INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

GUIAS DE ATENCIÓN MEDICINA GENERAL MANUAL DE PROCESO CÓDIGO GA01A011 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA OBJETIVO GENERAL Disponer de Guías clínicas que orienten la toma de decisiones en el manejo de pacientes ambulatorios, con afecciones del tracto respiratorio superior, durante la consulta médica domiciliaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Ofrecer a los usuario-pacientes de Family Medical Assistance S.A.S, atendidos en sus domicilios y, que estén cursando con infecciones respiratorias altas, la mejor opción de tratamiento disponible, basada en la evidencia y ajustada a las características individuales y de su entorno. 2. Contribuir con la disminución de las visitas a los servicios de urgencias por afecciones manejables ambulatoriamente. 3. Aliviar sintomáticamente a los pacientes y dar orientaciones sobre la prevención de la transmisión de las enfermedades respiratorias agudas. POBLACIÓN OBJETO DE LA PRESENTE GUÍA La aplicación de la presente guía se dirige en general, a todos los pacientes en todos los grupos de edad, residentes o en tránsito, en el área urbana de la ciudad de Bogotá y en los municipios circunvecinos a la sabana de la ciudad; y en particular a los usuarios de pólizas de salud, seguros de vida y medicina pre-pagada de las diferentes aseguradoras clientes de la compañía ANDIASISTENCIA, AXA SEGUROS, SEGUROS BOLIVAR Y SURA. PUNTOS DE CONTROL DE LA GUÍA PARA EL MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS -A la anamnesis: identificación de los factores de riesgo para desarrollar complicaciones. En la población pediátrica, perinatales como enfermedad membrana hialina, adaptación neonatal tardía, o necesidad de asistencia ventilatoria, apgar bajo al nacer, peso y talla baja para la edad gestacional, necesidad de maduración pulmonar, meconio, episodios broncoobstructivos en lactantes menores 3 meses. En los adultos y niños: duración del cuadro, intensidad de los síntomas, comorbilidad en especial en los ancianos, diabetes, enfermedades del sistema inmune, gestantes; automedicación y antibioticoterapia a repetición, más de dos ciclos antibióticos en menos de 1 mes. Fiebre de difícil control. Más de 2 visitas al servicio de urgencias por el mismo cuadro. -Al examen físico: Toma de temperatura. Realizar otoscopia bilateral y observar orofaringe y amígdalas. Auscultación cuidadosa de ambos campos pulmonares en busca de agregados. Revisión de piel, mucosa oral y lengua. -En el manejo: instauración de medidas generales y de prevención de la trasmisión, dosis adecuadas de medicamentos y pertinencia de los mismos. Aplicación de criterios para aproximarse a la identificación del agente etiológico. Pertinencia de la antibioticoterapia. Orientación sobre la identificación de signos de alarma. La infección respiratoria aguda reúne el conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, con un período inferior a 15 días, con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos como : tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre

EPIDEMIOLOGÍA La infección respiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio, como también de consulta a los servicios de salud y de internación en menores de cinco años y uno delos principales motivos de consulta y ausentismo laboral en los adultos. Los niños desarrollan entre tres a siete infecciones del aparato respiratorio superior cada año, que, dependiendo de la intensidad y el compromiso del estado general, pueden ser leves, moderados o graves, siendo estas últimas responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cinco años. ETIOLOGÍA El sistema respiratorio está expuesto a la acción de numerosos agentes infecciosos que pueden ingresar por vía aérea (inhalación o aspiración) o por vía hematógena. Entre ellos los virus, el principal agente etiológico, las bacterias y algunas cepas de hongos. Se consideran como infección respiratoria aguda las siguientes afecciones: 1. Resfriado común 2. Otitis externa 3. Otitis Media 4. Sinusitis 5. Faringoamigdalitis 6. Laringitis aguda 1. RESFRIADO COMÚN El resfriado común es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carácter benigno, transmisible llamado también «catarro común», «resfrío», «rinofaringitis» o «nasofaringitis», aunque en algunos casos estos términos resultan inapropiados pues no siempre el resfriado común compromete la faringe; mal llamada gripa, constituye 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores. Representa 23 millones de días laborales perdidos en los Estados Unidos y cinco billones de dólares costo por año. En Colombia no hay datos epidemiológicos exactos sin embargo por extrapolación de los datos anteriores, representaría aproximadamente 20 millones de días laborales perdidos por año y 26 millones de días con inasistencia escolar. EPIDEMIOLOGÍA El resfriado común es una enfermedad de origen viral y la epidemiología es, por lo tanto, la propia de ese tipo de enfermedades. Las infecciones del tracto respiratorio superior son muy comunes y constituyen uno de los cinco diagnósticos más frecuentes en las visitas de atención médica ambulatoria. A pesar de tratarse de infecciones leves, autolimitadas y de corta duración, son la principal causa de morbilidad aguda en el absentismo laboral. Algunos factores que influyen en la gravedad de los síntomas son: el estrés psicológico y la baja clase social. Además, una salud débil en general u otras condiciones preexistentes, como las alergias, pueden agravarse debido a una infección. El personal de salud, incluyendo odontológico tiene un riesgo, al menos potencial, de enfermar de una enfermedad respiratoria como el resfriado común, la gripe, etc. La mejor forma de evitar los resfriados es mantener el sistema inmunitario en condiciones óptimas: durmiendo lo suficiente para sentirse descansado, reduciendo el estrés, llevando una alimentación adecuada y evitando el exceso de consumo de alcohol. Aunque los resfriados comunes son estacionales, con más casos en invierno, la investigación no ha podido dar evidencias de que una exposición corta al frío incremente la susceptibilidad a la infección, lo cual implica que la variación por estaciones viene dada por un cambio en el comportamiento, como por ejemplo el hecho de pasar mayor tiempo en espacios cerrados, en contacto cercano con los demás. Un estudio demostró que la exposición al frío hace que aparezcan síntomas del resfriado en un 10% de las personas así expuestas, y que los sujetos que experimentan este efecto reportan con más frecuencia la aparición de resfriados en general que aquellos no afectados por exposición al frío. Es una enfermedad universal, es más frecuente en los preescolares, se presentan, con tres a nueve

resfriados por año, uno cada seis semanas, se incrementa a 12 episodios/año en guarderías y en programas de educación preescolar, el período de incubación habitual de los resfriados es de dos a cinco días, el resfriado común es más contagioso entre el tercer y quinto día que es también cuando es más sintomático. ETIOLOGIA Los virus más implicados son: rhinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sincicial respiratorio; influenza A y algunos echovirus como Coxsackie. En total más de 200 tipos virales serológicamente diferentes causan resfriados. El virus más frecuentemente implicado es un rinovirus (30-50%), un tipo de picornavirus con 99 serotipos conocidos. Otros virus implicados incluyen: los coronavirus (10-15%), virus influenza (5-15%), los virus parainfluenza humano, y los virus sincitial respiratorio, adenovirus, enterovirus, y metapneumovirus. Rinovirus: Los rinovirus constituyen la principal causa del resfriado común. La temperatura óptima para la replicación del rinovirus es 33-35 C. Los Rinovirus no replican de manera eficiente a la temperatura corporal. Ello puede explicar por qué los Rinovirus replican tan bien en las fosas nasales y el árbol traqueobronquial superior, pero no tan bien en el tracto respiratorio inferior. El período de incubación es de aproximadamente 2-4 días. La viremia con Rinovirus es muy infrecuente. Coronavirus: Los coronavirus son los virus más particularmente implicados en los resfriados de adultos. Del total de más de 30 coronavirus identificados, 3 o 4 son los que causan infecciones en seres humanos, pero son difíciles de cultivar en el laboratorio, de manera que su significado sigue siendo poco comprendido. Los Coronavirus que causan el resfriado común son de los tipos 229E y OC43; ocasionalmente pueden producir neumonía en personas de edad avanzada, neonatos y pacientes inmunocomprometidos. Influenza virus: Los virus de la influenza son los principales causantes de la gripe, sin embargo, pueden también causar resfriados leves. La infección por virus de influenza se produce después de la transferencia de las secreciones respiratorias de una persona infectada a una persona inmunológicamente susceptible. Si el virus no es neutralizado por los anticuerpos secretores, invade las células del tracto respiratorio. Una vez dentro de las células del huésped, se produce una disfunción y degeneración celular, junto con la replicación viral y la liberación de la progenie viral. A diferencia de la gripe, el virus influenza causa resfriado común cuando no aparecen síntomas sistémicos resultado de mediadores de inflamación en el organismo. El período de incubación varía desde 18 hasta 72 horas. Adenovirus: Los adenovirus son virus de ADN, aislados por primera vez en los años 1950 en cultivos de células adenoides (de ahí el nombre), causan un 5% de los casos de resfriado común. Los adenovirus son una causa frecuente de infección asintomática del tracto respiratorio. CUADRO CLÍNICO Después de un periodo de incubación que varía de dos a cinco días, aparecen los síntomas predominantes del resfriado común como rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. Otros síntomas son: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre varía en intensidad y frecuencia; puede haber sintomatología en otros sistemas como vómitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritación ocular. Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo de la edad del paciente. En los menores de tres meses la coriza es el único síntoma y la fiebre es rara o discreta. En los lactantes mayores de tres meses, quienes generalmente tienen fiebre, irritabilidad y en cuanto más pequeño es el niño más manifiesta es la obstrucción nasal que interfiere con la alimentación o el sueño. En los niños mayores al igual que en los adultos, el inicio de la enfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritación nasal y escurrimiento nasal posterior. La mayoría de los niños con resfriado común padece de tos debido a que hay receptores del reflejo de la tos a nivel de fosas nasales, laringe, tráquea y bronquios; también se ha explicado como un reflejo debido al goteo postnasal o un factor desencadenante del fenómeno de hiperreactividad bronquial. Posteriormente a los signos de localización, más o menos a los tres días, las

secreciones nasales se vuelven espesas y de aspecto mucopurulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfonucleares, esto no indica sobreinfección bacteriana. La enfermedad dura de siete días a dos semanas, puede persistir tos decreciente y secreción nasal. Al examen físico existe inflamación y edema de la mucosa nasal y faríngea sin exudado o nódulos linfáticos faríngeos, y con signos de extensión a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfonía) y los bronquios (tos húmeda). El resfriado común en niños es de buen pronóstico, un pequeño porcentaje de éstos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, síndrome sibilante o neumonías. Los adultos presentan cuadros clínicos similares o algunos que reúnen características combinadas de los descritos para la población infantil con grados variables de intensidad en la sintomatología. La presencia de dolor de oído intenso o permanente, la persistencia de secreción nasal purulenta asociada a la reaparición o intensificación de la fiebre, son indicios clínicos de que hay complicaciones. DIAGNÓSTICO Los síntomas principales son estornudos, secreción nasal, dolor de cabeza, goteo y congestión nasal, ojos llorosos, prurito, dolor o flema en la garganta, tos, cansancio y una sensación de malestar general. Es una de las enfermedades más comunes que, por lo general, dura entre 3 y 10 días. Aunque el resfriado común no tiene cura, los síntomas generalmente se resuelven espontáneamente en 7 a 10 días, con algunos síntomas pudiendo permanecer hasta por tres semanas. El antecedente epidemiológico actual contribuye a establecer el diagnóstico. Pero el cuadro clínico, que es característico y autolimitado, es la base del diagnóstico. El diagnóstico específico y los exámenes auxiliares son innecesarios por lo autolimitado de la enfermedad, solo se emplearía con fines epidemiológicos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tener en cuenta que algunas enfermedades pueden debutar como resfriado común, entre ellas las exantemáticas, varicela, roséola, sarampión, tosferina, etc. A las cuales después de un pródromo gripal siguen rápidamente los síntomas propios de cada enfermedad. No se cuenta todavía con un tratamiento específico, eficaz para el resfriado común, por lo cual, básicamente se procura aliviar los síntomas. Aun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algún beneficio al paciente pediátrico y muchos pueden ser nocivos. No hay medicamentos específicos antivirales disponibles para erradicar los virus que causan los resfriados. Las recomendaciones actuales están basadas en la aplicación de medidas sencillas: - Aliviar la obstrucción nasal. - Controlar la fiebre. - Continuar una alimentación normal. - Ofrecer líquidos con frecuencia. - Detectar complicaciones. - El alivio de los síntomas nasales y de la obstrucción nasal en los lactantes es fundamental, la limpieza adecuada de las secreciones y el lavado con suero salino cada vez que sea necesario es suficiente y no tiene ningún riesgo. FARMACOLOGICO - Los analgésicos y antipiréticos están indicados en aquellos niños con fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias, odinofagias, otalgias siendo más seguro el acetaminofén, a razón de 10 a 15 mg/kg cada cuatro a seis horas y adultos 1 gramo cada 4 horas máximo durante los primeros tres días de la infección. El ácido acetilsalicílico no se recomienda en niños con síntomas respiratorios porque lo relacionan con el síndrome de Reye asociado a infecciones respiratorias por influenza. El ibuprofeno se puede emplear como coadyuvante en el control de la fiebre y del dolor. Con menos efecto antipirético que analgésico a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. Adultos 400 a 800 mg

cada 6-8 horas. Durante los tres primeros días de la infección. - Existen múltiples medicamentos para el resfriado que son una combinación de antihistamínicos, descongestionantes y antitusígenos, pero no se ha comprobado su eficacia, se deben evitar durante los primeros nueve meses de vida. - Recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa por lo cual resulta contraproducente emplear antitusígenos. -Con respecto de los descongestionantes locales del grupo de los simpaticomiméticos (oximetazolina) el mayor riesgo está en su efecto de rebote, otro efecto que no debe olvidarse es la posibilidad de hipertensión arterial, sobre todo cuando se sobre dosifica. La oximetazolina se puede emplear después del lavado nasal la presentación pediátrica al 0,025% o adultos al 0,05% a razón de una o dos gotas en cada fosa nasal cada 8 horas hasta por tres días. La principal razón para no recomendar este tipo de medicamentos es que sus efectos secundarios pueden ser más perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administración. - Los expectorantes mucolíticos, como la N- acetilcisteína, no son efectivos como agentes antitusivos. - El uso de los antibióticos en el resfriado común no acorta la duración ni previene las complicaciones. -El uso de antihistaminícos está indicado para la disminución de los síntomas, en lactantes mayores de 6 meses siendo la desloratadina el que cuenta con estudios sobre seguridad y eficacia en este grupo de edad. La dosis empleada en niños entre los 6 y 11 meses es de 1 mg, diario vía oral; 1 a 5 años 1,5 mg, diario vía oral, 6 a 11 años, 2.5mg vía oral y mayores de 12 años y adultos 5 mg diarios vía oral. Es efectos negativos en este grupo de edad. La cetirizina, es otro antihistamínico seguro en lactantes desde los 6 meses. Dosis niños 6 meses a 2 años, 2.5 mg. vía oral, diario. Niños 2-5 años 2.5 mg vía oral hasta 5 mg día. Niños 6 años en adelante y adultos 5-10 mg vía oral diario. Clorfeniramina: Niños mayores de 2 años. 0,35mg/kg/día dividido cada 4-6 horas, vía oral. Mayores de 12 años y adultos 4mg/dosis cada 4-6 horas vía oral. Loratadina: niños 2 a 5 años, 5 mg vía oral diarios. Mayores de 6 años y adultos 10 mg día. Todos los antihistamínicos se pueden indicar hasta por 10 días desde el inicio de la infección. PREVENCION La prevención no específica, solamente, es la que es posible aplicar, tratando de cortar el modo de transmisión: - El simple lavado de manos por sí mismo. - Eliminación adecuada de secreciones nasales, aunque estas medidas no son aplicables en niños pequeños. -La prevención específica por medio de vacunas para rinovirus aún no es posible. Solamente en aquellos casos de epidemia controlada por influenza y en grupos de alto riesgo. CRITERIOS PARA TRASLADAR AL PACIENTE A OTROS NIVELES ASISTENCIALES. Normalmente un resfriado común no amerita el traslado del paciente al servicio de urgencias, sin embargo si hay sospecha de un cuadro respiratorio más complicado o de alguna enfermedad sobre agregada, el médico decidirá si hay necesidad de traslado al centro asistencial. Frente a la presencia de signos de alarma, dificultad respiratoria, desaturación, agregados pulmonares, fiebre que no remite con dosis máximas de dos antipiréticos. Emesis a repetición que no cede con antieméticos, trastornos en estado de consciencia, se decidirá traslado inmediato. 2. OTITIS EXTERNA La inflamación de la piel del canal auditivo externo frecuentemente acompañada de prurito y descarga purulenta se considera el cuadro característico de la otitis externa. Con frecuencia se asocia a trauma mecánico (introducción de cuerpos extraños en el canal, rascado, aplicación con algodones o exposición reciente a agua, inmersión en piscinas o ríos),

ETIOLOGÍA La otitis externa es causada usualmente por bacilos gram negativos (pseudomonas proteus) u hongos (aspergillius), los cuales crecen en presencia de humedad excesiva. DIAGNOSTICO En el examen físico se observa al eritema y edema del canal de la piel auditivo asociado con frecuencia a exodado purulento, el movimiento del pabellón auricular, produce dolor. Dado que la superficie lateral de la membrana timpánica esta constituido por piel del canal auditivo, con frecuencia esta eritematosa. A diferencia de la otitis media aguda, la membrana se mueve normal a la otoscopia neumática. Si la piel del canal está muy edematizada puede llegar a imposibilidad la observación de la membrana timpánica. En casos severos se pueden observar pareces de los nervios, VI, VII, IX, XI y XII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En niños descartar la presencia de cuerpos extraños en el canal. El prurito en el canal auditivo externo es un problema común asociado en condiciones dermatológicas como dermatitis seborreica y soriasis. La presencia de exostomas u osteomas, en el canal auditivo externo no deben confundirse con inflamación de la piel del conducto auditivo. Para el tratamiento de la otitis externa es fundamental la protección del oído, de la humedad, y del daño mecánico secundario al rascado. En la eventualidad de encontrarse restos purulentos obstruyendo el canal, se debe tratar de remover suavemente para permitir la entrada del medicamento, la aplicación de gotas oticas de antibiótico más corticoide más antifungico, es el tratamiento de elección para esta entidad. La neomiscina sulfato más polimiscina sultafo e hidrocortisona 5 o más gotas, 3 o 4 veces al día por 10 días, resulta eficiente para erradicar el foco infeccioso. 3. OTITIS MEDIA La Otitis Media se define como la inflamación del oído medio por bacterias y/o virus. La Otitis Media puede ser de varios tipos: a) Otitis Media Aguda: Es la inflamación del oído medio de comienzo rápido y evolución inferior menor a tres (3) semanas. b) Otitis Media Subaguda: Dura de tres (3) semanas a tres (3) meses. c) Otitis Media Crónica: Se prolonga por más de tres (3) meses. d) Otitis Media Aguda Recurrente: Es la presencia de tres (3) episodios de Otitis Media Aguda en seis (6) meses o cuatro (4) episodios en un lapso de un (1) año. Falla terapéutica en Otitis Media Aguda se define como la persistencia de signos o síntomas clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento del tímpano u otorrea después de tres (3) días de terapia adecuada. EPIDEMIOLOGÍA Entre el 50 y 75% de los niños ha sufrido un episodio de Otitis Media Aguda durante el primer año de vida y este porcentaje se eleva al 83% durante los tres (3) primeros años de vida. Los episodios pueden repetirse y la Otitis Media Aguda Recurrente puede afectar hasta un 5% de todos los niños. Es parte de la evolución normal de la Otitis Media Aguda encontrar líquido claro en el oído medio hasta tres (3) meses después del episodio inicial. ETIOLOGÍA Los agentes que con mayor frecuencia causan esta entidad son: - Virus (VSR, Influenza, Rinovirus, Adenovirus) - Bacterias: Streptococus Pneumoniae (30-35%) Haemophilus Influenzae (12-30%) Moraxella Catarrhalis (4-15%) En los últimos años se ha visto una tendencia creciente en las tasas de resistencia de Streptococus Pneumoniae a la Penicilina, elemento relevante para el tratamiento de la enfermedad. Dentro de los factores de riesgo para tener un Neumococo resistente como agente etiológico en Otitis Media Aguda

están: Edad inferior a los dos (2) años. Administración previa de antibióticos. Asistencia a guarderías. Alimentación con biberón. Exposición pasiva al humo del cigarrillo. DIAGNÓSTICO Se hace por medio de la historia clínica y un cuidadoso examen físico. Los signos de inflamación aguda pueden ser específicos como otalgia u otorrea; o inespecíficos como fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia. Es importante señalar que el llanto, la fiebre y la tos pueden ocasionar hiperemia de la membrana timpánica, sin que esto signifique patología. Se recomienda entonces complementar la otoscopia convencional con la neumática, la cual permite evaluar la movilidad de la membrana timpánica. (La no movilidad de la membrana timpánica implica presencia de líquido en el oído medio). A la otoscopia podemos observar opacidad e hiperemia de la membrana con pérdida del cono luminoso; puede existir abombamiento de ésta, niveles de hidroaéreos y en casos más complicados, otorrea o perforación de la membrana. Incluye antibióticos, analgésicos, antihistamínicos o descongestionantes Antibióticos Amoxicilina: recién nacidos a menores de 3 meses 20-30mg/kg/día repartido cada 12 horas, vía oral por 7 a 10 días. Niños menores de 20kg 50 90 mg/kg/día repartidos cada 8 horas durante 8 10 días. Adultos 500mg cada 6 horas por 7 a 10 días. Se debe hacer un seguimiento al paciente entre las 48 y 72 horas. De no presentarse mejoría se debe sospechar resistencia y se cambiará el esquema antibiótico, que debe cumplir dos (2) criterios: 1) Ser efectivo frente a cepas de Haemophilus Influenzae y Moraxella Catarrhalis. 2) Ser efectivo frente al neumococo resistente a Penicilina. Se emplea Amoxicilina Clavulanato dosis niños menores de 3 meses en suspensión 30mg/kg/día 2 veces al día por 7 días. Niños mayores de 3 meses: 20-50mg/kg/día dividido cada 8 horas por 7-30 días. Adultos 250-500mg/dosis tres veces al día por 7 a 10 días. Penicilina V oral. Niños 25-50mg/kg día repartido en 3 o 4 dosis, vía oral, hasta por 10 días. Mayores de 12 años y Adultos: 125-500mg dosis cada 6 u 8 horas por 10 días. El Trimetropim Sulfametoxazol y los Macrólidos que eran utilizados como antibióticos de primera y segunda línea no tienen ninguna utilidad y su uso aumenta la resistencia del Streptococus Pneumoniae a la Penicilina. Analgésicos Se ha demostrado ampliamente la efectividad de analgésicos como el Acetaminofén y los antiinflamatorios no-esteroideos en el control del dolor. La seguridad del Acetaminofén en contraposición con los innumerables efectos secundarios de los AINES indica un manejo prudente, donde el Acetaminofén ha mostrado ampliamente su suficiencia. DOSIS: VER GUIA RESFRIADO COMÚN Antihistamínicos y descongestionantes Pueden ser útiles para disminuir los síntomas respiratorios superiores como la congestión nasal y la rinorrea, mejorando la permeabilidad nasal y de la trompa, pero es probable que no contribuyan de manera directa a la resolución de la Otitis Media Aguda. DOSIS: VER GUIA RESFRIADO COMÚN 4. FARINGOAMIGDALITIS Faringitis es cualquier enfermedad en la cual se presenta eritema e inflamación que ocurre en la orofaringe. Faringoamigdalitis involucra eritema y edema de los pilares tonsilares y amígdalas, con y sin exudados.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Se puede clasificar en dos grandes grupos: a) Faringoamigdalitis Viral. b) Faringoamigdalitis Bacteriana. La Faringoamigdalitis Viral tiene como etiología más frecuente en niños: Virus Parainfluenza Virus Sincitial respiratorio Virus Influenza A y B Adenovirus 1, 2, 3 y 5 Rhinovirus Virus Coxsackie Debemos recordar que el virus de Ebstein Barr, causante de la mononucleosis infecciosa, puede producir cuadro de Faringoamigdalitis Aguda exudativa en adolescentes y adultos jóvenes. La Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana tiene como agentes etiológicos más frecuentes: Estreptococo betahemolítico del grupo A. Estreptococo de los grupos B, C, F y G. Estafilococo, micoplasma y clamydia. (Con menor frecuencia). DIAGNÓSTICO La Faringoamigdalitis Aguda Viral suele ser menos severa y acompañarse de síntomas de coriza, conjuntivitis, tos y rinorrea. La presencia de vesículas o aftas puede orientar hacia un origen viral; las úlceras en la parte anterior de la boca sugieren Herpes Simple. La edad influye de manera importante en la etiología de la Faringoamigdalitis Aguda ya que en menores de 3 años la causa suele ser viral. La Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana se presenta preferentemente entre los 5 y 10 años de edad. Existen criterios que facilitan la identificación del Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A como causa de la Faringoamigdalitis Aguda, como son los Centor: 1) Fiebre: Se asocia a temperatura mayor a 38ºC. 2)Adenopatías cervicales anteriores dolorosas 3) Tos escasa o ausente. 4) Hipertrofia e hiperemia tonsilar, exudado purulento y petequias en el paladar blando. La presencia de los cuatro criterios, sugieren fuertemente la presencia de Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A; tres criterios al correlacionarse con la prueba de antígeno rápido para la identificación de Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A, supera el 90% de probabilidad y cuando se encuentra uno solo es poco probable que se trate de una amigdalitis causada por este agente. Al aplicar estos criterios se obtendrá una sensibilidad hasta del 90% para el diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MONONUCLEOSIS: Linfadenopatía marcada, exudado amigdalino blanco purpureo fibrilar que involucra nasofaringe, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. ESCARLATINA: Lengua aframbuesada y exantema en piel. COMPLICACIONES SUPURATIVAS Absceso peri amigdalino. Absceso lateral del cuello. Sinusitis. Otitis media. Meningitis. Neumonía. Sepsis. COMPLICACIONES NO-SUPURATIVAS: Fiebre Reumática. Glomérulo Nefritis Aguda.

El medicamento de elección para la Faringoamigdalitis Aguda Estreptocócica del grupo A es la Penicilina G benzatínica 600,000 UI para niños con peso menor de 30 kg. y 1,200,000 UI para niños con peso mayor a 30 kgs y adultos. En el paciente ambulatorio extramural como es el caso del paciente de la consulta médica domiciliaria la elección del tratamiento es la vía oral. Entre las opciones de medicamentos están: La Fenoximetilpenicilina (penicilina V), por vía oral, a dosis para niños 25-50mg/kg día repartido en 3 o 4 dosis, vía oral, hasta por 10 días. Mayores de 12 años y Adultos: 125-500mg dosis cada 6 u 8 horas por 10 días. Se ha demostrado que el régimen de 5 días, parece ser igual de efectivo que el de 10 días con una respuesta clínica del 94% y una tasa de erradicación del 84% del estreptococo. Puede usarse también Amoxicilina 20 a 80 mg/kg/día cada 8 a 12 horas por 10 días, adultos 500mg cada 6 horas por 7 a 10 días. Para alérgicos a la Penicilina se utilizan macrólidos, Eritromicina: 50 mg/kg/día durante diez (10) días, adultos 500mg cada 8 horas por 7 días; azitromicina 10mg/kg/día por 3 a 5 días, en adultos, 500 mg dia por 3 a 5 días. En pacientes con infecciones recurrentes, graves o si falla la adherencia de los pacientes a los tratamientos anteriores, se puede utilizar Amoxicilina Clavulanato dosis niños menores de 3 meses en suspensión 30mg/kg/día 2 veces al día por 7 días. Niños mayores de 3 meses: 20-50mg/kg/día dividido cada 8 horas por 7-10 días. Adultos 250-500mg/dosis tres veces al día por 7 a 10 días. además se puede hacer manejo sintomático con analgésicos y antipiréticos (Acetaminofén e Ibuprofeno) y líquidos orales. 5. SINUSITIS La infección de los senos paranasales, es mucho menos frecuente que la Faringoamigdalitis Aguda y la Otitis Media Aguda; sin embargo entre un 0.5 al 5% de las infecciones respiratorias se complican con esta entidad. Se define la sinusitis aguda como la inflamación de la cubierta mucosa de los senos y pasajes paranasales con duración hasta de 4 semanas. Puede ser causada por varios factores entre los que se incluyen alérgenos, irritantes ambientales y, patógenos como virus, hongos y bacterias. El resfriado común viral o cualquier infección del tracto respiratorio superior se puede complicar con una sinusitis. Los senos paranasales son los maxilares y los etmoidales presentes desde el nacimiento, los frontales que se neumatizan hacia los 5 años y los esfenoidales hacia los 7 años. La sinusitis aguda bacteriana es el resultado de la disfunción mucociliar y la obstrucción del complejo osteomeato o poro sinusal. La mucosa edematizada obstruye el complejo y se produce la acumulación de secreción mucosa en la cavidad sinusal que se infecta posteriormente con bacterias. Factores que predisponen a la infección sinusal son: 1) Anormalidades del moco. 2) Anormalidades de la función mucociliar. 3) Inmunodeficiencia (Subclases de IgG, IgA, IgM y complemento). 4) Rinofaringitis aguda. 5) Obstrucción de los ostium: Desviación septal, hipertrofia de cornetes, inflamación aguda, pólipos, cuerpos extraños y tumores. 6) Infecciones asociadas (Amigdalitis crónicas y adenoiditis). 7) Factores ambientales (Contaminación, natación y barotrauma). 8) Rinitis alérgica y asma. ETIOLOGÍA Los patógenos típicos de la otitis media son los mismos que producen la sinusitis aguda bacteriana: Streptococus Pneumoniae, otros estreptococos, Haemophilus Influenzae, y con menos frecuencia, Moraxella Catarrhalis. S. Aureus. Algunos virus también pueden infectar los senos paranasales siendo los más frecuentes Rinovirus, Virus de Influenza y el Virus de Parainfluenza. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Según las recomendaciones 2012 de IDSA (Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults), el diagnostico clínico de la sinusitis es un proceso de dos pasos, primero, evidenciar la presencia de los signos y síntomas compatibles con la enfermedad y, segundo, establecer la diferenciación entre viral y bacteriana basados en el curso natural de la enfermedad y la progresión de los síntomas. Para establecer el diagnóstico de sinusitis se emplean los criterios mayores y menores convencionales: rinorrea mucopurulenta anterior, escurrimiento posterior purulento o descolorido, congestión u obstrucción nasal, congestión facial o sensación de llenura, dolor o presión facial, hiposmia o anosmia y fiebre. Entre los menores se encuentran: cefalea, otodinia o sensación de presión o llenura en oídos, halitosis, dolor dental, tos, fiebre y fatiga. La presencia de 2 mayores o la de al menos un mayor y más de dos menores, constituyen diagnóstico. La presencia de uno cualquiera de los siguientes tres cuadros clínicos orienta hacia el diagnostico de sinusitis bacteriana: 1. Presencia de síntomas compatibles con sinusitis aguda de por lo menos 10 días de duración, sin evidencia clínica de mejoría. 2. Presentación con síntomas severos como fiebre superior a 39, descarga nasal purulenta y dolor facial de por lo menos 3 4 días consecutivos desde el inicio del cuadro y 3. Empeoramiento de los signos y síntomas, nuevos episodios de fiebre, cefalea, aumento de la descarga nasal después de un cuadro típico de infección del tracto respiratorio de etiología viral que haya durado por lo menos 5-6 días y mejorado aparentemente. Una vez establecido el diagnóstico clínico se recomienda el inicio de la terapia antibiótica empírica. Se recomienda el uso de amoxicilina-clavulanato en niños y adultos de preferencia sobre la amoxicilina sola. Dosis: niños menores de 3 meses en suspensión 30mg/kg/día 2 veces al día por 10 A 14 días. Niños mayores de 3 meses: 20-50mg/kg/día dividido cada 8 horas por 10 A 14 días. Adultos 250-500mg/dosis tres veces al día por 5-7 días En adultos como segunda línea de manejo antibiótico empírico se tiene la doxiciclina a dosis de 200mg dosis vía oral, por un día, seguido de 100mg cada 12 horas, vía oral, por 5-7 días El aseo nasal con soluciones hipertónicas o suero fisiológico se mantiene y el uso de corticoides inhalados fluticasona 100 mcg en cada fosa nasal 2 veces al día por los primeros 5 días de iniciado el cuadro. Adicionalmente a manejo antipirético y analgésico con acetaminofén e ibuprofeno a las dosis recomendadas para las otras infecciones del tracto respiratorio superior. 6. LARINGITIS AGUDA La laringis aguda o viral es la inflamación aguda infecciosa que compromete el área subglótica y esta generalmente precedida de una infección leve del tracto respiratorio superior, 1 o 2 días antes de presentarse la laringitis. ETIOLOGÍA Los agentes infecciosos generalmente son los virus, 75% al 90% de los casos, siendo los más frecuentemente implicados son: parainfluenza 1, 2, 3, adenovirus, virus sinscitial respiratorio, influenza A, sarampión, coxackie y coronavirus. DIAGNÓSTICO La laringitis agua suele ser de progresión menos rápida que la epiglotitis, pero se puede presentar con cuadros muy intensos, su curso es impredecible, las manifestaciones pueden ir desde leves hasta severas. Es más frecuente en niños del sexo masculino de 3 meses a 3 años, y se presenta después de un estado catarral, manifestándose como tos bitonal o perruna o de tarro, disfonía y estridor inspiratorio, en casos graves puede volverse espiratorio. Hay poco compromiso del estado general, fiebre y grados variables de dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico, estado febril, precedido por estado cuadro catarral leve, tos, llanto bitonal, con grados variables de dificultad respiratoria.

Para instaurar el tratamiento es necesario establecer una clasificación de gravedad basada los datos clínicos del niño: Estado I o leve: IA, estridor inspiratorio, disfonía, llanto bitonal de intensidad leve. IB estridor inspiratorio, disfonía, llanto bitonal de intensidad leve, retracciones intercostales y signos de dificultad respiratoria leve. Estado II o moderado: estridor continuo, disfonía, llanto bitonal de intensidad leve, signos moderados de dificultad respiratoria, palidez, agitación y ansiedad. Estado III o grave: dificultad respiratoria severa, cianosis, tirajes intercostales intensos, disnea, palidez, inquietud, hipoxemia, cambios del sensorio y compromiso del estado de conciencia. Los pacientes en estado IA pueden ser tratados en casa, sin restricción de alimentos, con ambiente húmedo e instruyendo a los padres por la aparición de signos de alarma y empeoramiento. Se puede indicar dosis única de corticoide intramuscular en niños, dexametasona 0,6 mg/kg/dosis y se adiciona antiinflamatorio tipo ibuprofeno a las dosis establecidas para las demás infecciones del trato respiratorio superior. Los niños con grados de severidad de IB en adelante deben ser remitidos al servicio de urgencias. En adultos la laringitis supraglótica, se debe sospechar en pacientes que presentan desarrollo rápido de dolor de garganta y odinofagia, su manejo es hospitalario. La laringitis aguda (sub-glótica), en adultos es la principal causa de ronquera y dolor de garganta, de etiología principalmente viral y causada también por M Catarrhalis y H Influenzae. Se recomienda en el manejo el reposo de voz, el uso de antiinflamatorios tipo ibuprofeno a dosis de 800 mg, cada 8 horas por 5 días, asociados a dosis única de corticoide, dexametasona 4 a 10 mg dosis única intramuscular. En los casos donde se sospecha infección bacteriana el uso de eritromicina a dosis de 500 mg cada 8 horas por 5 a 7 días o de amoxicilina clavulanato, a dosis de 250 a 500 mg cada 8 horas por 5 a 7 días, resultan ser la terapia indicada. REFERENCIAS Papadakis, M.A., McPhee, E.J., (2013). «Current Medical Diagnosis & Treatment: Ear, Nose, & Throat Disorders». 52a ed. United States of America: McGraw Hill Medical; pp. 198-239. Chow, W.A. et al. «IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults»: Clinical Infectious Diseases Advance Access, IDSA Guideline for ABRS; March 20, 2012, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on April 10, 2012. Custer, J.W., Rau, R.E., (2010). «Manual Harriet Lane de Pediatría: Dosis de fármacos», 18a ed. España: Elsevier Mosby. pp: 703-1061. Rojas, E., Sarmiento, F., (2003). «Pediatría diagnóstico y tratamiento: Otorrinolaringología» 2a ed. Colombia: Celsus. pp: 1033-1055. ELABORADO DR. ARTURO CASTRO DR. JOHN GAMBA REVISADO DR. ARTURO CASTRO APROBADO VERSION 2 FECHA 09-03-2013