PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA Fecha: N Portafolio: N Contrato: Los campos señalados con asterisco (*) son de obligatorio cumplimiento, en caso de no poseer la información solicitada, coloque N/A en el ítem correspondiente. I.*DATOS GENERALES DEL INVERSOR *Primer Apellido: *Segundo Apellido: *Primer Nombre: *Segundo Nombre: *Sexo: *Lugar de Nacimiento: *Fecha de Nacimiento: *País de Nacimiento: F: M: *Nacionalidad: *Si usted posee otra nacionalidad, indique: *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *R.I.F.: *Estado Civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Otro: *N Identificación correspondiente a su otra Nacionalidad: *Teléfono Habitación: *Celular: Teléfono Oficina: Fax: *Indique si posee alguna relación de afinidad o consanguinidad con alguna Persona Expuesta Políticamente (PEP): *Correo Electrónico: Si es casado, completar los campos siguientes. En caso contrario, coloque N/A en cada ítem. I.2 *DATOS DEL CÓNYUGE *Primer Apellido: *Segundo Apellido: *Primer Nombre: *Segundo Nombre: *Lugar de Nacimiento: *Fecha de Nacimiento: *País de Nacimiento: *Nacionalidad: *Si usted posee otra nacionalidad, indique: *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *N Identificación correspondiente a su otra Nacionalidad: Marque con una X si posee: Capitulaciones Matrimoniales: Separación de Bienes: I.3 *DIRECCIÓN DE HABITACIÓN DEL INVERSOR (Coloque su dirección de habitación como aparece en el Registro de Información Fiscal) *Dirección: *Ciudad: *Municipio: *Estado: Código Postal: En caso que sea residente de otro país, indique su domicilio. En caso contrario, coloque N/A en cada ítem. *Calle o Avenida: *Casa o Edificio: *Ciudad: *Código Postal: *Estado o Provincia: *Teléfono: *País: I.4 *INFORMACIÓN LABORAL DEL INVERSOR En caso de tener actividad económica dependiente, completar los campos siguientes. En caso contrario coloque N/A en cada ítem. *Razón Social de la Empresa:
*Tipo de Negocio: *Teléfono: *Profesión u Oficio: Fecha de Ingreso a la Empresa: *Tiempo en la Empresa: *Monto de Sueldo o Remuneración Mensual: *Dirección de la Empresa: *Ciudad: *Municipio: *Estado: Código Postal: En caso de tener actividad económica independiente, completar los campos siguientes. En caso contrario coloque N/A en cada ítem. *Tipo de Negocio al que se dedica: *Profesión u Oficio: *Monto de Ingresos Mensual: Indique donde desea recibir la correspondencia: Domicilio Fiscal: Apartado Postal: Empresa: Correo Electrónico: II.*APODERADO (En caso de no poseer la información solicitada, coloque N/A en cada ítem.) *Primer Apellido: *Segundo Apellido: *Primer Nombre: *Segundo Nombre: *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra nacionalidad, indique: *Nombre de la Notaría o Registro: *DATOS DE AUTENTICACIÓN O REGISTRO *Fecha: *N : *Tomo: *Libro: *Folio: III.*REFERENCIAS III.2 * REFERENCIAS BANCARIAS DEL INVERSOR CUENTAS BANCARIAS EN BOLÍVARES La cuenta bancaria indicada como principal, será la seleccionada por usted para recibir los pagos efectuados por la BPVB. CUENTA BANCARIA N 1 *1.Nombre de la Entidad Bancaria (Principal): *2. Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 2 *Indique el tipo de cuenta: *3. Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 3 *Indique el tipo de cuenta:
*4. Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 4 *Indique el tipo de cuenta: CUENTAS BANCARIAS EN DIVISAS La cuenta bancaria indicada como principal, será la seleccionada por usted para recibir los pagos efectuados por la BPVB. CUENTA BANCARIA N 1 *1.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria: Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Saldo Promedio *Dirección del Banco Corresponsal: *SWIFT: ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre de la Entidad Bancaria del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País: *2.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: CUENTA BANCARIA N 2 *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria: Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Saldo Promedio *Dirección del Banco Corresponsal: *SWIFT: ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre de la Entidad Bancaria del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País: *3.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: CUENTA BANCARIA N 3 *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria:
Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Saldo Promedio *Dirección del Banco Corresponsal: *SWIFT: *ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre de la Entidad Bancaria del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País: III.3 *REFERENCIAS PERSONALES DEL INVERSOR (Personas que autoriza a contactar, suministrar o referir información sobre usted.) *Apellidos: *Nombres: *N Cédula de Identidad: *N Teléfono: *Apellidos: *Nombres: *N Cédula de Identidad: *N Teléfono: IV.*PREVENCIÓN Y CONTROL DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Los siguientes campos son requisitos establecidos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Ley Orgánica de Drogas, Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos y las Normas relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos derivados de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo. *Indique el Origen de sus Fondos a Invertir: *Indique el Destino de sus Rendimientos: Libre Ejercicio Profesional: Relación Laboral: Otro: * Tiene ingresos extraordinarios distintos a los mencionados en el Punto I.4? Si: No: En caso de ser afirmativa su respuesta, complete lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Indique el Origen de sus ingresos extraordinarios: *Monto mensual de sus ingresos extraordinarios: De conformidad con lo establecido en la normativa legal aplicable en materia de Prevención y Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, así como las disposiciones legales establecidas por el Banco Central de Venezuela en materia cambiaria, y según lo dispuesto en la Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos, declaro bajo fe de juramento que mis fondos son lícitos, no provenientes de delitos vinculados con la delincuencia organizada, ni demás establecidos dentro del marco regulatorio de la legislación de la República Bolivariana de Venezuela. En tal sentido, acepto los términos y condiciones establecidos en el Contrato de Corretaje Bursátil, los Convenios Nacionales, Interinstitucionales e Internacionales suscritos por la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA así como declaro haber leído y entendido notificar y actualizar cualquier cambio en la documentación solicitada por la institución, dando fe que todo lo aquí expuesto es cierto, y me someto a las acciones a que hubiese lugar, en caso de que se comprobase la falsedad de los datos aquí suministrados, autorizando a la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA a suministrarla a las instancias correspondientes. V.*PERFIL DEL INVERSIONISTA *Experiencia y Conocimientos como Inversor: Ninguna: Excelente: Buena: Limitada: *Objetivos de Inversión en un Ciclo de Mercado: (Indique como quiere invertir en la BPVB, de acuerdo a los Ciclos de Mercado mencionados) Agresivo: Moderado: Conservador: *Nivel Académico Alcanzado: Educación Primaria: Educación Secundaria: Educación Universitaria:
*Operaciones a Realizar: (Indique las operaciones que desea realizar con la BPVB) Compra/Venta de Títulos Valores en moneda nacional: Compra/Venta de Títulos Valores en moneda extranjera: Adquisición de Divisas: Custodia de Títulos Valores: *Ingresos Anuales: Menos de 1.500 UT Entre 1.501 UT y 3.500 UT Entre 3.501 UT y 5.500 UT Entre 5.501 y 7.500 UT Más de 7.501 UT *Total de Activos Líquidos: (Dinero e Inversiones) Menos de 7.500 UT Entre 7.501 UT y 9.500 UT Entre 9.501 UT y 11.500 UT Entre 11.501 y 13.500 UT Más de 13.501 UT *Patrimonio Total: Menos de 22.500 UT Entre 22.501 UT y 24.500 UT Entre 24.501 UT y 26.500 UT Entre 26.501 y 28.500 UT Más de 28.501 UT *Tipo de Operaciones a Realizar con la BPVB: (Indique si la frecuencia estimada de transacciones a realizar serán Mensual, Trimestral, Semestral o Anual) Bolívares Moneda Monto Estimado de Inversión N Promedio Estimado de Transacciones Frecuencia Estimada de Transacciones Divisas ( ) Indique el motivo por el cual solicita los servicios de la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA: En caso de no estar en capacidad de aportar alguno de los datos identificados como obligatorio solicitados en esta Ficha de Identificación, exponga los motivos:
VI. *FIRMAS Inversor o Apoderado Huella Dactilar (Pulgar Derecho) Cónyuge o Apoderado Huella Dactilar (Pulgar Derecho) Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Firma Firma PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA Yo,, titular de la Cédula de Identidad N V-, en calidad de Promotor de Inversión de la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA, certifico que el inversor ha completado todos los campos de la Ficha de Identificación del Inversor, y he recibido toda la documentación requerida por parte de la institución. Asimismo, doy fe de haber sostenido una entrevista con el inversor. Firma del Promotor de Inversión Código del Promotor de Inversión