Conceptos actuales en el manejo del dolor agudo, crónico y por cáncer Gabor B. Racz *, James E. Heavner **, P. Prithvi Raj *** SUMMARY Epidural neuroplasty is an interventional pain management technique used to treat pain originating from structures within or adjacent to the epidural space or in the intervertebral foramen at all segmental levels. The technique is based on sound scientific foundations which include substantial knowledge regarding the pathogenesis of back pain and radiculopathy. For the technique to be safe and for maximization of therapeutic benefit, strict adherence to details (technique, patient selection) as described in this presentation is recommended. Neurolisis para dolor no-maligno: tenemos alguna indicación Todos los trabajos son llevados a cabo en el Centro de Ciencias de la Salud en la Universidad Técnica de Texas, en el Departamento de Anestesiología y clínica de dolor o los centros médicos universitarios, institutos para el manejo del dolor. La neuroplastia epidural (a.k.a. neurolisis epidural, lisis de lesiones epidurales) es una técnica para manejo intervencionista del dolor que ha emergido en los últimos 10 años. Fundamentalmente el desarrollo y la aceptación de este procedimiento 1 ayudó a clarificar acerca de los cambios estructurales en el espacio epidural e intervertebral que puede contribuir al dolor periférico y radicular 2 ; una mejor definición que estas estructuras que están dentro y alrededor del espacio epidural pueden ser generadoras de dolor 3 ; conceptos relacionados con la naturaleza y la localización del dolor que es percibido cuando diferentes estructuras patológicas dentro y adyacentes al espacio epidural son estimuladas 4 ; mejores técnicas para la realización y mayor seguridad en el acceso al espacio epidural a través de técnicas percutaneas 5 ; reconocimiento del valor de la epidurografía como herramienta diagnóstica 6 ; el establecimiento de un uso racional tanto en los procedimientos como en el uso de medicamentos que acompañan la neurolisis epidural 7 ; la demostración de la mejoría en el paciente 8 ; y la aceptación de la técnica por médicos calificados para juzgar sus méritos. Epidurografía: sinónimos de epidurografía incluye peridurografía lumbar y canalografía (Roberson, y col). De acuerdo con Robertson y colaboradores, la epidurografía puede ayudar a establecer la dimensión al diagnóstico difícil de dolor de espalda. La publicación en 1979 por estos radiólogos en una revista especializada en radiología, en un reporte de 53 pacientes documentaron la utilidad de este examen. Ellos realizaron la epidurografía por vía sacra usando una técnica modificada de Seldinger para colocar un catéter para inyección de medio de contraste. Origen Tisular del dolor de Espalda y Ciática. En 1991, Kuslich y col publicaron la observación que realizaron durante 193 cirugías de la columna lumbar con anestesia local. Ellos observaron que la ciática puede ser producida no solo por la presencia de un canal estrecho, sino por compresión de la raíces nerviosas. El dolor de espalda podría ser producido por estimulación de varios tejidos lumbares pero el tejido que más comunmente lo origina fue el tejido externo del anillo fibroso y el ligamento longitudinal posterior. La estimulación de la unión de la faceta articular raramente genera dolor lumbar y la faceta sinovial como las superficies articulares de las facetas nunca estuvieron comprometidas. En pacientes quienes tuvieron previamente laminectomía, hubo algún grado de fibrosis
epidural. Mientras los tejidos cicatriciales no estuvieron comprometidos, las raíces nerviosas estuvieron muy sensibles. Kuslich y col concluyen que la presencia de tejido cicatricial está asociado con el dolor por fijación de las raíces nerviosas incrementando la susceptibilidad de la raíz nerviosa a la tensión y a la compresión. Más aún, ellos concluyen que la ciática puede ser producida por presión directa, estrechez o inflamación o compresión de la raíz nerviosa. Ningún otro tejido en la columna es capaz de general dolor en las extremidades. Roffe (1940) identificó una gran inervación en el anillo externo también como en el ligamento longitudinal posterior. Esta inervación tiene conexión con el sistema nervioso central, con los nervios sinovertebrales. La patogénesis de la ciática fue revisada por Olmarker y Rydevik (1991). Varios factores mecánicos, raíces nerviosas que pueden estar expuestas que degeneran los discos intervertebrales o las facetas articulares. Presión. Cambios en los nervios dependen si la presión de compresión es alta o baja (ej < 200mmHg). Una presión alta puede estar inducida por un efecto mecánico directo sobre los nervios, tal como una deformidad de las fibras nerviosas, desplazando los nodos de Ranvier y las invaginaciones de los sacos de mielina paranodal. La presión baja induce a cambios basados en la incapacidad para proveer un flujo sanguíneo adecuado. Varios estudios interesantes han sido realizados en los cuales una presión sobre la cauda equina de los animales fue aplicada al inflar un balón sobre la columna. Los estudios mostraron que cuando se aplicaba una presión igual a la presión arterial media, el flujo sanguineo de la cauda equina cesaba. Una presión de 5-10 mmhg paraba el flujo sanguíneo en algunas vénulas. La evidencia fue presentada mostrando que el transporte de nutrientes a las raíces fue reducida en un 20-30% con 10 mmhg. En añadidura la reducción en el transporte de nutrientes puede inducir a cambios en la permeabilidad o presión transmural de los capilares endoneurales de las raíces nerviosas llevándolas al edema. Tal edema fue visto después de una compresión a 50 mmhg por 2 minutos. El edema intraneural en lesión crónica de los nervios está relacionada a la formación de fibrosis intraneural. La fibrosis puede ayudar a contribuir a una recuperación lenta en algunos pacientes con desordenes de compresión nerviosa. Cuando las raíces nerviosas fueron comprimidas a 10 mmhg por 2 minutos con balones adyacentes para simular condiciones clínicas de múltiple compresión nerviosa, la conducción nerviosa reflejó que los potenciales de acción registrados, fueron reducidos en un 65% aproximadamente. La compresión de un balón a 50 mmhg por 2 horas, no afectó la amplitud del potencial de acción. Olmarker y Rydevik concluyeron que una presión de 10 mmhg, la cual es conocida que produce una congestión venular completa, es suficiente para inducir cambios en la función nerviosa cuando las raíces nerviosas son comprimidas a dos niveles. Esto sugirió que una herniación o la protusión de un disco puede inducir una compresión mayor que la estenosis central de la columna. Irritación química. Los núcleos pulposos han sido identificados como una fuente de químicos que cuando escapan dentro del canal a través de un orificio del anillo fibroso, produce irritación. La compresión de las raíces nerviosas por material del disco frecuentemente produce signos de inflamación. Substancias que podrían escapar del disco y producir inflamación de las raíces nerviosas y meninges incluyen: ácido láctico, glicoproteínas, citoquinas e histamina. Además de esto, se piensa que el material del núcleo pulposo podría actuar como una proteína de cuerpo extraño y estimular una reacción autoinmune. Obviamente que la irritación química puede ocurrir en ausencia de la compresión por disco. Cambios estructurales. En la revisión de la literatura, Benzon (1986) puntualiza que las anormalidades de los discos intervertebrales incluyen degeneración, protusión y herniación. La disminución del espacio intervertebral como una consecuencia de la
patología del disco está frecuentemente asociada con la formación de osteofitos y osteoartritis de las facetas articulares las cuales pueden hacer presión sobre los nervios espinales. La protusión de los discos intervertebrales distiende el ligamento longitudinal posterior causando un dolor localizado de espalda. Si la protusión del disco incrementa, la presión que puede ejercer sobre los nervios adyacentes produce dolor radicular. Razonamiento de la neuroplastia epidural. La discusión anterior indica que uno o todos los cambios patológicos pueden estar presentes en los pacientes con dolor de espalda crónico o con radiculopatía: Inflamación Edema Fibrosis Congestión venosa Presión mecánica sobre: ligamento longitudinal posterior, anillo fibroso, nervios espinales. Reducción o ausencia de aporte de nutrientes a los nervios espinales o raíces nerviosas. Sensibilización central. La inflamación en los nociceptores o axones que llevan información nociceptiva al sistema nervioso central. En adición, la inflamación puede generar nociceptores o axones nociceptores más sensitivos a estímulos mecánicos. Las fuentes de estímulos mecánicos incluyen presión como se describió anteriormente o movimientos que inducen estrechamiento llevando a un atrapamiento de los nervios espinales o raíces nerviosas por tejido fibroso. La mayoría de la experiencia con neuroplastia envuelve una condición crónica. Así cambios periféricos y centrales están asociados a condiciones de dolor crónico que probablemente están presentes en estos pacientes. (ej sensibilización central). Es entonces racional para el tratamiento del dolor de espalda con o sin radiculopatía el uso o la aplicación de medicación (a) antiinflamatoria (corticoides); (b) agentes que ayuden a reducir el edema (soluciones hipertónicas de NaCl al 10%, corticoides); (c) anestésicos locales para bloquear los axones nerviosos que llevan la información nocioceptiva al cerebro (la solución hipertónica tiene acción local anestésica); y (d) líquidos con hialurodinasa para romper y prevenir las escaras que llevan a atrapar los nervios espinales o las raíces nerviosas. Técnica de neurolisis epidural por acceso caudal (de Racz y col): Preparación antes del procedimiento. El consentimiento del paciente tiene que ser obtenido antes del procedimiento. El consentimiento debería establecer todas la posibles complicaciones, incluyendo contusiones, equímosis, hipotensión transitoria, dificultad respiratoria transitoria, adormecimiento de extremidades, disfunción vesical o intestinal, parálisis, infección, disfunción sexual, posible ruptura del catéter. En algunos casos una cinta de video del procedimiento debería ser usada cuando las complicaciones o resultados esperados resultan en un dilema. Un acceso intravenoso tiene que ser establecido, este es necesario en la eventualidad de una inyección no intencional de anestésico local dentro del espacio subaracnoideo o subdural o dentro de una estructura vascular. Adicional al acceso venoso, es necesario proveer una sedación. Es necesario administrar 1-2 mg de midazolam y 25-50 microgramos de fentanyl. La inyección de soluciones dentro del espacio epidural puede ser ligeramente dolorosa para pacientes con adherencias epidurales. Este dolor en la inyección está dado probablemente por la estrechez que afecta las raíces nerviosas. Aunque se administre sedación es importante que el paciente permanezca alerta y responda durante el procedimiento, para asegurar que la médula espinal no esté
comprimida durante la inyección. El paciente tiene que ser capaz de mover apropiadamente la extremidad y reportar cualquier debilidad o pérdida del movimiento que se produzca durante la inyección. Todos los procedimientos son realizados usando fluoroscopia con un brazo en C. Es preferible usar fluoroscopio con una unidad de memoria para disminuir la exposición a la radiación. Los médicos deberían usar protección adecuada incluyendo guantes, chaleco, collar y anteojos blindados. Muchos especialistas no colocan los catéteres guiados por radiografías. Para obtener el máximo beneficio de este procedimiento la fluoroscopia debería ser utilizada para verificación del sitio de la aguja y visualización de la colocación adecuada del catéter. Selección de medicamentos. Un medio de contraste soluble en agua es usado debido a la posibilidad de una inyección no intencional del espacio subaracnoideo, Los medios de contraste no solubles en agua en el espacio subaracnoideo pueden causar irritación de la médula espinal, clonus o movimientos medulares, aracnoiditis y parálisis. El esteroide comúnmente escogido es la triamcinolona. Debido al particular tamaño de la triamcinolona que es de cerca de 20 micronas, ésta no puede ser inyectada a través de un filtro de bacterias. Por su efecto de anestésico local la solución salina hipertónica es usada además para prolongar el alivio del dolor, así permite al paciente atender a la terapia médica dos veces por día. Consideraciones técnicas. El paciente es colocado en posición prona sobre la mesa de fluoroscopia, con una almohada debajo del abdomen y con las piernas abducidas y los pies invertidos para facilitar la entrada al hiato sacro. Se coloca la monitoría que incluye electrocardiografía, oximetría de pulso y medición de la presión arterial. El área sacra es preparada y aislada de una manera estéril. Los cuernos sacros y el hiato es palpado. El punto de entrada a través de la piel está en el pliegue glúteo contralateral al lado afectado, aproximadamente 1-2 cm lateral y 2 cm inferior al hiato sacro. Este lugar permite que tanto la aguja como el catéter puedan ser guiadas al lado afectado. La colocación de la aguja lateral trata de evitar la penetración del saco dural o el área subdural tanto por la aguja como por el catéter. La entrada en la piel es infiltrada con anestésico local como la lidocaina. Una aguja epidural 16 (preferiblemente un R-K) es conducida a través del punto descrito dentro del hiato sacro, con el cuerno sacro usado como referencia para localizar el hiato. La aguja es avanzada hasta un nivel S2 y S3 o debajo. Antes de la inyección, la colocación es confirmada por una vista lateral por fluoroscopia para confirmar que la aguja está dentro del canal óseo. La confirmación radiográfica del lugar de la aguja es importante, debido a que variaciones anatómicas del sacro pueden llevar a un incorrecto lugar. Una vista AP debería verificar la punta de la aguja en el sitio afectado. Cuando la aspiración para sangre o líquido cefalorraquideo sea negativa, 10 ml de iohexol (omnipaque 240) o metrizamida (Amipaque) es inyectada bajo fluoroscopia. Si un retorno venoso se nota, esto sugiere que la aguja se encuentra intravascular, la punta de la aguja es movida durante la inyección hasta que el medio de contraste sea esparcido por el espacio epidural. Mientras el medio de contraste sea inyectado dentro del espacio epidural, una figura como de árbol de navidad puede ser notado cuando éste se dispersa por las estructuras perineurales dentro del canal óseo y a lo largo de los nervios donde existe la columna vertebral. Las adherencias epidurales previenen la dispersión del medio de contraste en este patrón característico, resultando en una ausencia del delineamiento del medio envolviendo las raíces nerviosas. Si la punta de la aguja está en la subaracnoides, el medio de contrate se dispersa de forma central y cefálica. Si la punta de la aguja es subdural, el medio de contraste se dispersa también central y cefálico, pero no tan ampliamente como con la inyección subarcnoidea; sin embargo, ésta aumenta la visión del delineamiento de las raíces
nerviosas y de la dura a través de una dispersión circunferencial dentro del espacio de menor resistencia subdural. La inyección de anestésico local dentro del espacio subaracnoideo o subdural resulta en un bloqueo motor que es profundo y tiene más rápido inicio que una inyección en el espacio epidural. Si al aspirar se encuentra sangre, la aguja es removida hasta que ésta no sea aspirada. Si se aspira LCR, debe mejor abortarse el procedimiento y repetirse el día siguiente. Si el paciente es alérgico a los medios iodados, la aguja debe colocarse apropiadamente bajo fluoroscopia. Un suave catéter de punta visible radiográficamente Racs Tun-L-Kath puede ser usado para inyección directa de anestésico local, esteroides y solución hipertónica. Después de una aspiración negativa, 14 ml de bupivacaina al 0,25% y 40 mg (1 ml) de triamcinolona son inyectados en 2-3 ml separadamente, a través de la aguja peridural mientras la pantalla de fluoroscopia es observada. El agente de contraste delinea el defecto de llenado mientras es desplazado por la bupivacaina. Un catéter epidural con punta en espiral recubierto con fluoropolimeros Racs-Tun-L- Kath es pasado a través de la aguja dentro de la adherencia. El bisel de la aguja debería colocarse hacia los aspectos ventrolaterales del canal caudal del sitio afectado. La posición facilita el paso del catéter al lado deseado y disminuye la posibilidad de ruptura de éste. Debido a la formación de adherencias que son algo irregulares, varias pasadas deben ser necesarias para colocar el catéter dentro de la zona cicatricial. Por esta razón, es mejor usar una aguja 16 R-K epidural o un catéter introductor SCA, el cual ha sido diseñado especialmente para permitir ser reposicionado. Después de una aspiración negativa, otros 5-10 ml de medio de contraste son inyectados a través del catéter. Este debería esparcirse dentro del área previamente llenada. Entonces 9 ml de bupivacaina al 0,25% y 40 mg de triamcinolona son inyectados a través del catéter después de una aspiración negativa. Esta segunda inyección ayuda a producir lisis de la lesión de adherencia debido a que la punta del catéter permanece en la adherencia. El área de adherencias y subsecuente distensión de adherencias debería ser anotadas y gravadas. Treinta minutos después de la segunda inyección, y después de una aspiración negativa, 10 ml de solución salina al 10% es inyectada en pequeños bolos que se incrementan o con una bomba de infusión sobre 15 a 20 minutos. La solución hipertónica tiene un efecto leve y reversible de anestésico local y también reduce el edema de cicatrices previas o raíces nerviosas inflamadas. La inyección hipertónica dentro del espacio epidural es ligeramente dolorosa a menos que esté precedida por anestésico local. Si la salina hipertónica se dispersa fuera del nivel del lugar anestesiado por el anestésico local, el paciente experimenta un dolor severo y puede requerir sedación intravenosa. El dolor causado por la salina hipertónica en el espacio epidural raramente persiste por más de 5 minutos. Si el medio de contraste no es usado debido a la historia de alergia a los agentes iodados, el procedimiento es llevado a cabo de la misma manera sin uso de medio de contraste. Un test de anestésico local debería ser realizado para verificar que la aguja y el catéter no estén en el espacio subaracnoideo o subdural. El paciente nota dolor con la inyección de bupivacaina en el dermatoma del área cicatricial. Cuando el catéter es pasado, la resistencia cae a nivel de la adherencia. El catéter debería ser avanzado con cuidado para evitar el paso a través del espacio subaracnoideo o subdural. Consideraciones posteriores a la punción. Cuando se completa el procedimiento, el catéter debería ser asegurado. El sitio de salida del catéter es cubierto con una cantidad generosa de ungüento antibiótico. Unas gasas de 2X2 pulgadas cubren el antibiótico y previenen su dispersión. La zona circundante de la piel es cubierta con tintura de benzoina. Con una curva sencilla del catéter hacia la mitad, el catéter y su salida son
cubiertos por una cubierta trasparente de 4X6 pulgadas (ej Tegaderm). Dos gasas 4X4 pulgadas son colocadas, sobre el curso del catéter del sitio de salida y la porción subcutánea hacia el hiato sacro. Cuatro pedazos de 6 pulgadas de largo de cinta Hipafix son colocadas sobre borde de la cubierta trasparente. La cinta Hypafix tiene la única propiedad de ser elástica y porosa, así el paciente no humedece con la transpiración durante los tres días que el catéter está guardado. El catéter es conectado a un adaptador, el cual está a su vez conectado a un filtro de bacterias que no es removido durante los subsecuentes tres días de inyección. Durante la hospitalización el paciente recibe cefalosporinas (Rocefin), 1 gm IV diariamente, para prevenir la colonización de bacterias la cual es especialmente vulnerable cuando se usan esteroides epidurales. Adicionalmente, el paciente después de la salida se continúa con 5 días adicionales de cefalosporina oral. Técnica para inyecciones subsecuentes. El catéter es dejado por tres días. Sobre el segundo y el tercer día, después de una aspiración negativa de sangre o de LCR, se inyecta por el catéter cada día 10 ml de bupivacaina al 0,25% y 30 minutos después 10 ml de salina al 10%. Sobre el tercer día el catéter es removido 10 minutos después de la última inyección. Durante el tiempo que el catéter está puesto, el paciente debería mantener el sitio de inserción seco, nosotros también recomendamos mantener 48 horas el área seca después de ser retirado para disminuir la probabilidad de infección. La neurolisis de adherencias epidurales es usualmente seguida por una mejoría en la sintomatología dolorosa y función motora. Con la mejoría en el dolor, es importante iniciar una terapia agresiva física para intensificar la fuerza muscular y el tono, el cual usualmente se ha debilitado secundario al dolor. Frecuentemente no es posible la lisis de todas las adherencias epidurales debido a su extensión. Si es necesario el procedimiento debe repetirse. Debido al uso de esteroides, una espera de 3 meses entre los procedimientos será necesario. Un mes de terapia acuática es seguida por una de terapia física agresiva. Neuroplastia en áreas cervicales, torácicas y lumbares. La técnica para neuroplastia epidural en áreas cervicales, torácicas y lumbares tiene que ser modificada para asegurar que la colocación inicial de la aguja esté en el espacio epidural y evitar la compresión de la médula espinal por subsecuentes inyecciones. Consideraciones técnicas para la neuroplastia cervical. El paciente es colocado en posición lateral izquierda sobre la mesa de fluoroscopia. Nosotros usamos una técnica de 3-D (dirección, profundidad y dirección) para cateterizar el espacio epidural cervical. PRE-OPERATORIO Evaluar al paciente para determinar el nivel de la neuropatia y el sitio apropiado para su colocación. Obtener el conteo de células blancas, tiempo de sangría, ESR, y confirmar sus límites antes del procedimiento. INTRA-OPERATORIO Posición del paciente decúbito lateral izquierdo. Prepare y acondicione al paciente. Entre C7-T1 o T1-T2. Utilice un acceso paramediano 1 cm o menos de la línea media, un interespacio abajo del sitio del acceso epidural. Obtenga un acceso epidural con una aguja 16 ga R-K.
Utilice una dirección AP del fluoroscopio. Para determinar la profundidad de la aguja utilice una vista fluoro lateral. Use la vista AP para reasegurar y reposicionar la dirección. Avance la aguja hasta la base del proceso espinoso, esta profundidad corresponde al nivel de la lámina cerca del aspecto posterior del espacio epidural. Remueva el estilete de la aguja Conecte una jeringa de baja fricción que contenga 4 ml de solución salina normal y 2 ml de aire Obtenga una pérdida de resistencia para confirmar la entrada al espacio epidural Un óptimo lugar de la aguja es la línea media Inyecte Omnipaque 240 u otro contraste para mielografía 1-2 ml a través de la aguja para epidurograma cervical. Introduzca el catéter a través de la aguja hacia la raíz nerviosa escogida dentro del espacio epidural lateral. La colocación lateral es importante debido a que la nocicepción y los generadores de dolor están localizados lateralmente. Esté aspirando frecuentemente el catéter. Para verificar la no loculación inyecte pequeñas cantidades de contraste a través del catéter. Inyecte 1500 U de hialuronidasa en 4-6 Ml de solución salina normal. Inyecte 6 Ml de bupivacaina al 0,25% con 1ml 40 mg/ml de triamcinolona incrementando las dosis (2-3 ml bolos- para asegurar que no están en el espacio subaracnoideo o subdural) Remueva la aguja bajo fluoroscopia y evite desplazar el catéter. Asegure el conector al catéter con el filtro de bacterias. Fije el catéter con un monofilamento 3-0. Aplique el antibacterial-antimicótico, cubra el catéter con gasas, haga un asa al catéter en dirección cefálica. Cubra con un adhesivo la trayectoria del catéter. POST OPERATORIO Observe al paciente dentro de los 30 minutos, para asegurar la no inyección subdural. Administre 6 ml de solución salina hipertónica a través del catéter por bomba. Lave el catéter con 2 ml de SSN. CADA DOS DIAS POSOPERATORIO Aspire el catéter Inyecte 2 ml con Bupivacaina 0,25% por el catéter. Espere 5 minutos como precaución de inyección subaracnoidea. Inyecte 4 ml de bupivacaina al 0,25%. Espere 15 minutos como precaución por inyección subaracnoidea. Infunda 6 Ml de SS hipertónica por bomba. Lave el catéter con 2 ml de SSN. Remueva el catéter, prevenga al paciente de una posible infección de inicio tardío, meningitis (2-4 semanas) debido al uso de esteroides de larga acción. El acceso paramediano es también usado para cateterización de neuroplastia torácica, lumbosacra y cervical. Los volúmenes de líquidos inyectados a nivel torácico son: 7 ml de bupivacaina al 0,25% y 6 ml de SSN. Colocación del catéter en el espacio anterior epidural o en el foramen intervertebral. La medicación colocada en el espacio epidural posterior o lateral puede no llegar al espacio anterior o al foramen intervertebral. Entonces puede ser necesario manipular los catéteres en esta área. La dirección del catéter puede ser manipulada por: 1) insertando la aguja R-K o el catéter SCA hacia donde el catéter tiene que ir, 2)
haciendo una curva en la punta del catéter. Datos de Paciente Datos de 1500 pacientes revisados quienes fueron llevados a lisis de adherencias epidurales entre el inicio de 1989 y el final de 1992 en nuestra institución. Cien pacientes fueron aleatorizados y divididos en dos grupos. En un primer grupo (50) recibieron una dosis de triamcinolona más anestésico local seguido de solución hipertónica. Un segundo grupo recibió las mismas drogas que el grupo 1, además de una dosis de hialuronidasa 1,500 U, antes de la inyección de anestésico local y esteroides seguida por SS 10%. Los datos de los pacientes fueron revisados observando la duración del alivio del dolor. Seguimiento telefónico fueron llevados por terceros neutrales, En el grupo1 la tasa de falla fue de 18%, con un 14% de pacientes libres de dolor al momento de la revisión. 68% de los pacientes del grupo1 experimentaron varios niveles y duración del alivio del dolor. En el grupo2 (hialuronidasa), la tasa de completa falla cayó de tres veces a 6,1%, mientras el porcentaje de alivio del dolor fue de 12,3%. El restante 81.6& de los pacientes experimentaron varios niveles y duración de alivio del dolor. El uso de esteroides: en nuestra institución, solamente una dosis de esteroides es inyectada y la inyección es hecha en la sala de operaciones bajo normas de esterilidad. El filtro de bacterias es colocado para pacientes hospitalizados. Este ha demostrado en el laboratorio TTUHSC que cuando metilprednisolona más anestésico local o triancinolona (Aristocort) y anestésico local son usados a través del filtro de bacterias, el filtro retiene todo el esteroide. Complicaciones. Los potenciales efectos colaterales y complicaciones de la neuroplastia epidural incluyen una inyección inadvertida subaracnoidea o subdural, de anestésico local o solución hipertónica, parálisis o disfunción vesical o intestinal e infección. Una atención cuidadosa y una técnica estéril es necesaria debido a que los esteroides suprimen el sistema inmune, incrementando el riesgo de infección. La solución hipertónica inyectada dentro del espacio subaracnoideo ha sido reportada como causante de arritmias, paresias y pérdida del control de esfínteres. Experiencia Del TTUHSC. La técnica descrita para la lisis de las adherencias epidurales, ha sido realizada en mas de 3000 pacientes con pocas complicaciones. La inyección subaracnoidea o subdural de anestésico local es muy rara. Dos de nuestros pacientes desarrollaron meningitis pero respondieron a la antibióticoterapia. Ningún paciente ha experimentado parálisis, aunque uno tuvo una paresia transitoria. Adormecimientos perineales transitorios que se resuelven en uno o dos meses han sido reportados. Vejiga o intestino neurogénico no diagnosticado. El problema de un no diagnóstico de una vejiga neurogénica preexistente en pacientes con una cirugía fallida de columna ha resultado en un alto índice de sospecha entre médicos tratantes. El uso de consulta urológica para realizar estudios urodinámicos y documentar una vejiga neurogénica ayuda a evitar el problema de atribuirla incorrectamente a la lisis epidural de adherencias. Estos procedimientos son mucho más importantes en pacientes que han sufrido de aracnoiditis constrictiva. Afortunadamente la experiencia típica es la mejoría en la disfunción vesical como de la disfunción sexual en hombres. Compresión medular. Como mencionamos antes, todas las inyecciones deberían ser hechas lentamente, una inyección rápida dentro del espacio epidural puede causar incrementos de la presión del LCR, con aumento del riesgo de hemorragia cerebral, disturbio visual, cefalea y compromiso del flujo sanguineo medular. Infección. Los pacientes fueron alertados durante las dos a seis semanas posterior al procedimiento, la infección epidural puede ser diferente en posibilidad debido a la
inmunosupresion por los esteroides. Hasta que no se demuestre lo contrario, cualquier nausea, vómito, rigidez nucal, nuevo dolor o incremento del dolor, paresias, parestesias, o parálisis que se desarrollen debe ser considerado como relacionado con infección epidural y debería ser evaluado y tratado adecuadamente. El paciente debería estar conciente de la necesidad de contactar al médico que realizó el procedimiento o a su propio médico e inmediatamete si cualquiera de los signos o síntomas ocurren. Una terapia con antibióticos provee una cobertura para el estafilococo aureus a lo largo de la hospitalización. Ruptura del catéter. La ruptura del catéter en el TTUHSC ocurre durante el entrenamiento inicial de cada nuevo grupo de fellows en la especialidad de dolor, hasta que ellos puedan identificar la sensación asociada con el libre y suave movimiento del catéter dentro de la aguja. La identificación de este movimiento es necesario debido a que frecuentemente es necesario retirar el catéter para colocarlo en una posición óptima, esto es menos probable con el catéter SCA debido a que no es metálico. Parte del consentimiento del paciente explica este evento y la intervención quirúrgica que es requerida para retirarlo, hasta la fecha nosotros hemos tenido 5 sucesos. Sensibilidad a la hialuronidasa. En una serie de 1.520 administraciones epidurales Moore indica una reacción del 3% de sensibilidad. Una posible explicación de que no observamos este porcentaje es que colocamos los esteroides donde se deposita la hialuronidasa además los esteroides abandonan el espacio mas lentamente y esto protege de reacciones alérgicas. Aceptación por médicos calificados. Quizás uno de los mejores test es el valor que tiene cuando el mismo médico es tratado. REFERENCES 1. Roberson GH, Hatten HP Jr, Hesselink JH, Epiduro-graphy: selective catheter technique and review of 53 cases. Am Roent R Soc 132 (1979): 787-793. 2. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ, The tissue origin of low back pain and sciatica. Orthopaedic Clin NA 22 (1991): 181-187. 3. Roffe PG, Innervation of the annulus fibrosus and posterior longitudinal ligament. Arch Neurol Psychiatry 44 (1940): 100. 4. Olmarker K, Rydevik B, Pathophysiology of sciatica. Orthopedic Clin NA 22 (1991): 223-233. 5. Benzon HT, Epidural steroid injection for low back pain and lumbosacral radiculopathy. Pain 24 (1986): 277-295. 6. Racz GB, Heavner JE, Diede JH, Lysis of Epidural Adhesions Utilizing the Epidural Approach. In: Interventional Pain Management Text. Waldman SD and Winnie AP (eds.): Dannemiller Memorial Educational Foundation, W.B. Saunders Company, Philadelphia pp. 339-351, 1996. 7. Moore DC, The use of hyaluronidase in local and nerve block analgesia other than the spinal block. 1520 cases. Anesthesiology 12 (1951): 611-626.