Evidencia sobre Estatinas en ACV Dr. Andrés Gaye
Objetivos 1) Analizar las características generales de las estatinas. 2) Valorar la evidencia actual sobre su rol en la prevención secundaria del ACV/AIT. 3) Valorar la evidencia del uso en agudo para la mejoría del pronóstico del ACV/AIT.
1)GENERALIDADES DE LAS ESTATINAS
1) Generalidades Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutarilcoA reductasa. Potentes efectos hipolipemiantes sobretodo sobre LDLc. Discreto aumento de HDLc. Efectos no hipolipemiantes o pleiotrópicos: -Antitrombóticos. -Mejoría de la disfunción endotelial. -Antiinflamatorios. -Inmunomoduladores.
2) ESTATINAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
2) Prevención secundaria No hay duda que la reducción del LDLc disminuye la incidencia de nuevos eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. Los valores necesarios de LDLc para lograr el mayor beneficio difícilmente se alcanzan con medidas no farmacológicas. Las estatinas logran los valores objetivos y pueden tener un efecto protector independiente al hipolipemiante.
Dosis elevadas de Atorvastatina (80mg) disminuyen el riesgo de nuevos ACV en pacientes con ACV/AIT. No importa si tienen enfermedad coronaria asociada. Reducción del 16% con significación estadística.
No importa: Edad. Sexo. Cardiopatía isquémica asociada. Enfermedad carotídea ateromatosa asociada. Etiología del evento (Discutible: Exclusión de pacientes con fuente cardioembolígena potencial). Nivel de LDL basal (siempre que sea mayor de 100 mg/dl).
Recomendaciones AHA
Stroke Guidelines 2010. National Stroke Foundation Australia La terapia con estatinas debería ser realizada a todos los pacientes con stroke isquémico o AIT. No se debería utilizar de rutina estatinas en pacientes con hemorragia cerebral.
3)ESTATINAS EN ACV AGUDO
3) Estatinas en el tratamiento agudo del AIT/ACV En síndromes coronarios agudos se ha demostrado que el inicio de estatinas en etapa aguda (24-96hs) reducen el riesgo de muerte e isquemia recurrente. Efecto aparentemente independiente del poder hipolipemiante.
Estatinas en el ACV agudo Luego del ACV: Aunque la evidencia es más robusta para iniciar en forma precoz e intensa estatinas después de un SCA, hay cada vez más evidencia que apoya tomar dicha conducta luego de un ACV/AIT.
SPARCL Trial Atorvastatina 80mg vs Placebo. Objetivo primario: Riesgo de ACV o AIT en pacientes que sufrieron AIT o ACV entre 1 y 6 meses previos. Objetivos secundarios: eventos coronarios o periféricos, muerte de causa cardiovascular, IAM, SCA, revascularización carotidea, coronaria o periférica, muerte de cualquier causa. Seguimiento por 4,9 años: Prolongado. Objetivo primario: Disminución del riesgo en 16% p=0,03. No hubo mejoría estadísticamente significativa en el pronóstico funcional luego de una recurrencia entre los 2 brazos (si tendencia a la mejoría). Disminución estadísticamente significativa en nuevos eventos cardiovasculares y necesidad de revascularización coronaria. Aumento de los ACV hemorrágicos en el grupo de atorvastatina sin aumento de la mortalidad. CONCLUSIONES: Iniciación de altas dosis elevadas de estatinas pronto luego del ACV isquémico o AIT (antes de los 6 meses del evento).
High-Dose Statins Should Be Used in All Acute Ischemic Strokes Stroke. 2012;43:1992-1993 Análisis de varios estudios. Sin importar la etiología, el uso de estatinas se asocia a una reducción del tamaño del infarto y pronóstico más favorable. El uso de estatinas previas al stroke, parece mejorar el pronóstico del evento actual. Esto es independiente del efecto hipolipemiante. Se observan resultados mejores con dosis de estatinas elevadas.
Statin Use During Ischemic Stroke Hospitalization Is Strongly Associated With Improved Poststroke Survival Stroke. 2012;43:147-154 Estudio observacional, 12689 pacientes. Mayor supervivencia en pacientes que recibían estatinas antes del ACV. Mayor supervivencia en pacientes que iniciaron terapia con estatinas en la hospitalización. Pacientes que recibían estatinas y se suspendieron, tuvieron mayor riesgo de muerte. El beneficio fue mayor en pacientes con altas dosis de estatinas (Atorvastatina > 60 mg) El inicio más precoz se asoció con mayor supervivencia.
Statin Treatment and Functional Outcome After Ischemic Stroke Case Control and Meta-Analysis Alessandro Biffi, MD; William J. Devan, BS; Christopher D. Anderson, MD; LynelleCortellini, MSc; Karen L. Furie, MD, MPH; Jonathan Rosand, MD, MSc; Natalia S. Metaanálisis sobre mejoría en el pronóstico de un ACV en pacientes que recibían previamente estatinas 12 estudios, 2013 con estatinas y 9682 sin estatinas previas Conclusión: El uso previo de estatinas se asocia a un mejor pronóstico, es mayor en pacientes con ACV por enfermedad de pequeño vaso, sinembargo existen sesgos en publicaciones que hacen necesario tomar estos datos con cautela
Association Between Acute Statin Therapy, Survival, and Improved Functional Outcome After Ischemic Stroke: The North Dublin Population Stroke Study Stroke. 2011;42:1021-1029 Estudio observacional, prospectivo. Registro de medicación pre stroke y la iniciada antes de 72 hs del ACV. Evolución a los 7,28 y 90 días y al año del ACV. Resultados: 448 pacientes con ACV. Estatinas antes : 30,1% ; Estatinas antes de 72 hs: 42,5%. Se ajustaron factores de confusión (mrs previo, NIHSS, etc). Estatinas previas o posterior precoz (<72 hs) se asociaron a mayor supervivencia temprana y tardía. Conclusión: El uso previo o iniciación antes de las 72 hs de estatinas luego de un ACV se asocia a mejor pronóstico temprano y tardío. Sinembargo, se necesitan ensayos clínicos randomizados.
Pre-Existing Statin Use Is Associated With Greater Reperfusion in Hyperacute Ischemic Stroke. Stroke 2011; 42:1307-1313 31 pacientes análisis retrospectivo. Mejor reperfusión con significación estadística en los 12 que previamente recibían estatinas.
Continuar estatinas si recibía previamente puede ser beneficioso en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa. Retirar las estatinas que previamente recibía es dañino en pacientes con hemorragia intracerebral (ACV isquémico y eventos coronarios). En pacientes con hemorragia intracraneana no debería iniciarse terapia crónica con estatinas salvo muy elevado riesgo coronario o de ACV isquémico. Pacientes con enfermedad de pequeño vaso importante e hipertensión no controlada: Precaución con estatinas a altas dosis.
Conclusiones Finales Es razonable iniciar dosis elevadas de estatinas en la etapa aguda de un ACV isquémico o AIT con el fin de mejorar el pronóstico. Esto está apoyado por evidencias observacionales múltiples que se analizaron previamente pero faltan ensayos clínicos controlados que lo demuestren. En la hemorragia cerebral se debe ser cauto y valorar riesgo de otros eventos vasculares asociados. No se debe retirar las estatinas si previamente las recibía.