mecanismos de soporte
estructural nasal pero que a su vez presenta severas limitaciones en ciertos grupos de pacientes, como aquellos en los que concomitantemente encontramos problemas funcionales nasales que ameritan reconstrucción de las válvulas nasales internas o externas así como pacientes con dorsos exageradamente amplios, asimétricos o divergentes (4,5). El proceso de toma de esta decisión será aun más difícil por el hecho de que ambos tipos de abordajes presentan porcentajes de revisión semejantes. Entonces necesitaremos durante este apasionante proceso clínico y quirúrgico, una suerte de coctel con los siguientes ingredientes: estudio, capacidad de comunicación, intuición, arte, riesgo, paciencia y perseverancia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de 86 pacientes, con criterios clínicos y diagnósticos de Nariz Desviada en la práctica privada de cada uno de los autores, ubicadas todas en la ciudad de Caracas, Venezuela, entre el mes enero del 2004 y diciembre del 2008. Considerando esta como toda aquella nariz que varía en relación a la orientación vertical recta de la cara (3) (figura 1). Los criterios de inclusión utilizados a fin de conformar la muestra sujeta a estudio, fueron los siguientes: 1) Pacientes portadores de nariz desviada primaria. 2) Pacientes portadores de nariz desviada post-traumática. 3) Pacientes portadores de nariz desviada post-quirúrgica A todos los pacientes se les realizó una Historia Clínica Otorrinolaringológica integral, perfil de laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular preoperatoria, así como tomografía computada de nariz y senos paranasales (cortes axiales y coronales) así como también se practicaron fotografías faciales a color digitales en 6 proyecciones preoperatorias y postoperatorias al tercer, sexto y duodécimo mes. Se realizó un análisis estandarizado de sus parámetros estéticos faciales basados en el estudio fotográfico preoperatorio para decidir la conducta a seguir de manera individual con cada paciente.
Aproximación y Dinámica Quirúrgica: Rinospetoplastia Abierta Turbinoplastia Inferior Bilateral Liberación Cartílagos laterales Superiores e inferiores Reducción Dorsal Septoplastia Refinamiento de la Punta Nasal Osteotomías Técnicas de Camuflaje
Resultados: Desde el mes de diciembre del año 2004 hasta el mes de diciembre del año 2008 fueron realizadas 86 rinoseptoplastias en narices desviadas por los autores. Con un promedio de seguimiento post-operatorio de 16 meses. Del total de la muestra estudiada 45 pacientes pertenecieron al sexo masculino y 41 al sexo femenino, con edades comprendidas entre 17 y 48 años, y una media de 32 años. Del total de la muestra estudiada, 33 pacientes fueron rinoplastias primarias y 53 fueron de revisión. A todos los pacientes se realizo abordaje abierto. En 68 pacientes fueron practicadas osteotomías laterales, en 47 pacientes fueron complementadas con osteotomías medias. En 84 casos fueron colocados injertos separadores de bóveda media cartilaginosa, 65 de ellos simétricos y 19 asimétricos. La totalidad de la muestra fue injertada con cartílago septal, en 33 pacientes fueron utilizados además injertos de cartílago costal y en 17 casos se complemento con concha auricular. En 73 casos fueron utilizados técnicas de camuflaje en tercio superior y medio de la nariz; de ellos 31 casos fueron cartílago completo fijado a piel y tejidos blandos, en 35 pacientes fueron utilizadas capas de cartílago triturado en bolsillos adecuados y en 7 casos utilizamos la técnica del Turkish Delight (7). Del total de la muestra estudiada en 34 pacientes fue utilizado injerto extensor caudal septal en el complejo de la punta nasal, en 29 pacientes fue utilizada la técnica del Tongue in Groove (6) y en los restante 23 casos fueron utilizados postes columelares. En 57 pacientes fueron utilizados injertos de camuflaje de cartílago triturado en el complejo de la punta nasal. Dieciocho pacientes presentaron complicaciones post-operatorias, la más frecuente de ellas: desvío nasal residual. Discusión: Cada nariz desviada a la cual nos enfrentamos, nos ofrece un espectro único de escenarios y retos quirúrgicos para los cuales debemos estar preparados. De vital importancia es para nosotros escuchar las necesidades de nuestros pacientes y sus expectativas; es entonces cuando basados en nuestro nivel de experiencia debemos proyectar si estas expectativas están apegadas a la realidad, y si con las técnicas quirúrgicas con las cuales estamos familiarizados, podemos satisfacerlas. Sentimos que la manera más pragmática de acometer estos retos es con una evaluación preoperatoria rigurosa, sistemática y detallada, tanto clínica, tomográfica así como fotográfica. Una vez obtenida toda la data y completado nuestro proceso de evaluación preoperatoria podemos tener una idea clara de la etiología de la nariz desviada, quiere decir si es un problema congénito o adquirido; de ser adquirido entonces probablemente nos enfrentemos a causas post traumáticas o postquirúrgicas. Este punto tiene una gran relevancia para nosotros pues nos ayuda a predecir en esta etapa de observación y análisis dos factores de vital importancia: a) La presencia o no de cartílago septal, necesario para la reconstrucción quirúrgica. b) El estado o calidad del cartílago septal a ser utilizado como material de injerto.
Debemos recordar por una parte que el pivote estructural que determinará el éxito o el fracaso tanto en términos funcionales como estéticos de la cirugía en narices desviadas es el septum nasal. Por lo tanto en narices desviadas postraumáticas y postquirúrgicas es potencialmente probable la previa existencia de hematomas septales que hayan comprometido la vitalidad del cartílago septal en diferentes áreas del mismo o luxaciones y fracturas de la placa cartilaginosa que alteren su integridad o calidad para ser utilizado como injerto estructural durante la rinoseptoplastia. Además nos permite predecir la necesidad de utilizar durante el acto operatorio otras fuentes de cartílago para la reconstrucción quirúrgica, como el cartílago costal o el cartílago auricular; para entonces comunicárselo y solicitar autorización de nuestros pacientes, para la toma de los mismos. Una vez completada esta etapa, entonces proponemos un plan quirúrgico a la medida de las necesidades de cada paciente. Existen dos aproximaciones teórico-prácticas al momento de ejecutar una rinoseptoplastia en una nariz desviada como detallamos en la introducción: 1) La aproximación anatómica y estructural y 2) La aproximación con técnicas de camuflaje. Como mencionamos cada una tiene ventajas y desventajas y porcentajes de revisión similares. Nuestra filosofía toma lo mejor de ambas aproximaciones, quiere decir utilizamos técnicas quirúrgicas específicas en cada tercio nasal consideradas estructurales (osteotomías, uso de injertos separadores, reconstrucciones septales, extensores septales, técnica del tongue in groove(6) y simultáneamente utilizamos técnicas quirúrgicas de camuflaje (injertos cartilaginosos completos y fijos, cartílago triturado, la técnica del turkish deligth (7) y dermis celular autóloga) según las características de cada paciente y el tercio medio nasal involucrado. Entonces para la aproximación quirúrgica de cada tercio nasal tomamos en consideración los siguientes factores: 1) Edad del paciente: Preferimos las técnicas de camuflaje en pacientes que no han completado su desarrollo óseo facial adulto. 2) Simetría Facial: Nos inclinamos por técnicas de camuflaje en pacientes con asimetrías faciales marcadas, en los cuales la simetría nasal resulta casi imposible de alcanzar utilizando aproximaciones estructurales. 3) Tipo de Piel: Preferimos técnicas estructurales en pacientes de piel delgada, evitando la esqueletonización de injertos cartilaginosos. Evitamos el uso de camuflaje en pacientes de piel gruesa, pues utilizamos esta característica como camuflaje natural. 4) Longitud de los huesos nasales: Utilizamos técnicas de camuflaje y evitamos osteotomías en pacientes con huesos nasales cortos y bóvedas cartilaginosas largas. 5) Función Nasal: El criterio que nos hace utilizar injertos separadores en la bóveda cartilaginosa media o técnicas de camuflaje es la función nasal. Si el paciente es asintomático nasal nos inclinamos por las últimas, si por el contrario existe un colapso de la válvula nasal o desviaciones septales altas sintomáticas, nos inclinamos por injertos separadores simétricos o asimétricos. 6) Punta Nasal: Sin duda alguna es en la punta nasal donde preferimos la aproximación estructural, dejando las técnicas de camuflaje para cubrir pequeños defectos posteriores al refinamiento de la misma o para cubrir injertos y evitar su esqueletonización postoperatoria.
Mantenemos una dinámica quirúrgica básica, secuencial y engranada, ya expuesta, siempre flexible acorde a los hallazgos quirúrgicos individuales. Lo primero que debemos establecer es el hecho que nosotros siempre abordamos las narices desviadas a través de una técnica abierta (8); lo cual nos garantiza una exposición amplia, detallada en tercera dimensión y sin distorsiones de las estructuras anatómicas nasales. Una vez expuesta en su totalidad las estructuras nasales iniciamos la liberación de la unión entre cartílagos laterales superiores e inferiores (con o sin reducción de volumen de los cartílagos laterales inferiores) así como la separación de los cartílagos laterales superiores del borde dorsal del septum nasal; con la finalidad de liberar algunas de las potenciales fuerzas deformantes extrínsecas del septum nasal, quiere decir aquellas secundarias a la desviación de la pirámide nasal y que se activan a través de las uniones de todas las estructuras oseas y cartílaginosas al septum nasal(9) (figura 2); de necesitarse una reducción de giba óseo cartilaginosa la practicamos durante esta etapa quirúrgica, pues disponemos de una buena exposición y una estructura nasal estable. Comienza la etapa determinante en toda rinoseptoplastia y quizás más relevante en narices desviadas: el manejo quirúrgico del septum nasal. Lo definimos como nuestro pivote con anterioridad, la estructura de soporte nasal con mayor importancia estructural y entre las que más determinan su funcionalismo; y que sin duda alguna contribuye de manera radical en la alineación de la nariz con el plano vertical facial. Entonces posterior a una disección submucopericóndrica y sub-mucoperióstica metódica y cuidadosa y a la liberación completa de los cartílagos laterales superiores a su borde dorsal, podemos tener una idea clara de las fuerzas intrínsecas (9) que influyen en su disposición espacial; quiere decir las fuerzas deformantes secundarias a su crecimiento y desarrollo o a la lesión del cartílago en sí. Muchas técnicas quirúrgicas se han descrito con la finalidad de corregir estas deformidades pero lo que queremos establecer es que durante la septoplastia y la recolección de cartílago septal para injertos es imperativo preservar al menos una vara cartilaginosa en forma de L (figura 3) de 10 a 15 mm de espesor y con doble mecanismo de fijación: a la lámina etmoidal y a la espina nasal anterior, que nos preserve la estructura y el mecanismo de soporte esencial de la bóveda cartilaginosa y del complejo de la punta nasal. Encontraremos un sinfín de este tipo de deformidades que incluyan la vara en forma de L, cuya corrección implica en nuestras manos reforzar el área afectada con láminas cartilaginosas u óseas fijas, o en última instancia su reemplazo parcial (figura 4) o total (figura 5). El siguiente paso en nuestra dinámica quirúrgica es entonces reconstruir la bóveda cartilaginosa con injertos separadores (10) (figura 6), simétricos o asimétricos fijados, según sea necesario; lo que nos asegura una reconstrucción valvular interna adecuada, ayuda a corregir desviaciones septales altas y minimiza algunas complicaciones postoperatorias como el signo de la V invertida dorsal nasal. A continuación afrontamos el refinamiento de la punta nasal. Cuatro términos deben estar en nuestra mente durante este proceso 1) Estabilización, 2) Soporte, 3) Proyección y 4) Rotación. Es en esta etapa de nuestra dinámica quirúrgica donde la aproximación estructural tiene mayor peso para nosotros. Es absolutamente indispensable la observación detallada del borde caudal del cartílago septal; es muy frecuente encontrar desviaciones septales caudales que resultan en desvíos postoperatorias de la bóveda media nasal o del complejo de la punta nasal. Nos ha
resultado verdaderamente útil la utilización de extensores septales caudales cartilaginosos de origen septal o condral (11,12) y la técnica de Tongue in Groove (13, 14), que son resultan prácticas para corregir este difícil tipo de desviación septal; además sentimos este tipo de técnicas sólidas, versátiles y dinámicas ya que nos permite estabilizar y proporcionar soporte adecuado al complejo de la punta nasal, mejorar la relación alar columelar y nos ofrece múltiples opciones para establecer la ulterior proyección y rotación de la punta nasal a nuestro gusto. Ya establecidos estos cuatro parámetros que definen la punta nasal, eventualmente podemos lograr algún tipo de refinamiento final con injertos cartilaginosos fijos. A continuación ponemos toda nuestra atención a la pirámide ósea nasal. Como mencionamos con anterioridad, existen dos grandes maneras de manejar quirúrgicamente el tercio superior de la nariz: La movilización ósea a través de osteotomías y el camuflaje. La decisión entre una u otra técnica es individualizada, aunque algunos de los factores orientadores ya los hemos mencionado con anterioridad. Preferimos la realización de los cortes óseos guiados en este momento del procedimiento quirúrgico a fin de mantener la estabilidad de la pirámide nasal durante la septoplastia, aunque algunos autores prefieren su ejecución antes de la misma (9). En el caso de las osteotomías, tanto las de orientación medial, intermedia o lateral, así como su técnica de ejecución dependerán de las características obtenidas del análisis preoperatorio facial, de la patología específica de cada paciente así como de la preferencia de cada cirujano. Sin embargo y a manera general las osteotomías laterales son preferidas por nosotros en los casos de pirámides óseas simétricas, las mediales en conjunto con las anteriores cuando se quiere movilizar la pared ósea de manera independiente y las osteotomías intermedias solo cuando existe una convexidad excesiva de la pirámide ósea. En cuanto al orden de ejecución, ejecutamos primero la del lado opuesto a la desviación, en un patrón alto-bajo-alto, posteriormente la del lado de la desviación y movilizamos la pirámide nasal hacia la línea media. En el caso que decidamos utilizar la técnica del camuflaje, con una raspa fina o fresa de diamante asistida por poder remodelamos la convexidad de la pirámide nasal opuesta a la desviación y colocamos el injerto cartilaginoso del lado de la concavidad o de la desviación, fijándolo a los planos de piel u tejidos blandos de recubrimiento nasal. En cuanto a la última fase de nuestra secuencia operatoria las técnicas de camuflaje y el material utilizado por los autores varían en relación directa al tercio nasal involucrado. Si se trata del tercio superior o medio nasal en sus paredes laterales utilizamos cartílago septal, o cartílago auricular completo y fijado, también nos es de utilidad el cartílago triturado en bolsillos justos o envuelto en surgicel : técnica del Turkish Delight (7). Si se trata del dorso nasal, de los anteriores solo evitamos la concha auricular, pues tiende a mantener su naturaleza cóncava y los bordes tienden a hacerse visibles y palpables a través de la piel; además utilizamos dermis autóloga y fascia muscular. Si se trata de la punta nasal y debido a lo delgado de la piel utilizamos delgadas capas de cartílago triturado, fascia y dermis autóloga. Una vez culminada la dinámica quirúrgica colocamos la piel sobre las estructuras óseas cartilaginosas, si la nariz se encuentra en la línea media, se palpa y observa cada tercio nasal en búsqueda de asimetrías, si el equipo está de acuerdo se procede al cierre de todas las incisiones nasales y por último a la ferulización interna y externa nasal.
Figuras: 1) 2) 3)
4) 5) 6)
Referencias: 1) Dingman RO. Correction of nasal deformities due to defects of the septum. Plast Reconstr Surg 18:291, 1956. 2) Jhonson CM,Anderson JR. The deviated nose, Its correction. Laryngoscope 87:1680, 1977. 3) Gunter JP, Ronrich RJ. Management of the deviated nose. The importance of septal reconstruction. Clin Plast Surg 15:43, 1988 4) Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty, 2nd ed St. Louis: Quality Medical Publishing 1998. 5) Constantian MB. An Algorithm for correcting the asymmetrical nose. Plast Reconstr Surg 83:801, 1989. 6) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. A 10- year experience. Arch Facial Plast Surg. 1999 Oct-Dec;1(4):246-56; discussion 257-8 7) Erol OO, Gundogan H. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg 2005 Sep 15;116(4):1169-71; 8) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Rinoplastia Abierta vs Rinoplastia Cerrada: Proposición de Flujograma Clínico que Racionalice la Selección del Abordaje Quirúrgico. Acta Otorrinolaringol Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 74 9) Byrd HS, Salomon J, Flood J. Correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg 102:2148, 1998 10) Toriumi D. The Relative Importance of Septal and Nasal Valvular Surgery in Correcting Airway Obstruction in Primary and Secondary Rhinoplasty. Discussion Plastic & Reconstructive Surgery. 98(1):55-58, July 1996 11) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Injerto Cartilaginoso Autólogo Extensor Caudal en el Manejo de la Proyección y Rotación de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia. Acta Otorrinolaringol Vol. 19- N. 1, 2007, pag 74 12) Cenk Sen, Deniz Iscen. Caudal Septal Advancement for Nasal Tip Projection and Support in Rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg. 30:135_140, 2006 13) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Manejo de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia Abierta a través de la Técnica de Tongue in Groove. Acta Otorrinolaringol Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 68
14) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 1989; 1:246 256
Caso Clínico 1: Se trata de paciente masculino, quien consultó por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia pirámide ósea desviada a la izquierda con desvío de la bóveda cartilaginosa ipsilateral y giba oseo cartilaginosa asimétrica, punta nasal trapezoide y piel intermedia.
Caso Clínico 2: Se trata de paciente femenina quien consulta por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia Pirámide ósea y bóveda cartilaginosa desviada hacia la derecha. Punta nasal bulbosa. Tipo de piel intermedia.