Dr. Eduardo Veralli Odontólogo. Luca Ruggiero Protésico dental. LA PRÓTESIS TOTAL IMPLANTOSOPORTADA EN LA RUTINA DIARIA RESUMEN En el siguiente caso clínico se demuestra cómo, entre las alternativas de rehabilitación del paciente desdentado, el uso de sobredentaduras parece ser una opción viable. El clínico debe evaluar cuidadosamente cuál podría ser el número de implantes adecuados para soportar una sobredentadura, ya que de este dependerá la elección de la opción rehabilitadora. Una revisión sistemática de la literatura revela una falta de datos sobre el número ideal de implantes para una rehabilitación removible en pacientes desdentados, aunque la mayoría de los estudios proponen la inserción de dos a cuatro implantes en la mandíbula. En el caso en cuestión se ilustran todas las etapas de laboratorio, de acuerdo con la escuela del Prof. Gerber, junto a las etapas clínicas que conducen a la realización de una sobredentadura con ataches a esfera sobre cuatro implantes en la mandíbula y de una prótesis completa superior mucosoportada. INTRODUCCIÓN La prótesis con soporte implantar mixto para tratar a desdentados totales representa la alternativa entre la prótesis mucosoportada (resiliente) y la prótesis a soporte implantar pura (rígida). Las prótesis con ataches a esferas o Equator representan un híbrido que tiene que respetar unos parámetros típicos de las prótesis tradicionales. Como demuestran numerosos estudios científicos, dos implantes ya son suficientes para estabilizar una prótesis total mandibular y para cambiar significativamente la vida del paciente desdentado, y cuatro implantes pueden, además, evitar movimientos pequeños. CASO CLÍNICO Tras un coloquio inicial con el paciente, es explícita la petición de una prótesis más estable y estéticamente natural, que le permita una vida social y privada sin el temor de que alguien pudiera notar su falta de dientes o la presencia de una prótesis. Aunque la idea inicial era realizar una prótesis sobre barra, después de haber evaluado las diferentes oportunidades terapéuticas, los espacios protésicos y la relación coste/beneficio de las distintas soluciones, se elige una solución con atache a esfera, de acuerdo con el paciente, por tratarse de dos implantes de diámetro 3.5 y dos de 3.0. Se opta por la inserción de cuatro implantes en el arco mandibular y, pasado el tiempo de la osteointegración, el clínico procede tomando las huellas preliminares y finales. Una vez desarrollados los modelos máster (Figuras 1 y 2) se procede, en laboratorio, con la realización de dos placas en resina con valles oclusales para registrar las relaciones intermaxilares. En la clínica, los valles oclusales (Figuras 3 y 4) se nivelan y se ajustan individualmente, se establece una primera DVO provisional con el uso de métodos convencionales (Figuras 5-7). A continuación, se montan los modelos en el articulador, tomando como referencia los triángulos de Bonwill y Balkwill (Figura 8). 180 273 OCTUBRE 2015
Figuras 1 y 2. Modelos máster superiores e inferiores. Figuras 3 y 4. Valles oclusales superiores e inferiores. Figuras 5-7. Los valles oclusales se nivelan y se adaptan individualmente. Figura 8. Montaje de los modelos en el articulador. 273 OCTUBRE 2015 181
Se evalúan la tendencia y la forma de los maxilares, así como el análisis de las relaciones interalveolares en tres plantas, como se hace en una prótesis total mucosoportada. En el exterior del modelo se presenta la tendencia de la cresta para garantizar la correcta instalación de acuerdo con el método del Prof. Gerber, utilizando reglas, instrumentos similares y un compás profilómetro. Con este se puede dibujar también la tendencia del valle oclusal de cera tanto inferior como superiormente (Figuras 9-17). Gracias a unas placas en silicona, se mantienen todas Figuras 9-17. Análisis de las crestas edéntulas. 182 273 OCTUBRE 2015
LA PRÓTESIS CON SOPORTE IMPLANTAR MIXTO PARA TRATAR A DESDENTADOS TOTALES REPRESENTA UNA ALTERNATIVA ENTRE LA PRÓTESIS MUCOSOPORTADA (RESILIENTE) Y LA PRÓTESIS A SOPORTE IMPLANTAR PURA (RÍGIDA). las informaciones que conciernen a la posición del grupo frontal superior según las líneas y referencias estéticas detectadas individualmente a la silla (Figura 18) y, solo después, se quita la cera de las placas. Durante el montaje del set CRS 10, se decide soportar las placas con la resina autopolimerizante que ya se había utilizado para las bases (Figuras 19-21) para evitar que las ceras convencionales se deformen o se rompan durante el registro intraoral. Figura 18. Máscaras en silicona para el montaje de los dientes. Figuras 19-21. Set Crs 10. 184 273 OCTUBRE 2015
Se envía el set a la clínica junto a una placa superior para detectar el arco facial (Figura 22). El paciente, haciendo movimientos de protusión y lateralidad, deja una huella en la placa inferior, marcando las trayectorias relativas con un marcador adecuado (Figuras 23 y 24). Con la pasta apropiada se bloquea la céntrica (Figura 25) y se coloca el arco facial para la orientación de los modelos (Figura 26). Sobre el articulador se monta el accesorio relativo que permite colocar diferentes arcos faciales: Kavo, Quick, Ivoclar y Sam (Figuras 27 y 28). Figura 22. Placa para el arco facial. Figuras 23 y 24. Registración intraoral. Figuras 25. Registración intraoral. Figura 26. Registración con el arco facial. Figuras 27 y 28. Adaptator para arcos faciales. 186 273 OCTUBRE 2015
Se enyesa el modelo superior y después el inferior (Figuras 29-31). Luego, gracias a la placas, se procede con el montaje del grupo frontal superior respetando las referencias estéticas y fonéticas (Figura 32). Se presta especial atención en el montaje de los dientes frontales inferiores con el objetivo de conseguir una relación diente-diente a partir de los caninos, favoreciendo el montaje de los sectores de los dientes posteriores de acuerdo con el método del Prof. Gerber (Figura 33). Se traza una línea vertical en el premolar superior, que Figuras 29-31. Montaje definitivo en el articulador. Figura 32. Montaje del grupo frontal superior. Figura 33. Montaje del grupo frontal inferior. 188 273 OCTUBRE 2015
parte de la fosa mesial y continúa en la superficie vestibular, y una línea vertical en el premolar inferior, que empieza desde la parte superior de la cúspide y sigue vestibularmente, puesto que, en el montaje, los primeros premolares en las dos líneas deben continuarse verticalmente (Figuras 34 y 35). Se completa el montaje de los posteriores y las dos prótesis se envían a la clínica para el control habitual (Figuras 36-38). Figuras 34 y 35. Montaje de los dientes posteriores. Figuras 36-38. Prótesis superior e inferior montadas para la prueba. 190 273 OCTUBRE 2015
Se eligen cuatro Sphero Block micro de las alturas adecuadas (Figuras 39 y 40) y el modelo inferior se duplica con los análogos de las esferas. Se pone la resina en las prótesis utilizando técnicas tradicionales (Figuras 41-44) y luego se colocan en el articulador (Figura 45). LAS PRÓTESIS CON ATACHES A ESFERAS REPRESENTAN UN HÍBRIDO QUE TIENE QUE RESPETAR LOS PARÁMETROS TÍPICOS DE LAS PRÓTESIS TRADICIONALES Figura 39. Sphero Block micro sobre modelo. Figura 40. Contenedor en acero micro para resina sobre modelo. Figuras 41-44. Colocación en mufla de la prótesis. 192 273 OCTUBRE 2015
Finalmente, se da brillo a las prótesis (Figuras 46-51), se atornillan los abutment y se entrega al paciente el manufacto protésico (Figuras 52-54). CONCLUSIÓN Las prótesis totales mucosoportadas por ataches han de respetar los mismos principios de las prótesis totales convencionales. Figura 45. Prótesis con resina. Figura 46. Particular de los ataches. Figuras 47-51. Prótesis después de haber dado el brillo. 194 273 OCTUBRE 2015
Figura 53. Sphero Block en posición. Figura 52. Llave para esferas. MATERIALES Y HERRAMIENTAS Articulador Candulor. Figura 54. Paciente con las prótesis nuevas. Dientes Physioset ct y Condyloform Candulor. Muflas JST Candulor. Resina C-plast Candulor. Resina Aesthetic Candulor. Crs Set Candulor. Sphero Block Micro Rhein 83. Medidor de borde gingival Rhein 83. Cofias retentivas micro Rhein 83. Llave para esferas Rhein83. Waxlectric Renfert. Waxprofi Renfert. BIBLIOGRAFÍA 1. San Filippo F, Bianchi A. Overdenture Implanto-supportate. 2005. 2. Preti G. Riabilitazione Protesica. 2004. 3. Bortolotti L. Protesi mobile. Tradizione e Innovazione. 2004. 4. Horn R, Stuck J. Montaggio dei denti in protesi totale.1987. 5. Pound E. La protesi totale con tecnica Hydrocast. 1988. 6. Huppauf L. La Protesi Totale. 1991. 7. Learch P. La Protesi Totale. 1987. 8. Castellani D. Elementi di occlusione.1998. 9. Papini A. Proteso Totale e Overdenture su impianti. 2010. 10. Papini A. Gli Articolatori. 11. Geering AH, Kundert M. Protesi Totale e Ibrida. 1986. 12. Kataoka S, Nishimura Y. Morfologia Naturale dei denti. 2003. 13. Roccuzzo M, Bonino F, Gaudioso L, Zwahlen M, Meijer HJA. What is the optimal number of implants for removable reconstructions? A systematic review on implant-supported overdentures. Clinical Oral Research 2012; 23: 229-237. 196 273 OCTUBRE 2015