TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO EN UNA MORDIDA ABIERTA QUIRÚRGICA

Dra. Elisa Tuber Especialista en Ortodoncia. Docente de Gnathos, Centro de Estudios de Ortodoncia (España-Portugal). Directora del Curso de Postgrado de Ortodoncia de la Universidad de Belgrano (Argentina) y de la Universidad Católica de Uruguay. Dr. Alejo Estrada Especialista en Cirugía Maxilofacial. Universidad Maimónides (Argentina). Docente de Gnathos, Centro de Estudios de Ortodoncia (España-Portugal) y de la Universidad Nacional del Litoral (Argentina). Dr. Mario Arana Ortodoncista. Docente de la Fundación Gnathos y de la Universidad Nacional del Litoral (Argentina). TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO EN UNA MORDIDA ABIERTA QUIRÚRGICA RESUMEN Este artículo describe el tratamiento realizado a una paciente que presenta mordida abierta esquelética y ausencias múltiples de piezas dentarias y nos sirve como claro ejemplo de la importancia del trabajo multidisciplinario para el logro de los objetivos estéticos y funcionales, no sólo de la boca, sino de la cara en su totalidad. En el tratamiento han participado las siguientes disciplinas odontológicas: Ortodoncia, Cirugía Ortognática, Implantología y Rehabilitación Protética. Además, se coordinó terapia psicológica durante el tratamiento y fonoaudiológica después de la cirugía para rehabilitar la función lingual. Estos dos últimos aspectos no serán tratados en la presente publicación. El artículo se inicia con una introducción sobre las características cefalométricas de las mordidas abiertas esqueléticas y la dificultad terapéutica que implican. Posteriormente, se describe un caso que fue diagnosticado desde la estética facial y la oclusión dentaria para llegar a un plan de tratamiento que combina la Ortodoncia, la Cirugía Ortognática, la Implantología y la Prótesis. La Ortodoncia tiene como objetivos alinear y nivelar los planos oclusales; la Cirugía Ortognática facilita la correcta relación entre las arcadas dentarias y armoniza la estética facial; y la Prótesis sobre implantes permite completar las arcadas que tenían ausencias múltiples, para poder rehabilitar la función oclusal de manera óptima y favorecer la estabilidad de los resultados logrados. Como conclusión, se destaca la relevancia de coordinar las distintas especialidades odontológicas que participan en el tratamiento. Palabras clave: mordida abierta quirúrgica, Cirugía Ortognática, análisis de la estética facial, Ortodoncia prequirúrgica, VTO quirúrgico, implantes dentales. ABSTRACT This article will describe the treatment given to a patient with skeletal open bite and absence of multiple teeth, as a clear example of the importance of multidisciplinary work to achieve aesthetic and functional objectives, not only of the mouth but also of the face in its entirety. The following dental disciplines participated in the treatment: Orthodontics, Orthognathic Surgery, Implantology and Prosthetics. In addition to that, psychological treatment was coordinated during treatment, and later, after surgery, phonoaudiological therapy was indicated so as to fully rehabilitate lingual function. These last two points will not be treated in the following article. The article first introduces the cephalometric characteristics of skeletal open bites, and the therapeutical challenge that they imply. Afterwards, it describes a case that was diagnosticated both from facial aesthetic and dental oclusion so as to reach a treatment plan that combines Orthodontics, Orthognathic Surgery, Implantology and Prosthetics. The Orthodontics objetive is to align and level the occlusal plane; while Orthognatic Surgery is intended to facilitate the correct relation between dental archs and to harmonize facial aesthetic; and finally using fixed prostheses over implants makes possible to complete the archs that had multiple abscences, in order to optimally rehabilitate the occlusal function and to promote the stability of the achieved results. To conclude, the relevance of coordinating the different dental disciplines that participate in the treatment is highlighted. Key words: surgical open bite, Orthognathic Surgery, facial aesthetics analysis, presurgical Orthodontics, surgical VTO, dental implants. 190 274 NOVIEMBRE 2015

INTRODUCCIÓN Las mordidas abiertas esqueléticas difícilmente pueden tener una resolución ortodóncica. A su vez, los intentos de tratamientos ortopédicos precoces, que se basan en la intrusión de los sectores posteriores para provocar la autorrotación mandibular desde el uso de barras palatinas bajas, aparatos tipo bite-block y hasta la utilización de microimplantes como anclaje para lograr la intrusión posterior son generalmente insuficientes. Por ello, en su gran mayoría, son abordadas con la combinación de Ortodoncia y Cirugía Ortognática al finalizar el crecimiento del paciente. Las características óseas típicas del patrón esquelético de mordida abierta se pueden describir, basándonos en la cefalometría de Ricketts, con las siguientes alteraciones (1): Altura facial inferior aumentada. Arco mandibular disminuido. Plano mandibular muy inclinado. Exceso vertical posterior del maxilar superior. Ángulo goníaco aumentado. Eje facial abierto (este factor puede estar condicionado si se acompaña de un componente sagital de clase III). La paciente M. R, de 30 años de edad, presenta una mordida abierta esquelética con todas sus características, pero su motivo de consulta fue la necesidad de reponer piezas dentarias ausentes. Fue tratada dentro del marco de los cursos de postgrado de Cirugía e Implantología Oral, y de Ortodoncia y Cirugía Ortognática, ambos de la Universidad Nacional del Litoral (Santa Fe, Argentina). CASO CLÍNICO En el estadio inicial observamos en la paciente una oclusión y estética sumamente deficientes, además de una serie de componentes psicológicos y sociales negativos que manifiesta en su relato y son producto de la alteración facial que presenta. Revertir estos factores constituye para el equipo el objetivo máximo a conseguir, más allá de todos los aspectos morfológicos y funcionales, que se deberán armonizar. Análisis de la estética facial En las fotos de cara, de frente y de perfil se observa un gran aumento del tercio inferior de la cara, con incompetencia labial (Figura 1). Figura 1. Fotos extraorales de la paciente: de frente (cierre forzado, labios en reposo y sonrisa) y de perfil. 274 NOVIEMBRE 2015 191

EN EL ESTUDIO VERTICAL SE OBSERVA UN AUMENTO DE 17 MM DEL TERCIO INFERIOR CON RESPECTO AL TERCIO MEDIO, ESTANDO EL ESPACIO INTERLABIAL MUY AUMENTADO Las áreas paranasales son planas y se evidencia un plano mandibular muy inclinado, producto de la forma obtusa y la rotación horaria de la mandíbula. Esta forma y posición mandibular generan la retrusión que presenta el mentón y una escasa profundidad de cuello. En reposo, el labio inferior se encuentra evertido por la deficiente función de cierre y por falta de soporte mentoniano. El cierre bucal se hace con esfuerzo, con la contracción exagerada de los músculos periorales. En el estudio de la cara de frente, se pone en evidencia una ligera asimetría mandibular con desvío del mentón hacia la derecha. Todas estas observaciones tienen el soporte de las medidas del estudio vertical y sagital del perfil, que podemos observar en la Figura 2 (2, 3). En el estudio vertical se observa un aumento de 17 mm del tercio inferior con respecto al tercio medio, estando el espacio interlabial muy aumentado. Sin embargo, por la desproporción del labio superior con respecto al tercio medio (norma A=3C) se puede inferir que el tercio medio es corto, por lo que el objetivo será disminuir el tercio inferior, pero no llegar a igualarlo con el tercio medio. El cierre de la mordida reducirá el espacio interlabial y se podrá disminuir la altura del mentón 3-4 mm, pero no más, porque de hacerlo se desproporcionaría la relación labio superior/labio inferior y mentón (norma: D=2C). En el estudio sagital es muy explícita la observación de la Vertical de Subnasal, cuyas normas son: Labio superior: +2 mm. Labio inferior: 0 mm. Pogonion cutáneo: -2 mm. La posición del labio superior es normal en cuanto a sus medidas, pero hay que considerar que se encuentra evertido por la falta de cierre bucal. El labio inferior está muy protruido con respecto a la posición del mentón, que está ligeramente retrasada. Esto implica planificar avanzar el mentón y quitar proyección al labio inferior, lo que se deberá tener en cuenta a la hora de hacer una planificación de la cirugía con recursos como la rotación antihoraria mandibular y/o la mentoplastia de avance. Figura 2. Estudio vertical y sagital del perfil. 192 274 NOVIEMBRE 2015

Figura 3. Fotos intraorales. En boca, se observa una gran mordida abierta anterior y ausencias de múltiples piezas dentarias (Figura 3). La paciente refiere que han sido extraídas por caries y falta de atención odontológica oportuna. Esto es bastante frecuente en pacientes con estas características, que tienen un descuido personal que afecta también a la atención bucal. Hay algunas rotaciones y malposiciones en los sectores anteriores, pero las discrepancias dentarias son leves. En ambas arcadas las curvas de Spee están invertidas, con una evidente extrusión de los sectores premolares de ambas arcadas. Los únicos molares inferiores presentes son los terceros, que se encuentran mesioinclinados. En la arcada superior, además de los terceros molares, encontramos al segundo molar izquierdo con una marcada rotación mesial. En el protocolo de diagnóstico (4) se trabajan las mordidas abiertas trazando un plano oclusal superior y uno inferior y se estudian las inclinaciones de los incisivos superiores con respecto al plano oclusal (Figura 4). En este caso, el incisivo superior tiene 64º (norma 57º) y el inferior 73º (norma 64º), lo que indica que están levemente retroinclinados. Se planifica entonces solucionar los leves apiñamientos con proinclinación de los incisivos. Además, el tratamiento ortodóncico prequirúrgico tiene como objetivo nivelar las curvas de ambos arcos dentarios y mejorar las inclinaciones y rotaciones de los molares presentes. Las líneas medias están centradas en cada una de las arcadas, pero no coinciden entre sí por la simetría mandibular, que desvía la línea media inferior a la derecha con respecto a la superior. No hay que hacer ninguna modificación a las líneas medias dentarias. Figura 4. Inclinaciones iniciales de los incisivos medidas con respecto al plano oclusal. 194 274 NOVIEMBRE 2015

Figura 5. Imagen tomográfica de la zona correspondiente a la pieza 36. Se observa la escasa altura del reborde y la proximidad del conducto del nervio dentario inferior. Figura 6. Radiografía periapical después del injerto y posterior a la colocación de los implantes en las zonas de 36 y 37. En forma conjunta, se planifica el trabajo de rehabilitación oclusal implantosoportada. Para poder reponer las piezas dentarias ausentes, sobre todo en ambos sectores posteroinferiores, se realizaron diferentes estudios complementarios, entre ellos, encerados de diagnóstico, guías quirúrgicas y estudios tomográficos multislice con reconstrucción DentaScan. Se pudo observar la falta de hueso en la zona correspondiente a las piezas 36 y 37 (Figura 5). Debido a las condiciones desfavorables, se realizó en esta zona una regeneración tisular guiada con un injerto de hueso autólogo, particulado tomado de la línea oblicua externa distal a la zona receptora, y se fijó el injerto con una malla de titanio de 1 mm. de espesor (Mondial) con set de tornillos monocorticales. Pasados cuatro meses, tiempo biológico mínimo para permitir la oseointegración de este tipo de injertos, se procedió a la colocación de dos implantes Nobel Biocare Groovy (Zúrich, Suiza) de 4,3 x 13 mm C.I. En el momento de la fijación de la malla de titanio con un tornillo, se lesionó la cara mesial de la raíz de la pieza 35, la cual cursó asintomática hasta el momento de la rehabilitación del implante. Producto de esta lesión se realizó la extracción de la misma (Figura 6). En la zona correspondiente a la pieza 46, se encontró una anatomía ósea mucho más favorable y no fue necesario realizar un injerto previo. En la zona correspondiente a las piezas 15 y 16 se colocaron dos implantes Biolok (BioHorizons - Birmingham, USA) de 4,1 x 10 mm C.E. En las fotos de la Figura 7 se observa el resultado de la ortodoncia prequirúrgica. Se han alineado y nivelado las arcadas dentarias, disminuyendo la magnitud de la mordida Figura 7. Fotografías intermedias y finales de la ortodoncia prequirúrgica. 196 274 NOVIEMBRE 2015

abierta. El aspecto facial se modificó levemente con esta disminución de la mordida abierta, que se produjo por rotación mandibular ante la nivelación por intrusión de los sectores laterales que contactaban, y también por una leve extrusión de los incisivos, fundamentalmente en la arcada superior, en la que se observa que, al finalizar la ortodoncia prequirúrgica, la exposición del incisivo aumentó 1,5 mm. Se realiza el Visual Treatment Objective (VTO) (quirúrgico (4, 5), con la siguiente propuesta (Figuras 8 y 9): Avance de 4 mm del maxilar superior para proyectar las áreas paranasales que se encuentran deprimidas. Impactación de 3 mm del maxilar superior para disminuir la exposición del incisivo y la sonrisa gingival. Este aspecto preocupaba mucho a la paciente. Retroceso mandibular de aproximadamente 5 mm, con rotación antihoraria. Mentoplastia de disminución vertical (5 mm) y avance (5 mm). Al finalizar el VTO quirúrgico se observa que, en este caso, se llevarán a cabo todos los procedimientos para el cierre de las mordidas abiertas que presentan planos oclusales rectos: Avance del maxilar superior. Autorrotación mandibular (por impactación del maxilar). Rotación antihoraria (se produce cuando en un procedimiento sagital de mandíbula se planifica un ascenso del segmento distal y se manifiesta con una separación de la cortical vestibular osteotomizada, que es mayor en la parte inferior que en la superior). También se visualiza que el tercio inferior disminuirá, aproximadamente, 10 mm, siendo muy notorio el cierre del espacio interlabial, y se acortará la altura del mentón, pe- Figura 8. Radiografías prequirúrgicas. Figura 9. Trazado prequirúrgico y VTO quirúrgico. Se define el nuevo plano A-Po trazando desde el punto A planificado (en este caso, 4 mm. por delante del punto A original) una perpendicular a la horizontal verdadera. 198 274 NOVIEMBRE 2015

ro sin llegar a desproporcionarlo con respecto a la longitud del labio superior. Se comenzó la cirugía con el procedimiento de Le-Fort I, que contó con la asistencia de splint intermedio para fijar el maxilar superior, utilizando cuatro placas en L de 15-22 mm. de espesor 0.6 mm y CP titanio grado 2 (Figura 10). Se realizó la cirugía sagital de mandíbula en un segundo tiempo y se trabajó con splint final para la fijación mandibular porque, si bien se habían colocado algunos implantes, no estaban aún rehabilitados con sus coronas provisorias de acrílico y no se aseguraba una buena estabilidad intraquirúrgica. La fijación mandibular se realizó con dos placas rectas BBSO de espesor 1.1 mm y CP titanio grado 2 Osteomed (Dallas, USA) (Figura 11). La fijación del mentón se realizó con placas premoldeadas para genioplastia 6 mm de espesor 0.6 mm y CP titanio grado 3 (Figura 12). Posteriormente a la cirugía, se continúa con la rehabilitación. La oportunidad de la colocación de implantes dentales en pacientes que deben realizar una cirugía ortognática es un tema con muchas controversias (6). Siempre preferimos colocar los implantes al final del tratamiento ortodónci- Figura 10. Cirugía de LeFort I y fijación del maxilar superior utilizando splint intermedio. Figura 11. Cirugía mandibular y fijación utilizando splint final. Figura 12. Mentoplastia de reducción vertical y avance. 200 274 NOVIEMBRE 2015

co porque, en su transcurso, se dan movimientos dentarios que modifican los espacios biológicos que son necesarios tener bien definidos para obtener resultados protésicos óptimos. En este caso, se realizaron antes en la zona de 36 y 37 porque fue necesario realizar un injerto óseo, intervención quirúrgica que se recomienda realizar previamente a la cirugía ortognática, ya que la vascularización del tejido medular en los fragmentos terminales a las osteotomías tiende a disminuir después de este tipo de cirugías y constituiría un factor de riesgo para el éxito del injerto. Además, se colocaron, antes de la cirugía, los implantes en la zona 15 y 16 porque la ortodoncia no preveía modificación de las posiciones dentarias, una vez que éstas habían sido alineadas en la primera fase del tratamiento. De esta manera, se aumenta la estabilidad oclusal intraquirúrgica y postquirúrgica inmediata, muy importante para la correcta osificación de las fracturas producidas por la cirugía. La colocación de implantes en la zona inferior derecha, se postergó para observar, en la finalización de la ortodoncia, cómo se había recuperado la inclinación de la pieza 47. El espacio resultante dio lugar a la colocación de un solo implante. Se colocó un implante Nobel Biocare Groovy de 4,3 x 10 mm C.I. Todos los implantes fueron rehabilitados protésicamente con coronas de Zirconio con casquetes de Cerec Vita Mark II, ambas de Sirona (Bensheim, Alemania). Si comparamos las fotos prequirúrgicas (Figura 13) y las postquirúrgicas (Figuras 14-16) podemos observar los resultados del tratamiento. Después del retiro de la aparatología ortodóncica, se adhirió un retenedor de alambre trenzado 017,5 de canino a canino inferior, a manera de contención. El sector anterior se rehabilitó con carillas Cerec Vita Mark II de Sirona ((Bensheim, Alemania) de 1,5 mm de espesor. Posteriormente, se confecciona una placa termoestampada superior para uso nocturno, también como contención ortodóncica. Se realizó un control 24 meses después de la cirugía (Figura 17), en la que se observó la estabilidad de los resultados logrados. Figura 13. Fotos prequirúrgicas. Figura 14. Fotos postquirúrgicas. 202 274 NOVIEMBRE 2015

Figura 15. Oclusión final. Figura 16. Radiografías finales. 204 274 NOVIEMBRE 2015

Figura 17. Control 24 meses después de la cirugía. DISCUSIÓN Las mordidas abiertas esqueléticas constituyen una de las anomalías de mayor dificultad de corrección en la Ortodoncia. Clásicamente, las mordidas abiertas se pueden corregir por extrusión y/o retrusión de los sectores anteriores. Desde hace poco más de una década, las posibilidades de la Ortodoncia han mejorado por la utilización de microimplantes para poder realizar intrusión de los sectores posteriores. Los casos que exceden las posibilidades terapéuticas de las maniobras que están indicadas para su tratamiento ortodóncico deben ser resueltas en combinación con la Cirugía Ortognática. Además, cuando la mordida abierta es de una magnitud considerable, el compromiso estético también hace que la cirugía sea la mejor opción de tratamiento. El aumento del tercio inferior de la cara no puede ser corregido con maniobras ortodóncicas. Incluso la intrusión de los sectores posteriores tiene una mínima repercusión en ese sentido. Con los procedimientos de Cirugía Ortognática, el cierre de la mordida abierta se puede realizar mediante dos opciones: impactación del maxilar superior con una consecuente autorrotación mandibular o por rotación antihoraria, que requiere de cirugía sagital de mandíbula. Ambos tendrán un efecto de disminución de la altura del tercio inferior de la cara. Además, en estos casos, se debe considerar si serán suficientes o requerirán también una disminución vertical de la altura del mentón. En el caso que se presenta, el VTO quirúrgico determinó la realización de un procedimiento de cirugía bimaxilar en el maxilar superior (impactación y avance) y en la mandíbula (retrusión y centrado mandibular para corregir la asimetría). Se complementó con una mentoplastia de avance y reducción vertical. CONCLUSIÓN Cuando coexisten una mordida abierta esquelética y la ausencia de múltiples piezas dentarias, se deberán coordinar procedimientos ortodóncicos, quirúrgicos y protésicos. Los objetivos se proyectan más allá de los objetivos dentarios porque la Cirugía Ortognática, además del cierre de la mordida, buscará el equilibrio de los tercios faciales, así como la simetría y la armonía del perfil. La Ortodoncia y la Cirugía requieren un procedimiento de planificación: el VTO ortodóncico-quirúrgico, que se realiza partiendo del diagnóstico de la estética facial. La secuencia de trabajo que se establece para las distintas fases de tratamiento (Ortodoncia, Cirugía Ortognática, Implantología y Prótesis) debe ser cuidadosamente planificada con el objetivo de lograr el mejor resultado en el menor tiempo posible y promoviendo la estabilidad de estos resultados en el tiempo. BIBLIOGRAFÍA 1. Ricketts R, Roth R, Chaconas S, Schulhof R, Engel G. Orthodontics diagnosis and planning. Rocky Mountain Data Systems. Dallas. EE.UU. 1982. 2. Epker BN, Fish LC. Dentofacial deformities, Integrated orthodontics and surgical correction. Mosby, St Louis. EE UU 1986. 3. Arnett GW, McLaughlin RP. Planificación facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. Elsevier España. Madrid 2005. 4. Gregoret J, Tuber E, Escobar H, Matos A. Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Diagnóstico y Planificación. 2ª Edición. NM Ediciones, España 2008. 5. Quevedo L A. Predicciones cefalométricas para Cirugía Ortognática. Santiago de Chile. Copyright perteneciente a la Universidad de Chile, Facultad de Odontología. Lora Impresiones 2004. 6. Reyneke JP. Essentials of Orthognathic Surgery. Quintessence Publishing Co, Inc. Chicago. EE.UU. 2010. 206 274 NOVIEMBRE 2015