Atención al parto normal Concepción Cuenca Calabuig Josefa Inés Santamaría Castañer
Introducción La atención al parto se debe realizar bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiológico en el que solo se debe intervenir para corregir las desviaciones de la normalidad. Basada en los principios de la bioética.
Principios de la bioética Autonomía, atención personalizada, respetando el derecho a la información y a la toma de decisiones informadas que la legislación reconoce a las mujeres. Beneficencia / no maleficencia, adecuación de la practica clínica a la mejor evidencia científica disponible. Justicia, de manera integral y de acuerdo con los recursos J, g y de que dispone el sistema público de salud.
Introducción Gestante de riesgo bajo, medio y de las de alto riesgo las mujeres con streptococo agalactiae positivo,,que inician el proceso de parto de forma espontánea.
Perfil profesional Según la guía de practica clínica se recomienda que los g g p q equipos de atención al parto hospitalario promuevan la atención al parto de bajo riesgo preferiblemente por parte de las matronas, siempre y cuando éste se mantenga dentro de los limites de la normalidad.
Los periodos el parto Aunque el parto es un proceso continuo conviene dividirlo en etapas. Deben ser claras con el fin de garantizar que las mujeres y el personal sanitario tenga una comprensión exacta de los conceptos involucrados. Es importante no para poner límites, sino para evitar intervenciones innecesarias o caer en lo que se ha denominado «la cascada del intervencionismo obstétrico», es decir, que una intervención vaya seguida de otraintervención. ió
Los periodos el parto Signos y síntomas Período Fase Tiempo Cuello uterino dilatado menos de 4 cm. Primer Latente 8 12 horas período Con buenas del parto contracciones Cuello uterino dilatado 4-10 cm. Primer Activa Nulíparas: 8 18 h. Tasa dilatación característica 1cm/h. período Comienzo descenso fetal del parto Multíparas: 5 12 h. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.) Continua el descenso fetal No hay deseos de pujar. Segundo Temprana (no expulsiva) Nulíparas C/E o S/E y multíparas C/E 2h. Multíparas S/E 1h. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cm.) La parte fetal presentada llega al piso de la pelvis. La mujer tiene deseos de pujar. Desprendimiento de la placenta Segundo Avanzada (expulsiva) Nulíparas C/E 2h. Nulíparas S/E y multíparas C/E o S/E 1h. Tercer Activo 30. periodo Pasivo 60
Dilatación: Primera etapa del parto Recomendaciones
Definición de trabajo de parto El inicio del parto es un proceso complejo que no puede definirse con un solo evento. Nos encontraremos con: Contracciones regulares, dolorosas, de intensidad creciente capaces de modificar el cuello y de producir el descenso del feto. Dilatación: Primera etapa del parto
Primera etapa RECOMENDACIONES Adoptar la definición de FASE LATENTE como el período del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dilatación. Adoptar la definición de FASE ACTIVA como el periodo de parto que transcurre entre los 4 y 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica regular. Dilatación: Primera etapa del parto
Admisión en maternidad RECOMENDACIONES No realizar el ingreso en la maternidad hasta el inicio de la fase activa Criterios de admisión: Dinámica regular. Dilatación 3-4 cm. Dilatación: Primera etapa del parto
Atención una a una RECOMENDACIONES Atención individualizada y de forma continua, por una matrona, desde el ingreso de la mujer hasta el parto. Una mujer en fase activa no debería dejarse sin atención profesional, solo en cortos periodos o cuando la mujer lo solicite. Dilatación: Primera etapa del parto
Ingesta durante el parto No hay evidencia: Que valore el tiempo de ayuno seguro. Que relacione la ingesta con morbilidad y mortalidad por aspiración (Nacional Birth Center Study, 1.989). El ayuno no garantiza contenido gástrico <100ml. y no previene el vomito. Dilatación: Primera etapa del parto
Ingesta durante el parto La ingesta de líquidos no incrementan las complicaciones y mejoran el confort y la satisfacción materna. La cetosis podría prevenirse con ingestas calóricas relativamente pequeñas suministradas por las bebidas isotónicas. Dilatación: Primera etapa del parto
Ingesta durante el parto RECOMENDACIONES Permitir la ingesta de líquidos claros durante el parto. Para prevenir la cetosis ingerir bebidas isotónicas. Dilatación: Primera etapa del parto
Intervenciones durante la dilatación Enema. Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto. Rasurado perineal. No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto. Dilatación: Primera etapa del parto
Movilización Se debe alentar y ayudar alamujer, aadoptar cualquier posición que encuentre cómoda a lo largo del periodo de dilatación, a movilizarse si así lo desean. La movilidad es posible incluso con la monitorización externa Dilatación: Primera etapa del parto
Amniorrexis y utilización de oxitocina RECOMENDACIONES No realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina, si el progreso es normal, no mejora los resultados. Resultado Estándar El 46,6% amniorrexis No realizarla de forma realizadas rutinaria En el 53,3% de los partos de inicio iii espontáneo se usa 5 10 % oxitocina Dilatación: Primera etapa del parto
Monitorización fetal RECOMENDACIONES Tanto la monitorización fetal continua como intermitente son métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto. Dilatación: Primera etapa del parto
Registros cardiotocográficos Los registros deben tener: Fecha y hora. Nombre de la mujer. Cualquier acontecimiento que afecte a la FCF debe ser anotado. Fecha, hora y firma. Cuando se realiza una interpretación, la conclusión debe ser anotada td enel registro, it dtd datada y firmada. Después del nacimiento se anotará en el registro la fecha, hora y tipo de parto.
Registros cardiotocográficos Clasificación de los registros en función de la FCF
Registros cardiotocográficos Definiciones recomendadas.
Frecuencia de los tactos vaginales En condiciones normales cada 4 horas. Antes de las 4 horas si: Progreso lento. Complicaciones. Si la mujer manifiesta sensación de pujo. Antes de practicarlo: Informar. Confirmar que es realmente necesario. Garantizar la privacidad. Dilatación: Primera etapa del parto
Alivio del dolor en el parto Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer en relación con el alivio del dolor durante el parto. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Inmersión en agua caliente durante la dilatación. Se recomienda la inmersión en agua caliente como un método eficaz de alivio del dolor durante la fase tardía de la primera etapa del parto. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos El uso del agua durante la primera fase del trabajo de parto se asocia con: Partos más cortos. Ayuda a relajarse, a soportar mejor las contracciones y sentir un mayor control del proceso. Estar dentro del agua permite una mayor movilidad y flotabilidad y está documentado que un ambiente relajado incrementa la sensación de satisfacción. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Masaje. Se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un método de alivio del dolor durante la primera y segunda etapa del parto. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Uso de pelotas. Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para buscar posturas más confortables. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Técnicas de relajación. Existe una falta de evidencia científica de la efectividad de las técnicas de respiración y relajación en la reducción del dolor medio durante el parto o en otros resultados clínicos. Las mujeres que eligen utilizar técnicas de relajación deben ser apoyadas en su elección. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Inyecciones de agua estéril. Se recomienda como un método eficaz de alivio del dolor lumbar, informando que la inyección intradérmica i produce escozor y dolor intenso momentáneos. Alivio del dolor durante el parto
Métodos no farmacológicos Estimulación nerviosa transcutánea (TENS). No debería ser ofrecido a las mujeres con parto establecido. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Si se elige la administración de opioides parenterales como método analgésico, se recomienda informar que éstos tienen un efecto analgésico limitado y pueden provocar náuseas y vómitos. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Analgesia materna. Meperidina Normeperidina Se mantiene activo hasta 63 h. en el RN Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Analgesia materna. Primer llanto, incrementa el tiempo. Más tiempo dormidos los primeros días. Menor interacción con los padres. En las primeras dos horas más sedados y reflejos de succión desorganizados. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Analgesia epidural: Informar que es el método más eficaz de alivio del dolor, pero que puede producir hipotensión, retención urinaria, fiebre, y alarga la segunda etapadl del parto, incrementando el riesgo de parto instrumental. No se recomienda realizar un estudio de coagulación rutinario previo la analgesia en mujeres sanas. Debe ser individualizada. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Analgesia epidural: Se recomienda asegurar acceso venoso. La precarga intravenosa no necesita ser administrada rutinariamente antes de la analgesia epidural con dosis baja o combinada. Puede proporcionase cuando la mujer lo solicite, incluso en fases tempranas de la primera etapa. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Analgesia epidural: Administración en perfusión continua. Control de TA durante el establecimiento y tras dosis. cada nueva Monitorización continuade la FCF durante los primeros 30 tras el establecimiento y tras la administración de cada bolo. La analgesia debe mantenerse durante todo el proceso. Alivio del dolor durante el parto
Métodos farmacológicos Anestesia epidural. Mujer Recién nacido Sobrecarga de fluidos Incremento de peso Edema e ingurgitación mamaria Dificultad respiratoria i Dificulta el amamantamiento Suplementación innecesaria Alivio del dolor durante el parto
Duración y progreso de la primera etapa RECOMENDACIONES No es posible establecer un la duración de la fase latente. Fase latente: si después de 8 12 horas con contracciones de buena intensidad y frecuencia, no existen cambios en la dilatación con o sin rotura de membranas, nos plantearemos una actitud activa. La fase activa es variable y depende de la paridad: En primiparas: 8 improbable18 h. En multiparas: 5 improbable12 h. La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración. Dilatación: Primera etapa del parto
Algoritmo de diagnostico de prolongación de la primera etapa del parto
Algoritmo de diagnostico de prolongación de la primera etapa del parto
Expulsivo: p Segunda g etapa p del parto p Recomendaciones
Expulsivo: segunda etapa del parto Es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el nacimiento del bebe. Fase no expulsivo o pasiva, se caracteriza por la dilatación completa del cuello y ausencia de contracciones involuntarias. Fase expulsivo o activa, cuando el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos Segunda etapa del parto
Posición durante el periodo de expulsivo Posición Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda. Segunda etapa del parto
Pujos maternos Pujos maternos dirigidos o espontáneos. Se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia de sensación de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva de la segunda etapadl del parto. Las mujeres con epidural se recomienda dirigiri i los pujos una vezsehacompletadolafasepasivadelasegundaetapadel parto. Segunda etapa del parto
Prevención del trauma perineal Masaje perineal. No se recomienda en la segunda etapa del parto. Aplicación de calor/frio. Posibilitar la aplicación de compresas calientes. Protección del periné en la deflexión de la cabeza. Protección manual del periné mediante la deflexión controlada de la cabeza. Segunda etapa del parto
Duración de la segunda etapa. Recomendaciones de consenso:
Episiotomía No debe practicarse de forma rutinaria en un parto espontáneo. Se realizará si riesgo de compromiso fetal o parto instrumentado. La técnica recomendada es medio lateral con un ángulo de entre 45º y 60º. No debe realizarse de forma rutinaria durante el parto vaginal en mujeres con desgarro de tercer o cuarto grado en partos anteriores. Segunda etapa del parto
Método de sutura en la reparación perineal La sutura de los desgarros de 1º mejoran la curación y se recomienda a no ser que los bordes de la piel se encuentren bien aproximados. La técnica de reparación de los de 2º es la continua. Si la piel queda bien aproximada después de la sutura de un desgarro de 2º no suturarla. Si requiere aproximación usar la técnica intradérmica continua. Segunda etapa del parto
Alumbramiento: Tercera etapa del parto Recomendaciones
Duración del alumbramiento La duración de la tercera etapa delparto se considera prolongada si no se completa en los 30 posteriores al nacimiento del neonato con el manejo activo, y a los 60 con el alumbramiento espontáneo. A partir de los 10 de duración con manejo activo el riesgo de HPP aumenta Alumbramiento tercera etapa del parto
Manejo del alumbramiento Se recomienda el manejo activo. El fármaco de elección será la oxitocina 10 UI endovenosa lenta o intramuscular. Alumbramiento tercera etapa del parto
Recomendaciones Cuidados del recién nacido
Pinzamiento del cordón umbilical Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical. Se sugiere como conveniente el pinzamiento del cordón a partir del segundo minuto o tras el cese del latido del cordón. Cuidados de la criatura
Contacto piel con piel Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel con sus bebés inmediatamente después del nacimiento. Cuidados de la criatura
Lactancia materna El inicio i i i d de lla llactancia t i materna debe ser alentado lo antes p posible,, después del p nacimiento, preferentemente dentro de la l primera i hhora. Cuidados de la criatura
Lactancia materna Debe indicarse que si el bebé no está intentando mamar, se lo puede colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los reflejos necesarios para conseguir un agarre adecuado, pero no es recomendable forzar la primera toma. Cuidados de la criatura
Aspiración gástrica y sondaje Aspiración nasofáringea. No se recomienda la aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea del bebé. Sondaje gástrico rectal. No se recomienda realizar el paso sistemático de sonda nasogástrica ni rectal para descartar atresias en el bbé bebé sano. Cuidados de la criatura
Profilaxis oftálmica Se recomienda la realización de la profilaxis oftálmica en la atención de rutina al bebé. El tiempo de administración de la profilaxis oftálmica puede ampliarse hasta 4 horas tras el nacimiento. Cuidados de la criatura
Profilaxis con vitamina K La profilaxis con vitamina K de las criaturas debería ser ofrecida para prevenir el raro, aunque grave y a veces fatal síndrome de hemorragia por déficit de vitamina K. Cuidados de la criatura
G i Gracias