Yahaira Moreno, MD GI Fellow 26 de mayo de 2010
Debido a la estrecha relación con su gastroenterólogo, los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (conocida por sus siglas en ingles como IBD, o EII en español) frecuentemente dependen de nosotros para su cuidado primario de salud, incluyendo asuntos fuera del tracto gastrointestinal El seguimiento de éstos es importante ya que pueden afectar la historia natural de la enfermedad intestinal y la toma de decisiones con respecto a medicamentos
Discutir asuntos de cuidado primario de salud importantes para pacientes con EII, incluyendo: Vacunación Prueba de tuberculina Laboratorios de rutina Cernimiento para osteoporosis Cernimiento de cáncer Monitoreo de la visión Monitoreo de la presión Cese en el hábito de fumar Monitoreo de depresión
Los pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa tienen alteraciones en el sistema inmunológico que los ponen a riesgo de infección En adición, la malnutrición, cirugía y la terapia inmunosupresora (esteroides, azathioprine Imuran, infliximab Remicade y adalimumab Humira ) pueden aumentar dicho riesgo Por esta razón, la vacunación juega un papel crítico en la prevención de enfermedades en estos pacientes
Una vez los pacientes son diagnosticados con EII, su historial de vacunas debe ser investigado De ser necesario las vacunas se deben actualizar, particularmente antes de comenzar cualquier inmunosupresor En ocasiones donde el paciente no desarolla anticuerpos adecuados a la vacuna, se puede considerar otra dosis
Los adultos con EII deben seguir las mismas guías de vacunación que el resto de la población, con algunas excepciones De acuerdo con el CDC (Centers for Disease Control), los pacientes en terapia inmunosupresora (altas dosis de esteroides, azathioprine e inhibidores de TNF), NO pueden recibir las siguientes vacunas con virus vivo: Influenza inhalada y nasal MMR (papera, rubeola, sarampión) Fiebre tifoidea oral Vaccinia (viruela) Fiebre amarilla Varicella-Zoster (varicela/culebrilla) BCG (tuberculosis)
Tétano, difteria, pertusis (Td/ Tdap): Influenza: 1 dosis anual Tdap x 1 y luego refuerzo de tétano cada 10 años Virus de papiloma humano (HPV): 3 dosis a féminas entre 9-26 años Féminas mayores de 26 años con EII cuyo Pap smear sea negativo para HPV Masculinos entre 9-26 años con EII Hepatitis A (HAV): 2 dosis Hepatits B (HBV): 3 dosis Meningococo: 1 dosis sólo para universitarios en hospedaje, militares, o personas viajando a lugares endémicos
Papera, rubeola, sarampión (MMR)* Neumococo: 1 dosis entre 19-26 años y otra 1 ó 2 dosis entre 19-49 años y mujeres embarazadas que no tengan anticuerpos dosis luego de 5 años Varicela* 2 dosis en adultos > 19 años que no hayan tenido varicela Zoster* 1 dosis en adultos de 60 años o más. No se recomienda en aquellos que hayan sido vacunados contra varicela *Vacunas con virus vivo contraindicadas en pacientes en inmunosupresores
Debido a un aumento en el riesgo de tuberculosis (TB) con el uso de inmunosupresores, los pacientes deben ser evaluados antes de comenzar tratamiento: Historial identificar factores de riesgo, tales como: lugar de nacimiento, refugio, albergue, prisión, residencia de ancianos Examen físico Prueba de tuberculina (PPD) positivo en pacientes de EII si la induración es de 5mm o más Placa de pecho sólo si el PPD es positivo
Los pacientes con EII deben tener un seguimiento adecuado tanto de condiciones crónicas como aquellas relacionadas a su condición intestinal; como lo son anemia, deficiencia de vitaminas y minerales, colesterol alto, azúcar alta, etc. Las siguientes pruebas de sangre se deben hacer al menos anual: CBC CMP función de hígado y riñón, albúmina, azúcar (ayuna) Pruebas de colesterol ( lipid profile ) CRP, ESR marcadores de inflamación Vitamina D Vit B12 y folato en pacientes con enfermedad de Crohn en íleon Hierro en pacientes con anemia Pacientes en terapia para mantenimiento deben ser monitoreados con laboratorios cada 3-6 meses
La osteoporosis es una enfermedad crónica donde progresivamente se pierde densidad ósea, y como consecuencia hay fragilidad de hueso y mayor riesgo de fracturas Estas fracturas pueden afectar significativamente la calidad de vida de un paciente, e inclusive su expectativa de vida En la última década, la osteporosis se ha reconocido como un problema serio en los pacientes con EII
Factores de riesgo incluyen: baja densidad ósea, edad, medicamentos (esteroides, ciclosporina A, metotrexato), deficiencia de vitamina D, malabsorción, malnutrición, bajo peso, fumar, uso excesivo de alcohol o cafeína, falta de ejercicio, y un historial de caídas Las guías para el diagnóstico y tratamiento de osteporosis en pacientes con EII recomiendan cernimiento con DEXA sólo en los siguientes grupos: Mujeres post-menopáusicas y hombres > 50 años Pacientes con uso prolongado de esteroides (> 3 meses o recurrente) Pacientes con historial de fractura con trauma leve Pacientes con hipogonadismo (genitalia pequeña)
Recomendaciones para evitar fracturas en pacientes a alto riesgo incluyen: Rutina de ejercicios con pesas Dejar de fumar Minimizar el consumo de cafeína y alcohol Ingesta de calcio (1200 mg/día en mujeres post-menopáusicas) Ingesta de vitamina D (400-800 IU/día)
Cáncer cervical El virus de papiloma humano (HPV), el cual se adquiere por transmisión sexual, es el factor de riesgo más importante para cáncer cervical Otros factores son la edad, el estado nutricional, la función del sistema inmunológico y fumar Debido al uso de terapia inmunosupresora en mujeres con EII, éstas tienen Papanicolau anormales más frecuentemente que otras mujeres de su misma edad sin EII Un estudio reciente sugiere que la población más suceptible son féminas jóvenes fumadoras con EII que estén en inmunosupresores
Cáncer cervical (cont) Actualmente, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda cernimiento con Papanicolau de la siguiente forma: Mujeres > 18 años o sexualmente activas anual Mujeres de 30 años o más con 3 Papanicolau consecutivos normales cada 2-3 años Pacientes inmunocomprometidas (VIH +, que hayan sido transplantadas, y jóvenes fumadoras con EII que estén en inmunosupresores ) 2 Papanicolau en el primer año luego del diagnóstico, y luego anual
Cáncer cervical (cont) La vacuna de HPV está indicada para la prevención de displasia cervical causada por los tipos 16 y 18, y los tipos 6 y 11 que causan verrugas genitales Se recomienda vacunarse a féminas con: 9-26 años Historial de infección con HPV Papanicolau anormal Pacientes con EII en terapia inmunosupresora, independientemente de la actividad sexual Cernimiento con Papanicolau debe continuar aun en mujeres vacunadas
Cáncer de seno El cáncer de seno es el cáncer más común en las mujeres estadounidenses, y es su 2da causa de muerte Estudios han demostrado que familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Crohn, específicamente madres, pueden tener el doble de la frecuencia de cáncer de seno comparado con controles Además, parece ser que la sobrevida de pacientes con EII y cáncer de seno que se tratan con quimioterapia es peor que aquellas sin EII Por estas razones el cernimiento de cáncer de seno en pacientes con EII es de suma importancia
Cáncer de seno Las guías de la Asociación Americana de Cáncer recomiendan lo siguiente: Examen clínico de seno cada 3 años comenzando a los 20 años Mamografía y examen clínico de seno anual comenzando a los 40 años MRI y mamografía anual para mujeres con alto riesgo Mujeres con alto riesgo para cáncer de seno son: Aquellas que tengan una mutación del gen BRCA Que tengan un familiar de primer grado con una mutación del BRCA Que hayan recibido radiación en el pecho entre los 10-30 años Que tengan un síndrome genético en la familia
Cáncer de próstata Alrededor de 1 en cada 6 hombres en los E.U. va a recibir el diagnóstico de cáncer de próstata durante su vida Una gran proporción de casos detectados por cernimiento nunca causan síntomas La Asociación Americana de Cáncer recomienda la prueba de antígeno específico de próstata (PSA) y examen rectal anual comenzando a los 50 años, siempre que el paciente tenga una expectativa de vida de al menos10 años Pacientes con alto riesgo (descendencia africana y/o familiar de primer grado con cáncer de próstata diagnosticado a menos de 65 años de edad) deben comenzar cernimiento a los 45 años
Cáncer de piel Los pacientes transplantados en terapia de inmunosupresión tienen una mayor incidencia de cáncer de piel que la población general Esta incidencia aumenta significativamente con la duración de inmunosupresión Actualmente no existen suficientes datos sobre la tasa de cáncer de piel en EII, de manera que no se recomienda una vigilancia de rutina Sin embargo, todo paciente en inmunosupresión debe estar pendiente al desarollo de cualquier lesión en la piel; evitar factores de riesgo como lo es la luz ultravioleta (rayos del sol); y utilizar bloqueador solar con regularidad
Se recomienda una evaluación oftalmológica anual a todos los pacientes de EII Pacientes en terapia con esteroides pueden tener cambios temporeros de visión durante el uso del medicamento, y en algunos casos glaucoma Los pacientes con EII tambien pueden tener manifestaciones extraintestinales de su enfermedad que envuelven los ojos, como lo son: conjuntivitis, episcleritis, vasculitis de la retina y neuritis óptica Cualquier paciente con dolor en los ojos o cambios de visión debe ser evaluado inmediatamente, ya que algunas complicaciones pueden resultar en pérdida de visión permanente
La hipertensión afecta ~ 1 billón de personas alrededor del mundo Alta presión se define como 140/90 mmhg, o 130/80 mmhg para pacientes con diabetes o enfermedad crónica de riñón Debido al uso de medicamentos, como esteroides y ciclosporina, los pacientes con EII tienen alto riesgo de desarrollar hipertensión secundaria
Tratamiento de hipertensión 1 er paso: Modificaciones en el estilo de vida (bajar de peso, dieta baja en sal, ejercicios y reducir el consumo de alcohol) 2 do paso: Medicamentos Tiazida (diurético) Bloqueador de los canales de calcio (CCB) **Nota: Si la hipertensión es causada por esteroides, éstos se deben descontinuar hasta donde sea posible
En adición al riesgo de cáncer y el daño al corazón y los pulmones, el fumar tiene un efecto negativo en pacientes con enfermedad de Crohn Disminuye la respuesta a los medicamentos Aumenta el riesgo de recurrencia luego de una cirugía Reduce la duración de remisión Estudios demuestran que dejar de fumar puede mejorar el curso de la enfermedad **Bupropion es un medicamento que puede ser útil para dejar de fumar, y además parece ser efectivo para tratar el Crohn
El bienestar sicológico de los pacientes con EII se afecta frecuentemente Esto se debe a múltiples factores, incluyendo: la naturaleza crónica de la enfermedad con sus recaídas, el uso de agentes inmunosupresores, y los efectos secundarios de los medicamentos Un desorden sicológico en pacientes con EII puede afectar su calidad de vida, y provocar una percepción equivocada de incapacidad funcional irrespectivo de la severidad de los síntomas
Pacientes deprimidos están menos comprometidos con su tratamiento y buscan mayor cuidado de salud Las tasas de depresión en los pacientes con EII van desde 15-35%, y el riesgo de tener depresión mayor a lo largo de la vida es 2 veces más alto que la población general Por esta razón es importante para el gastroenterólogo estar pendiente a cualquier señal o síntoma de depresión, e implementar el tratamiento adecuado