HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS DR. E. TORNÚ SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA AREA DE FONOAUDIOLOGÍA CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ACTUALIZACIÓN EN AUDIOLOGÍA 2011 DIRECTOR DEL CURSO: DR. ROBERTO MAZZARELLA CODIRECTORA: LIC. JULIA SÖDERLUND DOCENTE: LIC. MARIA CRISTINA GUERRINO TEMA: ACÚFENOS, INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES. MÉTODOS DE EVALUACIÓN, CUANTIFICACIÓN, REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO. TRATAMIENTO DE REHABITUACIÓN PRESENTACIÓN MONOGRAFÍA: FGA. CLAUDIA MACHADO BUENOS AIRES, NOVIEMBRE 2011
DEFINICION -PERCEPCIÓN DE UN SONIDO QUE PUEDE SER PERSITENTE O NO Y QUE NO PROCEDE DE UNA FUENTE EXTERNA. ES UNA PERCEPCIÓN AUDITIVA FANTASMA. -ES SUBJETIVO Y NO OBJETIVABLE POR EL EXAMINADOR. -EL PACIENTE LO DESCRIBE COMO UN ZUMBIDO, PITIDO, ETC -ES UN SINTOMA, NO ES UNA ENFERMEDAD. -DEFINICIÓN NEUROFISIOLÓGICA (DRES. JASTREBOFF Y DR. HAZELL 1996) EL ACÚFENO ES UNA REACCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO ANTE UNA ACTIVIDAD ELÉCTRICA ABERRANTE, AUDITIVA O SOMATOSENSORIAL QUE ES INTERPRETADO POR LOS CENTROS SUPERIORES COMO UN RUIDO -SEGÚN LA ATA (AMERICAN TINNITUS ASSOCIATION) EL ACÚFENO GRAVE REPRESENTA, TRAS EL DOLOR INTENSO Y LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO EL TERCER SÍNTOMA MÁS INCAPACITANTE QUE PUEDE SUFRIR UN SER HUMANO.
GENERALIDADES HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICAS Nivel Coclear a) Teoría de otoemisiones acústicas como generadoras de acúfenos. ( OEAE) b) Teoría del desacoplamiento. c) Teoría de los daños discordantes entre células ciliadas externas (CCE) y células ciliadas internas (CCI).
Nivel Neural y Cortical A) Teoría del desequilibrio de actividad entre las fibras de Tipo I y fibras de Tipo II. B) Teoría de las alteraciones de fibras nerviosas del VIII par craneal. C) Teoría del orígen bioquímico en la generación de acúfenos. D) Modelo neurofisiológico de acúfenos del Dr. Jastreboff (1996). E) Teoría de las vías comunes fisiopatológicas actuales.
D) Modelo neurofisiológico de acúfenos del Dr. Jastreboff ( 1996) - Tiene en cuenta el papel del reconocimiento de la señal y la clasificación de las diferentes redes neuronales en la vía auditiva periférica y central. - Según él, el acúfeno sería la reacción del SNC ante una actividad eléctrica aberrante en la vía auditiva y que es interpretada por los centros superiores como un ruido. - Considera como generadora de acúfenos a la cóclea, a la vía auditiva y al SNC. - En él se basa la terapia de reentrenamiento del tinnitus TRT. - La detección y procesamiento de la señal lo sitúa a nivel subconsciente, subcortical.
- La percepción y evaluación del acúfeno en la corteza auditiva y áreas asociativas corticales, proceso que depende de la memoria auditiva. - El sistema Límbico daría la respuesta emocional y el SNA sería el encargado de producir el malestar que genera el acúfeno. - La interpretación del acúfeno en áreas asociativas corticales, el sistema Límbico y la corteza prefrontal, le sigue un proceso de clasificación y categorización de la señal. - Las señales que no ofrecen interés especial son rápidamente habituadas (ruido ventilador, olas del mar, sirenas etc.)
- Las señales que aportan especial significado o se asocian a estados emocionales particulares son seleccionadas y permanecen en el foco de atención de forma consciente. - Entonces, el acúfeno es interpretado como una señal emocionalmente negativa capaz de provocar ansiedad, depresión, estrés, insomnio o irritabilidad, amenaza a la calidad de vida= Acúfeno Problema. - Se produce un círculo vicioso en que las emociones incrementan al acúfeno y viceversa.
E) Teoría de las vías comunes fisiopatológicas actuales: (LOPEZ, GONZALEZ Y ESTEBAN 2005) - Trabajos actuales, determinaron que las zonas cerebrales activadas por los acúfenos son las mismas zonas donde transcurren las vías de neurotransmisión de dopamina: el área temporal auditiva, el área prefrontal (atención y estrés), la asociación parietotemporal junto con el sistema límbico (emociones, memoria, aprendizaje).( López, González y Esteban, 2005). - El aumento de dopamina, generado por factores etipatogénicos en la vía auditivo limbica, podría explicar la aparición de acúfenos.
- Ultimos hallazgos científicos en la vía común final de acúfenos ha sido la Insula ( Lenhardt 2008). - La ínsula cortical ( áreas 13-16 Brodman) tiene - La ínsula cortical ( áreas 13-16 Brodman) tiene diferentes zonas auditivos multisensoriales. Además, tiene conexión con la corteza prefrontal y auditiva, el tálamo, la amígdala, el núcleo parabranquial, el córtex orbitofrontal, striatum,cuneus y el cerebelo.
CLASIFICACIÓN - Según el origen periférico o central. - Según el diagnóstico.( 50% conocido y el resto idiopático) - Según criterio de objetividad. - Según criterio de pulsatilidad. - Según criterio de lateralidad y localización. - Según criterio de audición. - Según criterio de topodiagnóstico.
- Según presentación clínica: Agudo o Crónico. - Según anamnesis y exploración asociado a disfunción auditiva: Dentro de esta clasificación encontramos: Grupo de acúfenos fisiológicos: - Otoemisiones acústicas espontáneas. Grupo de acúfenos fisiopatológicos: - Sobreexcitación coclear por exposición a sonidos de intensidad elevada ( mayor a 90 db). - Acúfenos temporales inducidos por fármacos ototóxicos, limitados al período de administración.
- Acúfenos secundarios a supresión de fármacos o a estados de toxemia. - Otoemisiones acústicas espontáneas que pasan a ser patológicas cuando existe desinhibición el sistema eferente provocado por un incremento en la actividad coclear o cuando la otoemisión perdura en el tiempo y no hay habituación.
Grupo de acúfenos patológicos: - Los Somatosonidos: todo sonido que es percibido por el oído que tiene una fuente externa de producción dentro del organismo. - Son percibidos por el examinador, osea objetivables a traves de estudios de diagnóstico. - Se clasifican en pulsátiles y no pulsátiles.
Somatosonidos pulsátiles -En la mayoría de los casos tiene un orígen vascular por ello se lo clasifica en arterial, venoso y neoplásico. Sonido sincrónico con el ritmo cardíaco. -Arterial: Malformaciones, fístulas arteriovenosas. -Displasia fibromuscular carotídea de origen idiopático. -Aneurisma carotídeo. -Carótida aberrante. -Hipertensión arterial y tratamiento antihipertensivo. -Otoesclerosis. - Venosos: -Hipertensión intracraneal benigna. -Bulbo yugular procidente. - Neoplásico: -Glomus. Somatosonidos no pulsátiles -Son limitados en un período de tiempo y suelen desaparecer con maniobras. tecleo de máquina de escribir. - Mioclonias de músculos del oído medio y del músculo palatino. - Síndrome de Trompa Abierta. - Otítis media mientras se mantiene la ocupación mucosas o purulenta dentro de la caja timpánica.
Grupo de acúfenos patológicos: - Del sistema auditivo: Hipoacusia de transmisión : cerumen, disfunción tubaria, infecciones ( otitis serosa, secretoria, timpanoesclerosis, media crónica) procesos degenerativos ( otoesclerosis) traumatismos, etc. Hipoacusia Neurosensorial ( de origen genético, medioambiental, Síndrome de Meniere, traumatismos, autoinmune, infecciones, tratamiento con ototóxicos con antibióticos, diuréticos, ácido acetilsalicílico, quinina, quimioterapia y radioterapia, etc. De origen vascular, sordera súbita. Hipoacusia mixta y presbiacusia.
Del sistema somatosensorial: -La relación entre la vía auditiva y la somatosensorial en varios niveles neuronales puede ser responsable de alteraciones que generen acúfenos. Estas alteraciones pueden ser: * En la cabeza: disfunción ATM por sobrecarga, estrés, maloclusión, patología dentaria,bruxismo, malformaciones dentarias o mandibulares, traumatismos o alteraciones degenerativas. * En el cuello: contracturas musculares debido a mala postura, causas degenerativas ( cercoartrosis por ejemplo), causas traumáticas ( latigazo cervical o fracturas de vértebras), patología por hernia discal, malformaciones. * En la espalda y hombros: debido a contracturas musculares, causas degenerativas, traumáticas, patologías articulares y malformaciones. * En las extremidades. * Por envejecimiento.
- Del sistema nervioso central: El acúfeno generado en el SNC esta relacionado con la hiperexcitabilidad neural central y con la sensibilización sensorial central. Dentro de ellos: El estrés, hábitos ( nutrición, tabaco, drogas, alcohol), procesos psiquiátricos ( ansiedad, depresión, TOC), traumatismos craneoencefálicos ( latigazo cervical, traumatismo abierto o cerrado), ictus (hemorragia cerebral, infarto cerebral y trombosis cerebral), metabolopatías ( glucídicas, lipídicas, hormonales), tumores ( Shwanoma del acústico), encefalopatías ( degenerativas, metabólicas y por infecciones), causas vasculares ( hipertensión arterial y endocraneal), causas por envejecimiento.
Grupo de origen psicológico Se debe diferenciar: - Alucinaciones auditivas ( cuadros esquizofrénicos) Son falsas percepciones sensoriales, son sonidos simples sin significado, como voces por ejemplo. - Imágenes auditivas ( melodías) o Alucinaciones musicales. Son percepciones donde el paciente oye melodías y canciones que conoce y recuerda haber oído. Es muy frecuente en mujeres y en edad avanzada. Puede coexistir con enfermedades cerebrales que afectan el hemisferio no dominante. - No son compatibles con acúfenos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS El acúfeno requiere de especial atención cuando: 1) puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente. 2) cuando esta acompañado de hipoacusia (generalmente en el 86 % de los casos) 3) cuando supone un motivo de consulta frecuente en ORL, donde puede estar asociado a componentes de ansiedad, depresión y altera su calidad de vida.
EFECTOS CLINICOS DEL ACUFENO: - La intensidad de los efectos del acúfeno se relaciona con el grado de habituación al mismo. - La mayoría de los pacientes sufren repercusiones en su calidad de vida, consecuencias que se resumen en: * efectos en la audición, inteligibilidad en la conversación. * efectos en la calidad de vida: altera el sueño, aversión a situaciones ruidosas, aislamiento social. * efectos en salud: dependencia a fármacos. * problemas emocionales: depresión, irritabilidad, desconcentración, inseguridad, miedo. _ Por ende repercute en el ámbito social. acufeno problema.
Acúfenos en diferentes entidades clinico patológicas: Enfermedad de Meniere Características: -Timbre localizado en frecuencias graves, que se agudiza con la crisis. -Se describe con un zumbido. -Los tonos en frecuencias graves, igual a sonido de mar.
Trauma acústico Características: -Timbre localizado en frecuencias agudas. -Se describe como un zumbido, pitido o como el sonido de una caracola. Otitis media crónica y otoesclerosis Características: -Timbre localizado en frecuencias graves y medias. -Se describe como un tono contínuo y un zumbido grave.
Sordera súbita Características: -Acúfenos con mayor intensidad e incapacidad. -Acúfenos similar a sonido del mar. -Efecto rebound cuando se expone a mayor intensidad de ruido externo. Enfermedades cardiovasculares Enfermedades endocrinológicas Enfermedades neurológicas Enfermedades hematológicas
Aspectos psicológicos -Pensamientos catastróficos estoy desesperado, nunca me encontraré bien -Pensamientos de indefinición haga lo que haga, no voy a mejorar -Pensamientos de predicción negativa -Magnificación de lo negativo y minimización de lo positivo -Terapia psicológica ayuda a generar pensamientos alternativos -El entorno familiar es una fuente de información importante y de apoyo en el tratamiento
Relación entre Hiperacusia y Hiperacusia Acúfeno - Es un síntoma al igual que el acúfeno. - Es la reducción del umbral de tolerancia a sonidos ambientales normales que no son molestos para una población sana ( Baguley 2003). - Es la hipersensibilidad a sonidos cotidianos. - Puede aparecer en pacientes con normoacusia, con acúfenos y en pacientes hipoacúsicos.
- Al igual que los acúfenos, la etiopatogenia esta relacionada con el sistema auditivo, somatosensorial y SNC. - Se debe diferenciar de : Algiacusia, Misofonía, Fonofobia, Reclutamiento. - Estudios en España, demostraron que 40% de pacientes con acúfenos refiere hiperacusia ( Herraiz 2003). - Es muy frecuente en mujeres y personas con ansiedad.
ACÚFENOS EN LA INFANCIA - Los niños no refieren tener acúfenos y no consultan espontáneamente debido a: - 1º) generalmente los acúfenos son mas intensos en la noche y los niños a diferencia de los adultos duermen mas profundo y rapidamente. - 2º) los niños dependen de un adulto para manifestar un síntoma, deben convencerlo de que lo tienen.
- El tratamiento debe ser simple, basado en esquemas sencillos y prácticos que el niño comprenda. Los padres deben formar parte. - Es importante enseñar a los maestros a entender las dificultades que presentan, generalmente con fallas en la atención y concentración. - El tratamiento con generadores de sonido puede tener éxito en 6 meses debido a la alta plasticidad neuronal que presentan los niños en relación a un adulto.
INCIDENCIA DE ACÚFENOS SEGÚN LA EDAD - La incidencia como acúfeno invalidante aumenta regularmente según la edad hasta los 60-65 años. - En los últimos años, con el uso de teléfonos celulares, uso de mp3, recitales, etc, los acúfenos aparecen en gente más joven. - En relación al envejecimiento, se estima como factores de riesgo otológicos, sordera y vértigos. - En relación a factores de riesgo general, falta de bienestar físico, trastornos psicológicos y disminución en la calidad de vida.
- En EEUU, por lo menos el 4 % de la población general consulta por un acúfeno. Un tercio de ella, experimenta un acúfeno en un momento de su vida. El 10-15 % requiere de tratamiento.( Moller 2003) - En España, el acúfeno es la décima molestia más frecuente de consulta que presentan los ancianos. ( Herraiz y Aparicio 2007).
EVALUACIÓN DEL ACÚFENO - Objetivos : 1º) diferenciar el acúfeno de un somatosonido. 2º) establecer una posible etiología. 3º) determinar si es un acúfeno 3º) determinar si es un acúfeno problema y su grado de incapacidad.
La mayoría de los autores coinciden en aplicar la siguiente evaluación: 1º) Anamnesis 2º) Exámen físico: Exámen ORL completo. Examen de pares craneanos Auscultación de cabeza-cuello Test de modulación de acúfenos de Levine. (maniobras) 3º) Autovaloración de acúfenos mediante formulario EVA (Escala visual analógica) y THI 4º) Autovaloración de Hiperacusia mediante escalas visuales analógicas y formulario de valoración de Nelting para Hiperacusia.
5º) Evaluación audiométrica: AT. Logoaudiometría. Acufenometría. Pruebas Supraliminares. Impedanciometría. Potenciales Evocados. Otoemisiones Acústicas. Videonistagmografía. 6º) Evaluación mediante técnicas de imagen: Tomografía axial. Resonancia magnética del oído. Ecodoppler de vasos del cuello y transcraneano. Angiografía digital de cuello y encéfalo. Angioresonancia de oídos y encéfalo. 7º) Estudios de Laboratorio: hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia, curva de glucosa, etc. 8º) Interconsultas.
ACUFENOMETRIA - Se estudia: el timbre o tonalidad la intensidad el nivel de enmascaramiento la inhibición residual el umbral de intolerancia
TRATAMIENTO DEL ACÚFENO PREVENCION - Prevención de la hipoacusia. Monitoreando con AT, tratando las alteraciones que puedan generar una hipoacusia lo mas precoz posible. - Prevención de la génesis del acúfeno. Controlando enfermedades infecciosas o inflamatorias precozmente tambien. - Prevención del acúfeno problema. El profesional debe mantener una actitud positiva, tranquilizar, animar, desmitificar y colaborar con el paciente. Se ha visto que en algunos pacientes el acúfeno se agravaba ante el consejo negativo del médico.
Pacientes a los que el acúfeno no les afecta su calidad de vida. - No requieren tratamiento, solo se les informa que los estudios no muestran gravedad, no existen enfermedades graves, se les aconseja que se habituen. Pacientes que sí les afecta y deteriora su calidad de vida. - Se utiliza tratamiento farmacológico, TRT y terapias psicológicas con técnicas cognitivo-conductal y de relajación. - La metodología es: 1º) consejo médico 2º) diseño de un plan terapeútico claro. 3º) tener confianza.
FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE ACÚFENOS - Anticonvulsivantes como la Lidocaína, que disminuye la actividad eléctrica aberrante en la vía auditiva pero trae complicaciones cardiológicas. La Carbamazepina, efectivo en acúfenos máquina de escribir, pero trae complicaciones en el hígado. - Los antidepresivos que disminuyen el impacto emocional del acúfeno como la Serotonina. - Los tranquilizantes, tienen efecto sedante y disminuyen la intensidad el acúfeno como las Benzodiasepinas, histaminas.
- Fármacos nootrópicos, que mejoran la atención, memoria y concentración. Fluoruro de Sodio que interviene en el metabolismo del Calcio pero puede complicar la vesícula y el riñón. - Los vasodilatadores, antihipertensivos que aumentan el oxígeno en la zona de hipoxia, como por ejemplo el Gingko Bilova con propiedades antioxidantes y vasoactivas y el Zinc. - La conclusión de muchos autores es que es improbable el uso eficaz de una sola droga para el tratamiento del acúfeno. - La efectividad el tratamiento farmacológico es controvertida.
Terapia de reentrenamiento de TRT OBJETIVOS - Se basa en el modelo neurofisiológico de Jastreboff. - No es una cura del acúfeno. - El objetivo es alcanzar un estado de no consciencia del acúfeno. - El abordaje esta basado en el reentrenamiento de los centros corticales y subcorticales relacionados con el procesamiento de la señal del acúfeno sin eliminarlo.
- El primer objetivo es la habituación a la reacción que genera el acúfeno a traves del sistema Límbico y el SNA. - No es una terapia de acostumbramiento o de aprender a vivir con el acúfeno. - El segundo objetivo es la habituación a la percepción: la señal es filtrada subcorticalmente de modo que se reduce la percepción cortical, para ello es fundamental la terapia sonora.
PRACTICA DE LA TRT CONSEJO TERAPEUTICO - Es crucial para la habituación: informa, enseña y establece metas y expectativas reales. - Debe ser dirigido por el médico otorrinolaringologo. - El protocolo consta de : *desmitificar al acúfeno. *comprensión de la fisiología de la vía auditiva mediante esquemas.
TERAPIA SONORA - Se caracteriza por utilizar sonidos externos para el abordaje terapeútico. - Es relevante en la detección de la señal del acúfeno a través de un fenómento de contraste. - Reduciendo la diferencia entre el acúfeno y el sonido de fondo se facilitará la habituación a su percepción. - La terapia sonora tambien se utiliza para reducir el reclutamiento en personas con hipoacusia, en pacientes con amplificación excesiva e hipersensibilidad del sistema auditivo.
- Se lleva a cabo de varias maneras: 1º)evitando el silencio e incrementando los sonidos ambientales. Debe acostumbrarse a fuentes de sonido externo ( TV, ventilador de techo, oleaje) 2º) adaptación a prótesis auditivas: se utiliza audífonos en casos de hipoacusias significativas.para que el paciente evite el silencio debe oir. Los audífonos incrementan el sonido ambiental y reducen el acúfeno.
GENERADORES DE RUIDO BLANCO - Son prótesis de adaptación retroaural, o intracanalicular que producen un ruido blanco ( rango de frec 100 a 18000 Hz) ruido de banda ancha, monótono y fácilmente habituable. - La adaptación protésica debe ser biaural aunque el acúfeno sea unilateral, para que se establezca una simetria en la via auditiva y favorezca a la habituacion. - Las protesis no deben ser oclusivas ya que eliminarian el ruido ambiental como fuente adicional para el reentrenamiento.
- El volumen adecuado o punto clave es aquel inmediatamente inferior al que enmascara al acúfeno. El paciente oye un acúfeno diferente porque la percepción es variada en su timbre. En este momento la TRT es eficaz.
DURACION DEL TRATAMIENTO DE TRT - El proceso de habituación puede requerir de un año hasta dos de tratamiento. - La visita inicial consiste en aproximadamente una hora de evaluación auditiva y de los acúfenos. Luego se lo cita en otra sesión para los consejos. - Los controles médicos suelen ser periódicos en el fin de reforzar los consejos dirigidos, afianzar la relación médico-paciente creando un clima de confianza mutua, valorando la adaptación protésica e incorporando nuevos elementos.
OTRO TIPOS DE TRATAMIENTOS En EEUU, según el Dr. Sweetow de la Universidad de San Francisco, California se utiliza el siguiente tratamiento ( 2011): 1º) Counceling 2º) Terapia Sonora de TRT para la habituación. Se utiliza: enmascaradores y estímulos sonoros como melodías, ruido exterior, ventilador de techo, etc. También música generada por Ipods y tonos fractales de audífonos especiales como el Widex.
En Europa, según el Dr. Delia Fuente de la Unidad de Sordera y Vértigo del Htal Ntra. Sra. Del Rosario, Madrid, España. (2011) se utilizan los siguientes tratamientos: - Terapia Láser de baja energía (Low level Therapy) - Terapia Magnética transcraneal repetitiva. - Implante coclear - Acupuntura - Tratamientos farmacológicos.
CONCLUSIONES - El acúfeno es un síntoma que corresponde a una variedad de entidades clinicoetiológicas. - En un porcentaje bajo puede indicar una enfermedad grave subyacente. - El acúfeno puede acompañarse de otros síntomas otológicos, la hipoacusia es muy frecuente que coexista con él. - El objetivo del diagnóstico debería ser descubrir la etiología.
- Si el acúfeno es una señal de malestar, que altera la calidad de vida del paciente, la terapia de reentrenamiento debe ser un bienestar para él. - El paciente debe entender que el objetivo no es curar el acúfeno sino que es alterar la atención que le presta para que no tenga un efecto negativo en su vida. - El punto final del tratamiento es ACEPTAR que tiene el Tinnitus y saber que NO es peligroso para su vida. - El profesional debe reforzar positivamente el tratamiento y acompañar al paciente evitando el consejo negativo.
- Informar al paciente sobre instituciones, asociaciones y grupos de apoyo que colaboran con el síntoma.
A quién miramos primero al paciente con acúfenos o a la persona con acúfenos? (Auspitz y Wang 1997) MUCHAS GRACIAS
Bibliografía - ACUFENOS ACTUALIZACION Dr. Herraiz Puchol. Ars Médica, Barcelona, 2002. - ACUFENOS Investigación sobre aspectos de su diagnóstico y tratamiento. Dr Roitman y colaboradores, editorial desconocida. - CURSO WIDEX INTERNACIONAL 2011 Conferencia del Dr. Sweetow, Universidad de California, San Francisco, Usa.
- REHABILITACION DEL ACUFENO Trabajo del Dr. Delía Fuente. Unidad Sordera y vértigo del Htal. Ntra. Sra. Del Rosario, Madrid, España. - ACUFENOS SOMATOSENSORIALES TRATADO DE ORL Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO DE SUAREZ. Panamericana, Madrid, 2007.