Material educativo para el paciente y la familia Growth and Feeding Program / Spanish Programa de crecimiento y alimentación Cuestionario familiar Fecha de hoy: Nombre del niño: Fecha de nacimiento: Información familiar Persona(s) que provee el cuidado Nombre: Parentesco con el niño: Dirección: Teléfono: Correo electrónico: Nombre: Parentesco con el niño: Dirección: Teléfono: Correo electrónico: Responsable legal del niño: Idioma principal de la familia: Otras personas del grupo familiar (incluya las edades): Otras personas que lo cuidan (aparte de los padres) (describa): Su hijo asiste a una guardería, a preescolar o a la escuela? (describa) Información del proveedor de atención médica Proveedor de atención médica: Teléfono: Correo electrónico: Terapeuta de alimentación: Teléfono: Correo electrónico: Dietista: Teléfono: Correo electrónico: Otro: Teléfono: Correo electrónico: 1 de 4
Programa de crecimiento y alimentación, cuestionario familiar Historial médico Recibe su niño alguna medicina, hierba o vitaminas? (haga una lista) Tiene su hijo alguna alergia o es sensible a algún alimento? (Haga una lista): Tiene su hijo tiene alguna otra alergia? Por ejemplo, medicamentos, látex, etc. (Haga una lista): El historial médico nos da una idea del pasado de su niño. Ha tenido su niño alguno de estos síntomas? Marque todos los que correspondan en el presente o pasado. Su niño tiene: Si contesta que sí, describa brevemente: Infección de oído? No Pasado Presente Sinusitis? No Pasado Presente Vómitos? No Pasado Presente Diarrea? No Pasado Presente Estreñimiento? No Pasado Presente Dolor de estómago? No Pasado Presente Bronquitis? No Pasado Presente Pulmonía? No Pasado Presente Sibilancia o resuello? No Pasado Presente No puede respirar por la nariz? No Pasado Presente Ronca o hace ruido al respirar? No Pasado Presente Problema dentales? No Pasado Presente Dificultad para dormir? No Pasado Presente Reflujo gastroesofágico? No Pasado Presente Otro antecedente médico importante? Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento o el desarrollo general de su niño? Hábitos alimenticios: Hay algún tipo de alimento que su familia evita por razones religiosas, sociales o culturales? Amamantó a su hijo, le dio biberón o las dos cosas? 2 de 4
Programa de crecimiento y alimentación, cuestionario familiar Si le dio pecho, por cuánto tiempo? Cómo fue para usted? Cuándo comenzó a darle comida sólida? Describa las primeras experiencias de su hijo con la comida sólida: Cuándo comenzó su niño a usar un vaso o taza? Le pasa a su niño que con frecuencia? Tiene arcadas, tos o se atraganta? No Sí Llora o se pone molesto mientras come o después de comer? No Sí Tiene problemas para masticar? No Sí Anote los alimentos que su niño prefiere: Anote los alimentos que no le gustan a su niño: Por lo general, cuándo come su niño? Cada vez que tiene hambre. Casi siempre a la misma hora todos los días. Cómo maneja su familia las comidas? No se planea, cada uno se sirve lo que quiere. No hay plan, la comida se prepara cuando alguien tiene hambre. Se planea y se cocina pero no siempre se sirve a la misma hora. Se planea, se cocinan y se sirve siempre a la misma hora. Cómo le avisa su niño cuando tiene hambre? Cómo le avisa su hijo cuando no tiene hambre? Qué ha hecho para ayudar a su niño a comer? Qué pasó? Hay alguien en su familia que haya tenido problemas para comer? Describa: 3 de 4
Programa de crecimiento y alimentación, cuestionario familiar La familia Por favor, marque con un círculo las palabras que mejor describen el temperamento o personalidad de su hijo: (marque todas las que correspondan): Tímido Sociable Adaptable Flexible Carácter fuerte Activo Callado Se distrae fácilmente Sensible Tolerante Caprichoso Inflexible Se preocupa mucho Agresivo En una escala de 1 a 10, donde 10 es lo peor, se siente frustrado/ansioso con los problemas de su hijo para comer? De qué manera prefiere recibir información sobre las necesidades alimenticias y el progreso de su hijo? (marque con un círculo todas las que correspondan): Informe escrito - En persona - Ilustraciones - Otro: Tiene alguna necesidad especial relacionada con los cuidados para su hijo que nos pueda ayudar a evaluar mejor sus problemas de alimentación? Como miembros del grupo a cargo del tratamiento de su hijo, es muy importante estar al tanto de las situaciones estresantes que afecten a la familia, ahora o en los últimos 12 meses. Estamos a su disposición para hablar acerca de cualquier problema para brindarle todo el apoyo y la información necesarias como también para ayudarle a gestionar los servicios que necesite. Gracias, Grupo de Dinámica de Crecimiento y Alimentación 206-987-5120 Seattle Children's ofrece servicio de interpretación gratuito para los pacientes, sus familiares y representantes legales sordos, con problemas de audición o con inglés limitado. Seattle Children's tendrá disponible esta información en formatos alternativos bajo solicitud. Llame al Centro de Recursos para Familias al 206-987-2201. Este volante ha sido revisado por el personal clínico de Seattle Children's. Sin embargo, las necesidades de su niño son únicas. Antes de actuar o depender de esta información, por favor consulte con el proveedor de atención médica de su hijo. 2014-2018 Seattle Children s, Seattle, Washington. Todos los derechos reservados. Nutrición 10/18 Tr (lv/jw) PE1926S 4 de 4
Patient and Family Education Growth and Feeding Program Family Questionnaire Today s date: Child s name: date of birth: Family Information Primary care giver(s) Name: relationship to child: Address: Name: relationship to child: Address: Child s legal guardian: Family s primary language: Other family members (include ages): Other caretakers (other than parents) (please describe) Does your child attend daycare, preschool or school? (please describe) Health Care Provider Information Primary medical care provider: Feeding Therapist: Dietitian: Other: 1 of 4
Growth and Feeding Program Family Questionnaire Medical History Are you giving your child any medicine, herbs or vitamins? (please list) Does your child have any food allergies or food sensitivities? (Please list): Does your child have other allergies, i.e., medications, latex, etc.? (please list): Your child s medical history gives us an idea of what your child has experienced in the past. Has your child had any of these symptoms? Please check those that apply past and present. Does your child have: If yes, please describe: Ear infections? No Past Present Sinusitis? No Past Present Vomiting? No Past Present Diarrhea? No Past Present Constipation? No Past Present Stomachache? No Past Present Bronchitis? No Past Present Pneumonia? No Past Present Wheezing? No Past Present Cannot breathe through nose? No Past Present Snoring or noisy breathing? No Past Present Problem with teeth? No Past Present Trouble sleeping? No Past Present Gastroesophageal reflux? No Past Present Any other significant medical history? Do you have any concerns about your child s overall development or behavior? Eating Habits: Are there any foods you avoid because of religious, social or cultural reasons? Did you breast feed, bottle feed or both? 2 of 4
Growth and Feeding Program Family Questionnaire If you breastfed, how long did you breastfeed? How did it go for you? When did you start your child on solids? Describe your child s early experience with solid foods When did your child first use a cup? Does your child often: Gag, cough or choke on foods? No Yes Cry or seem uncomfortable during or after eating? No Yes Have trouble with chewing? No Yes List the foods your child prefers: List the foods your child does not prefer: When does your child usually eat: Whenever my child is hungry At the same general times each day How does your family handle meals? Unplanned, everyone gets their own food Unplanned, food is fixed whenever someone is hungry Planned, food cooked but not always served at regular times Planned with foods cooked and served at regular times How does your child let you know when they want to eat? How does your child let you know when they do not want to eat? What have you tried to help your child with eating? What happened? Has anyone in your family had any problems with eating? Please describe: 3 of 4
Growth and Feeding Program Family Questionnaire Family Point of View Please circle words that describe your child s temperament or personality: (Please circle all that apply) Shy Outgoing Adaptable Flexible Strong-willed Active Quiet Distractible Sensitive Easygoing Stubborn Rigid Worrier Aggressive On a scale of 1 to 10, with 10 being most difficult, how frustrated/anxious do you feel about your child s eating problems? In what way do you prefer to receive information about your child s feeding needs and progress? (Circle all that apply): Written report Talking one-on-one Pictures Other: Do you have any special needs related to your child s care that would help us better evaluate your child s feeding issues? As members of your child s treatment team, it is helpful to know about any major stressors that your family is experiencing now or in the past year. We are available to talk about these, or any other concerns, in order to provide increased support, information or referral for other resources. Thank you, The Growth and Feeding Dynamics Team 206-987-5120 Seattle Children s offers interpreter services for Deaf, hard of hearing or non-english speaking patients, family members and legal representatives free of charge. Seattle Children s will make this information available in alternate formats upon request. Call the Family Resource Center at 206-987-2201. This handout has been reviewed by clinical staff at Seattle Children s. However, your child s needs are unique. Before you act or rely upon this information, please talk with your child s healthcare provider. 2014-2018 Seattle Children s, Seattle, Washington. All rights reserved. Nutrition 10/18 PE1926 4 of 4