NUEVOS RETOS EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA MASTITIS PUERPERAL Jose Antonio Hurtado Suazo Hospital Virgen De Las Nieves. Granada
Esquema. Mastitis aguda. Mastitis subaguda/subclínica. Probióticos. Evidencia científica para el uso de probióticos en los problemas de lactancia
MASTITIS PUERPERAL Inflamación aguda de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria * Mastitis Aguda Enrojecimiento, aumento del tamaño del pecho. Zonas de endurecimiento de los tejidos (induración). Disminución de la secreción de leche. Síntomas similares a la gripe (fiebre, dolores musculares, dolores articulares, escalofríos.) Abcesos * Foxman. Lactation mastitis: occurence and medical management among 946 breastfeeding women: in the United States. Am J Epidemiol. 2002; 155(2):103 14
Afecta hasta a un 33% de las mujeres lactantes (1 ) (depende del país, clínica o subclínica). Tiene una elevada incidencia durante las 4 primeras semanas, concentrándose (75 95%) mayoritariamente en las 12 16 semanas de la lactancia materna. Es una enfermedad con un elevado impacto económico, social y de salud pública (2) Mastalgia es la causa médica más frecuente del destete precoz Incidencia de mastitis con absceso es de 0,4 0,5% de las lactantes (3) mayoritariamente por Staphylococcus aureus meticilina resistente (4) (1) Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb. 28;2:CD005458. doi:10.1002/14651858.cd005458.pub3. (2) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339 356 (3) Michie C. The challenge of mastitis. Arch Dis Chid. 2003; 88(9):818 21 (4) Berens et acol. Incidence of methicilin rersistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abcesses. Brestfeed Med. 2010; 5 (3):113 5
Episodio de mastitis en embarazo previo Dificultades para un vaciado eficaz de la mama Escoriaciones o grietas en el pezón Antibioterapia en el parto
Entrada de gérmenes cutáneos a través de las grietas del pezón Mala técnica de succión
TRATAMIENTO Analgésicos y compresas calientes Valoración durante 12 24 horas Vaciado frecuente de las mamas por succión o manual Tratamiento antibiótico específico para S. Aureus
Además de la mastitis aguda MASTITIS SUBAGUDA Dolor en el pecho (pinchazos, calambres, sensación de quemazón) Zonas de induración en el interior del pecho Disminución de la secreción de leche La leche sale por 1 2 orificios y escurre/gotea Niños: tomas largas y/o frecuentes. Alternan momentos en los que están relajados con fases en las que hacen amamantamiento agresivo (tiran del pezón, movimientos característicos de cabeza) MASTITIS SUBCLINICA Ausencia de dolor. Resto similar al de las subagudas. Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339 356
La leche materna sana contiene bacterias La leche materna sana no es un fluido estéril ya que contiene gran cantidad de bacterias (1) Las bacterias de la leche materna contribuyen a crear la propia flora intestinal del bebé (2) La OMS recomienda la lactancia hasta los 6 meses (18% llegan) (3) (1 ) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology. J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339 356 (2) Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754 758.2003 (3) www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/es/
MICROORGANISMOS PRESENTES Un lactante ingiere al día 800 ml de leche materna Lo que representa un total de 1x10 5 /1x10 6 bacterias (1) (2) PROBIÓTICOS (3) (1)Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754 758.2003 (2) Heikkilä MP. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteriaof human milk. J Appl Microbiol 2003; 95: 471 478 (3)Rodríguez. Microbiota de la leche humana en condiciones fisiológicas. Acta Pediatr. Esp 2008. 66(2):7782
Causa mastitis subaguda Circulación enteromamaria de probióticos maternos, desde el tubo digestivo hasta la glándula mamaria Placenta Disbacteriosis a nivel de conductos mamarios Predominio de S. Epidermidis y otros gérmenes menos frecuentes (*) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339 356
Tratamiento convencional Escasa eficacia de antibioterpaia convencional. Formación de biofilms. Resistencias bacterianas. (*) Contreras G. Mastitis: Comparative Etiology and Epidemiology J Mammary Gland Biol. Neoplasia (2011) 16:339 356
Tratamiento Carrera M. Lactancia materna y mastitis. Tratamiento empírico basado en la sintomatología y los agentes etiológicos. Acta Pediatr Esp 2012, 70 (6):225 261
Definición del término PROBIÓTICO Live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host
Usos Clínicos de los probióticos Vaginitis, para recuperar la biótica habitual (ecosistema) Hepatopatías Fibrosis quística Vía oral, para aumentar la flora probiótica del intestino Controlar la diarrea Incrementar el potencial inmunológico. MENOS CONOCIDO: para controlar el ecosistema de la leche materna en la mujer sana y protegerla de infecciones
Qué probiótico? Diversas cepas de probióticos deberían tener diversos usos clínicos
MICROORGANISMOS PRESENTES Un lactante ingiere al día 800 ml de leche materna Lo que representa un total de 1x10 5 /1x10 6 bacterias (1) (2) PROBIÓTICOS (3) (1)Martín y col. Human milk is a source of lactic acid bacterias for the infant gut. J Pediatr. 143:754 758.2003 (2) Heikkilä MP. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteriaof human milk. J Appl Microbiol 2003; 95: 471 478 (3)Rodríguez. Microbiota de la leche humana en condiciones fisiológicas. Acta Pediatr. Esp 2008. 66(2):7782
Beneficios de los lactobacillus La presencia de lactobacillus en la leche materna y su paso a formar parte de la flora intestinal del lactante podrían ser los responsables: menor incidencia y severidad de infecciones menor incidencia de enfermedades alérgicas (1).. comparado con los lactantes que no reciben leche materna (1) Kalliomäki. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo controlled trial. Lancet. 2001 Apr 7;357(9262):1076 9
VALIDACION L. fermentum CECT 5716 Seguridad (QPS status, Lara et al 2009; Jimenez et al 2010 (sequence) Origen de leche humana (Martín et al 2003) Sobrevive al paso a través del tracto gastro intestinal (Martín et al 2005; Olivares et al 2007) Se adhiere a células del epitelio intestinal (Martín et al 2005; Olivares et al 2006a) Produce glutation, antioxidante natural que protege contra el daño oxidativo (Perán et al 2006) Capacidad antibacteriana frente a patógenos intestinales (Olivares el al 2006a). Interfiere en la adhesión de patógenos a la mucosa intestinal (Salmonella spp., E. coli, Staphylococcus aureus, Listeria spp., (Olivares el al 2006a). Actividad antiinflamatoria en modelos animales de inflamación intestinal. (Perán et al 2006; Gálvez et al 2007) Propiedades inmunomoduladoras Díaz Ropero (et al 2007)
Seguridad Estudio de tolerancia, seguridad y eficacia de una fórmula infantil con L. fermentum en bebés de 1 a 6 meses y de 6 a 12 meses Randomised Controlled Trial n= 188 infants: placebo vs Probiotic (L. fermentum Lc40 2x108 cfu/day) Intervention 6 months No hay diferencias en el crecimiento de los niños. El crecimiento estuvo dentro de los rangos de normalidad en la población española (2) No se detectaron efectos adversos (2) Lactobacillus and Bifidobacteria en heces (2) Infections per infant 2,5 2 1,5 1 Reducción de enfermedades infecciosas (1) P=0,03-46% P=0,02-26% P=0,003-30% 0,5 0 GI 1 Respiratory 2 Total 3 (1) Maldonado J et al. The Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):55 61. (2) Gil Campos M et al. Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1 6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacological Research 65 (2012) 231 238
Estudios clínicos Estudio clínico en el TRATAMIENTO de las mastitis Estudio clínico en PRIMEROS SÍNTOMAS de la mastitis Estudio clínico en PREVENCIÓN de las mastitis
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) Lactantes: N = 225; 101 antibióticos/124 con Lactobacillus Fermentum Criterios inclusión: Mujeres lactantes con disconfort/dolor Bacterias >4 log 10 cfu/ml y presencia leucocitos Variables a valorar: encuestas de dolor y análisis de muestras de leche Duración del estudio: 3 semanas y seguimiento a 3 meses. (1) Arroyo et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk Clinical Infectious Diseases 2010; 50 (12):1551 1558
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) 6 10 Carga bacteriana total en leche materna 4,4 4,4 cfu/ml 10 4 *** 3,3 2,6 10 2 0 T0 T1 T0 T1 Lc40 Antibiotic ***P<0.0001
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) Resultados *** ***P<0.0001 L. fermentum Antibiotic
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) % recurrencias 30.7% 10.5% Abandono de la lactancia Arroyo et al. Treatment of Infectious Mastitis during Lactation: Antibiotics versus Oral Administration of Lactobacilli Isolated from Breast Milk Clinical Infectious Diseases 2010; 50 (12):1551 1558
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) CONCLUSIONES La administración de Lactobacillus fermentum cect5716 reduce de forma eficiente la carga bacteriana en leche de mujeres con mastitis Lactobacillus fermentum CECT5716 mejoró significativamente los síntomas de dolor de las mujeres con mastitis en mayor medida que los tratamientos antibióticos Lactobacillus fermentum CECT5716 se muestra efectivo en el tratamiento de la mastitis
Estudios clínicos en primeros síntomas Evaluación de la capacidad de L.fermentum para reducir los niveles de Staphylococcus en leche materna en mujeres con dolor durante la lactancia (altos niveles de Staphylococcus factor de riesgo de mastitis). Lactantes: N = 97 Criterios inclusión: Mujeres lactantes con disconfort/dolor Bacterias >10 log 3 cfu/ml y presencia leucocitos Variables: encuesta dolor, análisis bacteriológico, IL 8 y Ig A Duración del estudio 21 días José Maldonado Lobón, MA. Valero, MP Díaz Ropero, J Fonollá, M Olivares. Bioreseach SA/ Unidad Ginecología Hos Virgen de las Nieves de Granada
Estudios clínicos en primeros síntomas Evaluación de la capacidad de L.fermentum para reducir los niveles de Staphylococcus en leche materna en mujeres con dolor durante la lactancia (altos niveles de Staphylococcus factor de riesgo de mastitis). Criterios de inclusión Mujeres en periodo lactancia Dolor/disconfort en el pecho No fiebre Bacterias totales en leche > 10 3 ufc/ml No abscesos mamarios Grupos Tratamientos (Sachets) n Grupo A Control (Maltodextrin) 26 Grupo B Lactobacillus fermentum CECT5716 3x10 9 cfu 23 Grupo C Lactobacillus fermentum CECT5716 6x10 9 cfu 24 Grupo D Lactobacillus fermentum CECT5716 9x10 9 cfu 24 21 días de intervención 0 días 7 días 14 días 21 días OUTCOMES Variable principal Carga de Staphylococcus en leche materna Muestras leche Cuestionario dolor Muestras leche Cuestionario dolor Muestras leche Cuestionario dolor Muestras leche Cuestionario dolor Variables secundarias Cuestionario de dolor IL 8 IgA
Estudios clínicos en primeros síntomas Evaluación de la capacidad de L.fermentum para reducir los niveles de Staphylococcus en leche materna en mujeres con dolor durante la lactancia (altos niveles de Staphylococcus factor de riesgo de mastitis). 4,1 3,9 Staphylococcus counts in milk (log10 cfus/ml) 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2,7 * * * control 3,00E+09 6,00E+09 9,00E+09 2,5 0 5 10 15 20 25 * p<0,05 La administración de L.fermentum CECT5716 redujo significativamente los niveles de Staphylococcus en leche materna
Métodos para la evaluación de dolor 1. Escala de dolor: 1 muy doloroso 10 no dolor Valoración de las molestias/dolor durante la lactancia en una escala de 1 (mucho dolor) a 10 (sin molestias, sin dolor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mucho dolor Sin dolor No dolor p=0.001 * * * * * * p=0.03 Igual efectividad ante el dolor a distintas concentraciones Doloroso L.fermentum redujo significativamente la sensación de dolor desde la primera semana
Estudios clínicos en primeros síntomas Evaluación de la capacidad de L.fermentum para reducir los niveles de Staphylococcus en leche materna en mujeres con dolor durante la lactancia (altos niveles de Staphylococcus factor de riesgo de mastitis). CONCLUSIONES L. fermentum CECT5716 redujo significativamente los niveles de Staphylococcus en leche materna L. fermentum CECT5716 redujo la sensación de dolor desde la primera semana La dosis de 3x10 9 cfu/día de L. fermentum CECT5716 es igual de efectiva clínicamente que dosis mayores
ESTUDIO CLÍNICO EN PREVENCIÓN Evaluación de la capacidad de L.fermentum para prevenir mastitis Dr.. Jose Antonio Hurtado. Servicio Neonatología. Hosp. Materno Infantil Virgen de las Nieves (Granada) Dr. Enrique Salguero García. Urgencias Neonatología.Hosp.Carlos Haya (Málaga) Dr. Segundo Rite García. Servicio de Neonatología. Hosp. Univ. Miguel Servet (Zaragoza) Dra. Purificación Ventura Falci. Servicio de Neonatología. Hosp. Clínico Univ. Lozano Blesa (Zaragoza) Dr. Jose Luis Leante Castellanos. Servicio de Neonatología. Hosp Univ. Santa Lucia (Cartagena) Dr. Javier Álvarez Aldean. Área Integrada de Gestión de Pediatría. Hosp. Costa del Sol (Marbella) Dra Juana Guzmán Cabañas. Unidad de Neonatología. Hosp. Univ. Reina Sofía (Córdoba) Dra Maria Luz Couze Pico. Servicio Neonatología. Compl. Hosp. Univ. Santiago Compostela (Coruña) Dra Teresa Carbajosa Herrero. Servicio de Neonatología. Hosp. Univ. Salamanca Dr.. Miguel Angel García Cabezas. Serv. Pediatría. Hosp. Ciudad Real Dra. Josefa Aguayo Maldonado. Hosp. Virgen del Rocío. (Sevilla) Dra. Salud Luna Lagares. Hosp. Virgen de La Macarena. (Sevilla) ESTUDIO EN MARCHA
ESTUDIO CLÍNICO EN PREVENCIÓN Esquema estudio Criterios de inclusión Mujeres en periodo lactancia Tratadas con antibiótico intraparto Variable principal Variables Incidencia Mastitis No problemas mamarios Expectativas de lactancia materna hasta al menos 16 semanas Variables secundarias Microbiota leche materna Microbiota del bebé Grupos Tratamiento (cápsulas) n Grupo A Control (Maltodextrin) 300 Grupo B Lactobacillus fermentum CECT5716 3x10 9 cfu 300 1 4 días post parto 4 semanas 8 semanas 12 semanas 16 semanas V1 V2 V3 V3 V2 L. fermentum CECT5716 1x10e 9 cfu/día V4 V5 Placebo (maltodextrina)
Muchas Gracias!
Muchas gracias!
Observación Las cepas administradas se encontraron en las muestras de leche materna Administración oral de cepas de leche materna de mujeres sanas Leche materna Mujeres que presentaban problemas de mastitis observaron mejoría
Problemas DURANTE la lactancia La lactancia no tendría porque ser difícil ni dolorosa si se emplea una buena técnica El dolor, principal causa del abandono precoz e indeseado de la lactancia No se considera actualmente como normal : El rechazo de la lactancia por parte del bebé El dolor o molestia Disminución de la cantidad de leche Necesidad de incrementar el número de tomas
Estudios clínicos en tratamiento Tratamiento de la mastitis infecciosa durante la lactancia: tratamiento antibiótico frente al tratamiento con una cepa aislada originariamente de leche humana: Lactobacillus fermentum CECT5716 (1) Reducción de distintas bacterias patógenas a las 3 semanas c0n Lactobacillus fermentum. * * * * * * * * (*)Total de reducción: P<0.0001