RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA Lic. Inés Bertero Servicio de Nutrición. Hospital de Niños de Córdoba Instructora docente.cátedra de Clínica Pediátrica. UNC Julio 2004 Resumen Se ha definido como requerimiento nutricional, a la cantidad mínima de un nutriente específico que un individuo necesita para mantener un estado óptimo de salud, siendo capaz de prevenir la aparición de manifestaciones clínicas de desnutrición o de carencias especificas. En el niño los requerimientos son determinados de acuerdo a la cantidad necesaria de cada nutriente para mantener un satisfactorio crecimiento y desarrollo. Los requerimientos pueden variar cuantitativamente de un individuo a otro, dependiendo de múltiples factores como su edad biológica, factores ambientales, características genéticas y neuroendocrinas. Estas circunstancias hacen imposible establecer cifras requeridas de nutrientes que puedan ser aplicables a todas las personas de un mismo grupo etario. Teniendo en cuenta esta limitación es que se utilizan las Recomendaciones Nutricionales, las cuales sugieren las cantidades de nutrientes que deben ser consumidas a fin de asegurar aportes suficientes para todos los integrantes de un grupo de población. Las cifras recomendadas para algunos nutrientes excede el requerimiento nutricional individual. Palabras clave: recomendaciones nutricionales- nutrición-vitaminas INDICE Pag INTRODUCCIÓN 01 CONTENIDOS 01 - Recomendación calórica 01 - Recomendación proteica 02 - Recomendación de carbohidratos 03 - Recomendación de lípidos 03 - Recomendación hídrica 04 - Recomendación nutricional de 04 vitaminas y minerales - Minerales críticos en la población 04 Argentina CONCLUSIONES 05 BIBLIOGRAFÍA 05 INTRODUCCIÓN Se ha definido como requerimiento nutricional, la cantidad mínima de un nutriente específico, que un individuo necesita para mantener un estado óptimo de salud y capaz de prevenir la aparición de manifestaciones clínicas de desnutrición o de carencias especificas. En el niño los requerimientos son determinados de acuerdo a la cantidad necesaria de cada nutriente para mantener un satisfactorio crecimiento y desarrollo. Los requerimientos pueden variar cuantitativamente de un individuo a otro, dependiendo de múltiples factores como su edad biológica, factores ambientales, características genéticas y neuroendocrinas. Estas circunstancias hace imposible establecer cifras requeridas de nutrientes que puedan ser aplicables a todas las personas de un mismo grupo etario. Teniendo en cuenta esta limitación es que se utilizan las Recomendaciones Nutricionales, las cuales sugieren las cantidades de nutrientes que deben ser consumidas a fin de asegurar aportes suficientes para todos los integrantes de un grupo de población. Las cifras recomendadas para algunos nutrientes excede el requerimiento nutricional individual. RECOMENDACIÓN CALÓRICA Las necesidades energéticas en un individuo normal equivalen a la cantidad de energía alimentaria que compensa su gasto energético total, según su tamaño, composición orgánica y grado de actividad física. En los niños estas necesidades incluyen las asociadas con formación de tejidos para el crecimiento. 1-1-
En los niños las necesidades energéticas pueden ser divididas en dos grandes categorías: a. Necesidades calóricas para el crecimiento: el cual incluye la velocidad de crecimiento, la composición de nuevos tejidos y la eficiencia energética de la síntesis tisular. 2 El costo de energía para la formación de masa magra es considerablemente menor que el necesario para formar tejido adiposo. De todas maneras se acepta que el costo calórico por cada gramo de tejido formado es de 5 a 8 calorías ingeridas. A mayor velocidad de crecimiento se genera una mayor necesidad calórica; en forma somera se estima que al mes de edad estas necesidades son de 20 cal/kg/día y descienden a 8 cal/kg/día al año de edad. 1 b. Necesidades calóricas para el no crecimiento: que esta determinado por el gasto energético basal, la termogénesis alimentaria y la actividad física. 2 Las necesidades calóricas para el metabolismo basal también llamado gasto energético en reposo, corresponden al mínimo de calorías que consumen el organismo en estado de reposo, que le permiten realizar funciones vitales e involuntarias. Durante los primeros 18 meses de vida se precisan alrededor de 55 cal/kg/día, en la edad escolar se estiman 40-45 cal/kg/día y en la adolescencia en 30-40 cal/kg/día. 1 Las necesidades calóricas por actividad varían de un individuo a otro e individualmente día a día. Se ha establecido que el lactante requiere aproximadamente 20 cal/kg/día por actividad y a partir del año aumenta, dependiendo de las características psicomotoras de cada niño. 1 Las necesidades por efecto térmico de los alimentos incluyen las calorías necesarias para la digestión, absorción, transporte, almacenamiento y utilización de los nutrientes de los alimentos consumidos. Se considera que un niño al consumir una dieta normal requiere entre 4-7 cal/kg/día por este concepto. Las necesidades por excretas se han establecidos teniendo en cuenta que no todos los alimentos ingeridos son aprovechados íntegramente, sino que parte de ellos es excretados sin haberse utilizado. Se estima que en condiciones fisiológicas normales el 10% de las calorías se eliminan en las heces; entre 8-10 cal/kg/día luego de la pubertad se reduce a 5 cal/kg/día. 1 Tabla I. Las necesidades nutricionales más importantes en los segundos 6 meses de vida son el suministro de energía y no el de proteínas 3. Estudios realizados por la OMS/FAO 4 han estimado que los requerimientos energéticos calculados en 1973 de los niños eran de 110 cal/kg/día a los 6 meses. 3 Las necesidades calóricas mas utilizadas por Latinoamérica son las recomendadas por la FAO/OMS, en el informe de 1985. 2 Tabla II. Estudios de Whitehead y cols 5 revisando esta cuestión han demostrado que el ingreso energético de los niños debía ser alrededor de un 15% más bajo que el recomendado y establecía entonces cifras de 87 cal/kg/día a los 6 meses, en vez de los 110 cal/kg/día recomendada por la FAO/OMS. 6 Los requerimientos energéticos en el período de alimentación complementaria estimados a partir del gasto energético total y de la energía necesaria para el costo del crecimiento están citados en la tabla III. De este modo los requerimientos estimados son del 9-39% 7 menores de los acordados en las recomendaciones FAO/OMS/UNU en 1985. 6 Es posible que los requerimientos energéticos de lactantes en poblaciones de riesgo (infecciones frecuentes o condiciones ambientales adversas) varíen en virtud de las situaciones de estrés que se produzcan. 3 RECOMENDACIÓN PROTEICA El aporte de proteínas debe incluir los requerimientos necesarios para mantenimiento y crecimiento. El requerimiento de proteínas durante los primeros 6 meses de vida se han estimado usando el modelo del niño con lactancia 3-8 exclusiva. Tabla IV. Las cantidades propuestas por la FAO/OMS 4 resultan más altas que la estimación por algunos autores (Fomon) 9 debido a que las primeras por un lado sobrestiman el contenido de proteínas de la leche humana ( 1,5 gs por %) y por -2-
otro asumen que todo el nitrógeno no proteico de la leche humana es usado para la síntesis proteica. 8 La expresión de los requerimientos de proteínas en gramos/ día evita la subestimación en los niños de peso bajo para la edad. 8 Las estimaciones de las necesidades de proteínas hechas por organismos internacionales (FAO/OMS/UNU) 10 se han basado en el consumo de proteínas altamente digestibilidad y de muy buena calidad, por lo tanto en países en vía de desarrollo donde la calidad y digestibilidad de las proteínas consumidas es variable y probablemente no la ideal es necesario hacer ajustes a estas recomendaciones. 1 RECOMENDACIÓN DE CARBOHIDRATOS Los hidratos de carbono representan la principal fuente de energía disponible y de más fácil asimilación y son ahorradores en el metabolismo de las proteínas y las grasas. Los principales carbohidratos de la alimentación son los monosacáridos, disacáridos y los polisacáridos o carbohidratos complejos. 1 No se han establecido cantidades específicas de recomendaciones de carbohidratos, pero estos deben representar del 50 al 60% de las calorías totales de la dieta. 1 RECOMENDACIÓN DE LÍPIDOS En los niños alimentados con lactancia materna exclusiva el 40-60% de la energía proviene de las grasas. Este porcentaje disminuye a 30-40% cuando se incorporar los semisólidos. 8 Cuadro I. La grasa de la dieta proporciona al niño ácidos grasos esenciales, energía y es el vehículo para las vitaminas liposolubles. Además permite aumentar la densidad calórica sin aumentar la viscosidad. 8 Durante los 2 primeros años no se debe limitar la cantidad o tipo de grasa de la dieta, ya que estas son esenciales en el crecimiento y desarrollo cerebral y de la retina. 8 Los ácidos grasos polinsaturados de cadena larga omega 6 y omega 3 son precursores de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos así como de otros mediadores cerebrales. 8 La FAO/OMS 11 recomienda que estos ácidos grasos deben constituir el 4-5% de la energía total, con un mínimo del 3% como linoleico precursor de los omega 6 y 0,5% como alfa-linolénico precursor de los omega 3. 8 RECOMENDACIÓN HÍDRICA Las necesidades de agua están calculadas para compensar las pérdidas insensibles más las sensibles. 1 La proporción de agua corporal del niños al nacer es de 78% y disminuye al 60% al final del primer año de vida, esto explica la disminución de su necesidad por kg de peso con la edad. 1 Asumiendo que no hayan pérdidas anormales le líquidos, el requerimiento hídrico en niños y adolescentes puede ser aproximadamente calculado de la siguiente forma. Cuadro II. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DE VITAMINAS Y MINERALES Distintos organismos internacionales son los encargados de formular y revisar periódicamente las cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes. 2 En la actualidad se esta trabajando para actualizar las recomendaciones dadas en el año 1989. Hasta el momento se han modificado las recomendaciones de calcio, fósforo, magnesio, fluor, selenio, vitamina D, vitamina E, vitamina C, vitaminas del complejo B, colina, ácido pantoténico, biotina. 2 Tabla V y VI. MICRONUTRIENTES CRÍTICOS EN LA POBLACIÓN ARGENTINA Vitamina A Interviene en los procesos de la visión y en las funciones inmunes. Es esencial para el metabolismo, crecimiento, diferenciación y proliferación celular. Su deficiencia puede producir ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis y retardo del crecimiento. 2 Deficiencias subclínicas se asocian con un mayor riesgo de infecciones y el déficit crónico con mayores tasa de mortalidad infantil. 8 Hay -3-
poca información en nuestro país sobre el estado nutricional de la vitamina A pero las carencias son excepcionales en niños amamantados. La concentración de vitamina A en la leche materna depende de la ingesta y de las reservas maternas; por consiguiente si la dieta materna es baja en esta es conveniente suplementar o supervisar la dieta de la madre. 8 Vitamina D Participa en la osteogénesis normal, su déficit origina, en niños y jóvenes, raquitismo, y osteomalacia en los adultos. 2 La concentración de vitamina D es baja en la leche materna a pesar de lo cual el raquitismo es muy poco frecuente por debajo de los seis meses en lactantes amamantados. La duración de la exposición directa a la luz solar para mantener concentraciones séricas normales de 25- hidroxivitamina D en lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva es de 30 minutos por semana si está vestido sólo con pañal y de dos horas si está completamente vestido pero sin gorro. 8 La suplementación está indicada en los niños amantados que viven en zonas con baja exposición solar o cuando los niños están muy cubiertos por razones climáticas. 8 Vitamina C Es el principal agente antioxidante y reductor. 8 su déficit provoca el escorbuto, fragilidad de las paredes capilares, aflojamiento de los dientes, mala cicatrización de las heridas, fracturándose los huesos con facilidad. 2 Los lactantes con lactancia materna exclusiva no requieren suplementación. Después de los 6 meses pueden recibir la recomendación de la misma con la comida. Si la ingesta procede la de la fuente de Fe facilita la absorción de éste. 8 Hierro La deficiencia de hierro constituye la carencia nutricional más frecuente especialmente en los países en desarrollo. La deficiencia es la principal causa de anemia nutricional. Otros efectos de la carencia aún a nivel subclínico son el retraso en la maduración y desarrollo, apatía, alteraciones en el sistema inmunológico, menor rendimiento escolar y desarrollo cognitivo y reducción en la capacidad de trabajo en el adulto. 8 La concentración de Fe de la leche humana es relativamente baja, a pesar de su elevada biodisponibilidad, por lo que el lactante utiliza sus reservas hepáticas durante los primeros 6 meses para suplir las necesidades de Fe. 8 en los lactantes sanos, nacidos a término con lactancia exclusiva, la anemia severa no es frecuente. En los nacidos de bajo peso el riesgo de anemia es mucho más alto debido a las menores reservas de Fe presentes en el momento del nacimiento. En los países en desarrollo en los que la tasa de RN de bajo peso es elevada, puede ser este un factor contribuyente a los mayores índices de anemia. 8 La suplementación con Fe para los niños con lactancia materna exclusiva está recomendada a partir de los 6 meses sino hay situaciones clínicas que marquen otra indicación médica, y en los RN de bajo peso a partir de los 2 meses de edad. 8 Zinc Cumple una función clave en el crecimiento celular y en la función inmune. La deficiencia de Zn es muy frecuente en niños de países en desarrollo, manifestándose en retraso de crecimiento físico y motor y por aumento en el riesgo de infecciones. 8 En niños que reciben lactancia materna exclusiva no muestran carencias nutricionales. En los niños amamantados y con alimentación complementaria, si a partir de los 6 meses no tienen fuente extras, se ha observado disminución del Zn plasmático y en la metalotioneina eritrocitaria y una asociación entre el nivel de Zn sérico y la velocidad de crecimiento entre los 6-9 meses. 8 Sin embargo, la información disponible hasta la actualidad es insuficiente para asumir carencias clínicas en niños sanos y definir políticas de suplementación. Algunos estudios sugieren que se beneficiarían con suplementación de Zn niños en recuperación de desnutrición o con compromiso de la talla para la edad o en situaciones clínicas de aumento de pérdidas. 8-4-
CONCLUSIONES Es posible prevenir las deficiencias nutricionales y sus consecuencias negativas a largo plazo. La implementación de estrategias preventivas debe ser incorporada desde el inicio del ciclo vital. Se deberá optimizar una nutrición temprana, no solo para erradicar las carencias nutricionales, sino también para reducir los efectos adversos manifestados en la edad adulta. A través de estudios experimentales se ha demostrados que la suplementación alimentaria, tanto energética como proteica, en poblaciones de infantes y niños preescolares con altas tasas de desnutrición, mejora su desarrollo motor y mental. BIBLIOGRAFÍA 1. Rojas Montenegro C, Guerrero Lozano R: Nutrición clínica y Gastroenterología pediátrica. Editorial Medica Panamericana Colombia, 1º edición 1999; cáp.3: 42-49. 2. Torresani ME: Cuidado nutricional pediátrico. Editorial Eudeba Argentina, 1º edición 2001; cap. 1: 31-74. 3. Ballabriga A, Carrascosa A: Nutrición en la infancia y adolescencia. Editorial Ergon España, 2º edición, 2001; cap.4: 155-202. 4. FAO/WHO, Who Technical Report Series Nº 522, 1973, Geneva, Energy and Protein Requirements: Report of a Joint FAO/WHO Ad Hoc Expert Committee. 5. Whitehead RG, Paul PA, Cole TJ: A critical analysis of measured food energy intakes during infancy and early childhood in comparison with current international recommendations. J Hum Nutr 1981; 35: 339-48. 6. WHO Technical Report Series Nº 724, 1985, Geneva, Energy and Requirements: Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, pp: 64-6. 7. Butte NF: Energy requirements of infants. Eur J Clin Nutr 1996; 50 ( Suppl. 1): 34-6. 8. Sociedad Argentina de Pediatría: Guía de Alimentación para Niños Sanos de 0 a 2 años. Ediciones SAP 2001, Comité de Nutrición; cáp. 4: 22-31. 9. Fomon SJ: Nutrición del lactante. Editorial Mosby 1995; cáp. 29: 446-9. 10. FAO/WHO/UNU, Organización Mundial de la Salud: Necesidades de Energía y de Proteínas. Informes de una Sesión Consultiva Conjunta de Expertos. Serie de Informes Técnicos Nº 724, Ginebra: OMS, 1985. 11. Brown KH, Dewey KG, Allen LH. WHO: Complementary feeding of young children in developing countries. WHO Genova, 1998. 12. Food and Nutrition Board: Recommended daily dietary allowances, ed 10ª. National Academy of Sciences, National Research Council, Washington DC, 1989. 13. Food and Nutrition Board: Recommended daily dietary allowances, ed 10ª, Report of the Subcommittee on the Tenth Edition of the RDA. National Academy Press, National Research Council, Washington DC, 1998. 14. O`Donnell A, Carmuega E, Machain Barzi C: Recomendaciones para la alimentación de niños normales menores de 6 años. Publicación CESNI Nº 12. 15. Armelini P, Gomila A, Zenón MS y col: Pediatría Clínica, El Cuidado de la Salud de los Niños. 2º Edición 2000; cáp.: 7: 81-92. 16. Bueno M, Sarriá A Perez-Gonzalez JM: Nutrición en Pediatría. Editorial ERGON 2º edición. Madrid 2003; cáp 15: 149-54. 17. Meneghello J, Fanta E y cols: Pediatría Meneghello. Editorial Medica Paramericana, 5º edición 1999, tomo I; cáp: 26: 306-19. -5-
Tabla I. Necesidades calóricas a diferentes edades según factores determinantes 1 Edad 2 meses 8 meses 4 años Adulto Metabolismo basal (cal/kg/d) 55 55 40 25 ADEA(cal/kg/d) 7 7 6 6 Excretas(cal/kg/d) 11 10 8 6 Actividad (cal/kg/d) 17 20 ±25 ±10 Crecimiento (cal/kg/d) 20 12 8-10 0 Total (cal/kg/d) 110 104 ±87-89 ±47 Fuente: Nutrición Clínica y Gastroenterología Pediátrica- Rojas Montenegro y Guerrero Lozano. Editorial Panamericana: 2001. Tabla II. Necesidades medias diarias de energía según FAO/OMS 2 EDAD NIÑOS (cal/kg/día) NIÑAS (cal/kg/día) 0 a 3 meses 108 108 3 a 6 meses 100 100 6 a 9 meses 95 95 9 a 12 meses 100 100 1 a 2 años 105 105 2 a 3 años 100 100 3 a 5 años 95 95 5 a 7 años 90 85 7 a 10 años 78 67 Fuente: Informe reunión consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985. 10 Tabla III.Requerimiento energético en lactantes al inicio de la alimentación complementaria. 6-7 EDAD NIÑOS (cal/kg/día) NIÑAS (cal/kg/día) 4 a 5 meses 90 90 5 a 6 meses 87 87 6 a 9 meses 85 85 9 a 12 meses 93 93 Fuente: Butte NF. Eur J Clin Nutr 1996. 6-7 Cuadro I. Recomendación de lípidos según la edad. 2 Edad % lípidos del VCT Hasta los 6 50 a 55% ( con lactancia materna) meses 40 a 45 % ( con fórmula infantil) Hasta los 2 años 30 a 40 % Después de los 2 30% años -6-
Cuadro II. Recomendación Hídrica. 1 Peso Requerimiento de líquidos < 10 kg 100 ml/ kg 10-20 kg 1000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg Tabla IV. Recomendaciones diarias de proteínas para niños de 0-18años. 1 EDAD NIÑOS (gs/kg/día) NIÑAS (gs/kg/día) 0 a 4 meses 2,25 2,25 4 a 6 meses 1,8 1,8 6 a 12 meses 1,6 1,6 1 a 5 años 1,2-1,1 1,2-1,1 5 a 14 años 1,0 1,0 14 a 18 años 0,9 0,8 Fuente: Informe reunión consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985. 10 Tabla V. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual. 2 Nutriente 0-5 meses 5-12 meses 1-3 años 4-6 años 7-10 años 11-14 años 15-18 años Fe (mg) 6 10 10 10 10 12/15 12/15 Zn (mg) 5 5 10 10 10 15/12 15/12 I (mrg) 40 50 70 90 120 150 150 Vit 375 375 400 500 700 1000/800 1000/800 A(mgrRE) Vit K(mgr) 5 10 15 20 30 45 65/55 Fuente: RDA/NRC, 1989. 12 Tabla VI. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual. 2 Nutriente 0-6 meses 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 años Ca (mg) 210 270 500 800 1300 1300 P (mg) 100 275 460 500 1250 1250 Mg (mg) 30 75 80 130 240 410/360 Fl (mg) 0.01 0.5 0.7 1 2 3 Se (mgr) 15 20 20 30 40 55 Vit D (mgr) 5 5 5 5 5 5 Vit E (TE) 4 6 6 7 11 15 Vit C (mg) 40 50 15 25 45 65 Tiam. (mg) 0.2 0.3 0.5 0.6 0.9 1.2/1.0 Rivofl. (mg) 0.3 0.4 0.5 0.6 0.9 1.3/1.0 Niacina(mg) 2 4 6 8 12 16/14 Vit.B6 (mg) 0.1 0.3 0.5 0.6 1.0 1.3/1.2 Fol. (mgr) 65 80 150 200 300 400 Vit.B12(mgr) 0.4 0.5 0.9 1.2 1.8 2.4 A.pant. (mg) 1.7 1.8 2 3 4 5 Biotina (mgr) 5 6 8 12 20 25 Colina (mg) 125 150 200 250 375 550/400 Fuente: RDA/NRC, 1998. 13-7-