ANEXO I NOMENCLADOR DE PRESTACIONES

ANEXO I NOMENCLADOR DE PRESTACIONES CONSULTA CATEGORIA 1 42.01.01 Consultas adultos y pediátricas, en consultorios de médicos sin especialidad (Medicina General) Valor Total del Módulo $ 60,00(*) Valor a cargo O.S.E.P. $ 50,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 10,00 (*)Precio único y total por todo concepto, impuestos incluidos. CATEGORIA 2 42.01.01 Consultas adultos y pediátricas, en consultorios de médicos con especialidad hasta 15 años de antigüedad en la misma. Valor Total del Módulo $ 66,00(*) Valor a cargo O.S.E.P. $ 56,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 10,00 (*)Precio único y total por todo concepto, impuestos incluidos. CATEGORIA 3 42.01.01 Consultas adultos y pediátricas, en consultorios de médicos con especialidad y con más de 15 años de antigüedad en la misma. Valor Total del Módulo $ 75,00(*) Valor a cargo O.S.E.P. $ 65,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 10,00 (*)Precio único y total por todo concepto, impuestos incluidos. CATEGORIA 4 42.01.01 Consultas adultos y pediátricas, en consultorios de médicos con especialidad crítica según el siguiente detalle: Neurología y Neurocirugía, Nefrología, Oncología y Cirugía Cardiovascular. Valor Total del Módulo $ 75,00(*) Valor a cargo O.S.E.P. $ 65,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 10,00 (*)Precio único y total por todo concepto, impuestos incluidos. CONSULTA DE GUARDIA INSTITUCIONAL: 42.01.03 Consultas de guardia institucional de adultos y pediátricas. 1

Valor Total del Módulo $ 66,00(*) Valor a cargo O.S.E.P. $ 56,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 10,00 (*)Precio único y total por todo concepto, impuestos incluidos. Días hábiles de las 22 hasta las 6 horas del día siguiente, sábados desde las 16 horas, domingos y feriados. MÓDULOS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA MÓDULOS PRÁCTICAS DESCRIPCIÓN 31.01.16 Lavajes nasales 31.01.11 Extracción cuerpo extraña en oído 118 31.01.20 Extracción cálculo salival sin incisión 31.01.22 Otomicroscopía como práctica terapéutica 31.01.34 Frenulotomía lingual 118-1 31.01.12 Taponamiento nasal anterior 31.01.15 Cauterización de nariz 120-1 31.01.31 Rinofibroscopía diagnóstica y terapéutica 121 31.01.17 Extracción de cuerpo extraño en nariz y oídos 212 23.03.02 Consulta hematológica o inmunológica 03.07.01 Incisión y drenaje de lesión dentaria 03.07.06 Biopsia de encías 03.08.06 Incisión y drenaje de glándulas salivales 214 03.11.05 Glosotomía con drenaje de absceso, sutura de lengua 03.12.06 Incisión y drenaje de paladar (absceso) sutura de paladar 12.18.01 Infiltraciones musculares, periarticulares 36.01.08 Penescopía 03.10.08 Incisión y drenaje de labio (absceso) 216 03.09.04 Incisión y drenaje de piso de boca 13.01.10 Sutura de herida 12.13.03 Luxación clavícula, hombro, codo, muñeca, tobillo, etc 12.13.04 Luxación metacarpo o metatarso falángicas, temporomaxilar. 12.19.01 Fronda articulada para maxilar 12.19.04 Collar de Shanz enyesado 219 12.19.05 Vendaje de Shanz 12.19.06 Corset 12.19.07 Corselete 12.19.12 Vendaje en ocho enyesado 12.19.14 Velpeau de yeso 12.19.15 Vendaje de Valpeau 12.19.16 Yeso toraxo-braquial 12.19.19 Yeso antibraquipalmar 2

12.19.23 Yeso pelvipedico 12.19.25 Calza de yeso, yeso cruro-pédico- 12.19.26 Bota larga de yeso 12.19.27 Bota corta de yeso 12.19.32 Tracción continua cutánea 12.19.33 Tracción continua tipo cotral 12.08.01 Artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica Octubre 2012 12.12.05 Extirpación de bolsas serosas prerrotulianas. Quistes sinoviales 222 12.09.08 Quistes artrosinoviales de pie y tobillo. (Evacuación por Punción) 12.15.19 Cirugía reconstructiva de la uña del hallux, uña encarnada y exostosis 12.1521 Cirugía de las uñas de los 4 últimos dedos 228 20.01.39 Esclerosis de lesiones no varicosas altas y bajas PRÁCTICAS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA PRÁCTICAS DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES 17.01.18 Holter Hasta una (1) por año 17.01.23 Presurometría 03.10.07 Escisión local de lesión de labio Hasta diez (10) por año 03.11.03 Escisión local de lesión de lengua 13.01.04 Escisión local de lesión de piel 36.01.03 Sondaje vesical 36.01.05 Uroflujometría 36.01.02 Uretrocistoscopía 13.01.09 Escisión de uña Sin límite PRÁCTICAS CON AUTORIZACIÓN A TRAVÉS DEL SISAO Las prácticas se abonarán a honorarios valor INOS, multiplicado por el coeficiente 2,5 gastos valor INOS, menos coseguro de pesos siete ($7,00) por práctica, excepto las que se detallan a continuación: Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 15-01-01 Anatomía patológica: biopsia por incisión y punción (c/muestra) $ 75,00 $66,00 $9,00 SI 15-01-15 Anatomía patológica: biopsia por incisión y punción (6 muestras ó más) $340,00 $301,00 $39,00 SI 22-01-01 Colposcopía $60,00 $51,00 $9,00 NO 15-01-06 Citología exfoliativa oncológicopapanicolau 15-01-11 Citología exfoliativa oncológico de líquidos y oncología bronquial(lavados, trasudados,exudados, etc.) * $90,00 $81,00 $9,00 NO $80,00 $71,00 $9,00 SI 3

Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. 03-08-07 Punción biopsia de glándulas salivales $205,00 $185,00 $20,00 SI 04-01-06 Punción biopsia de tiroides $189,00 $169,00 $20,00 SI 06-01-11 Punción quiste mamario. Punción biopsia de mama $189,00 $169,00 $20,00 SI Podrán realizar estas prácticas los anatomopatólogos o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. GASTROENTEROLOGÍA 20-01-22 Esófagogastroduodenofibroscopía (adultos y pediátricos) $273,00 $248,00 $25,00 SI 20-01-47 Videoesófagogastroduodenofibroscopía (adultos y pediátricos) 20-01-24 Rectosigmoideocolonofibroscopía (adultos y pediátricos) 20-01-48 Videorectosigmoideocolonofibroscopía (adultos y pediátricos) $400,00 $362,00 $38,00 SI $448,00 $400,00 $48,00 SI $550,00 $492,00 $58,00 SI 20-01-40 Extracción de cuerpo extraño de $1.800,00 $1.500,00 $300,00 SI esófago o estómago (en adultos o niños) 20-01-54 Tratamiento endoscópico de la $1.800,00 $1.500,00 $300,00 SI hemorragia digestiva Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 28-01-06 Broncofibroscopia $480,00 $432,00 $48,00 NO 36-01-02 Uretrocistofibroscopía $275,00 $250,00 $25,00 NO 36-01-05 Cistotonomanometría (UROFLUJOMETRIA) $66,00 $57,00 $9,00 NO Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 17-01-01 Electrocardiograma $60,00 $51,00 $9,00 NO 17-01-11 Ergometría $140,00 $131,00 $9,00 NO 29-01-01 Electroencefalograma $100,00 $91,00 $9,00 NO 28-01-01 Espirometría $80,00 $71,00 $9,00 NO 28-01-02 Espirometría antes y después de uso de $96,00 $87,00 $9,00 NO Broncodilatador 29-01-06 Electromiograma $101,00 $92,00 $9,00 SI Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 17-01-18 Holter $200,00 $180,00 $20,00 NO 17-01-23 Presurometria $250,00 $230,00 $20,00 NO 17-01-19 Tilt test $188,00 $168,00 $20,00 SI Prácticas de Inmunohistoquímica 4

Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 15-02-07 HER 2 / neu(herceptest) $251,00 $238,00 $13,00 NO 15-02-04 Marcad. de Clasif. y estirpe celular hasta 3 anticuerpos 15-02-08 Marcación de recep. hormonales estrógeno y progesterona 15-02-09 Factores pronósticos hasta seis marcadores 15-02-10 Marcad. de Clasif. y estirpe celular hasta 6 anticuerpos 15-02-11 Marcad. de Clasif. y estirpe celular mas de 6 marc 15-02-06 Tipificación de procesos linfoproliferativos $366,00 $353,00 $13,00 NO $431,00 $418,00 $13,00 NO $431,00 $418,00 $13,00 NO $431,00 $418,00 $13,00 NO $568,00 $555,00 $13,00 NO $568,00 $555,00 $13,00 NO Nota: sólo podrán ser facturado anatomopatólogos con habilitación de la especialidad en histoquímica o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 33-01-04 Primera consulta psiquiatría $80,00 $0,00 $80,00 NO 33-01-05 Sesión de Psicoterapia por Médico $80,00 $50,00 $30,00 SI Psiquiatra Se autorizarán hasta 4 (cuatro) sesiones mensuales y 30 (treinta) anuales por afiliado DERMATOLOGIA Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 03-10-07 Escisión local de lesión de labio $320,00 $294,00 $26,00 NO 03-11-03 Escisión local de lesión de lengua $400,00 $380,00 $20,00 NO 13-01-04 Escisión local lesión de piel o glándula de piel cicatrizal, inflamatoria o tumoral benigna 13-01-07 Destrucción lesión de piel por electrocoagulación (hasta 5 elementos) tratamiento completo 13-01-08 Biopsia de piel y/o tejido celular subcutáneo y/o músculo 13-01-09 Escisión de uña, repliegue de lecho ungueal 13-03-01 Atención quemados hasta 5% superficie corporal 15-01-02(*) Estudio macro y micro pieza operatoria simple 15-01-05(*) Estudio biopsico seriado y semiseriado (mínimo 15 cortes) $250,00 $230,00 $20,00 NO $250,00 $230,00 $20,00 SI $125,00 $112,00 $13,00 SI $188,00 $168,00 $20,00 NO $150,00 $137,00 $13,00 SI $125,00 $116,00 $9,00 SI $150,00 $141,00 $9,00 SI 5

Dichas prácticas sólo podrán ser facturadas por dermatólogos con especialidad acreditada y previa categorización del consultorio y/o institución donde se realizará la práctica. (*) Dichas prácticas podrán ser facturadas por dermatólogos con habilitación singular en Dermatopatología. UROLOGIA 36-01-03 Sondaje vesical evacuador o para $184,00 $164,00 $20,00 NO instilación terapéutica / lavajes vesicales (incluye sonda vesical) Dichas prácticas sólo podrán ser facturadas por urólogos con especialidad acreditada y previa categorización del consultorio y/o instituciones donde se realizará la práctica. FLEBOLOGIA 07-06-16 Flebectomía segmentaria (incluye $250,00 $237,00 $13,00 SI hasta 4 prácticas por afiliado y por año) Sólo podrá ser facturado por flebólogos con especialidad acreditada y previa categorización del consultorio y/o institución donde se realizará la práctica. Código Descripción Valor total A c/osep A c/afiliado Auditoria Previa 18-01-03 Ecocardiograma bidimensional $150,00 $137,00 $13,00 NO Sólo podrá ser facturado por Cardiólogos con subespecialidad Ecocardiografista. 18-03-01 Ecodoppler Color Cardíaco adulto y pediátrico $350,00 $305,00 $45,00 SI Podrán facturar Cardiólogos con capacitación en Ecocardiografía Doppler acreditada 18-03-03 Ecodoppler transcraneano (incluye $430,00 $375,00 $55,00 SI arterial y venoso uni ó bilateral) Podrán facturar Médicos con subespecialidad en Ecografía Vascular Doppler Color acreditada 18-03-04 Ecodoppler fetal, obstétrico, mamario, ginecológico y otros $230,00 $205,00 $25,00 SI Podrán facturar profesionales con subespecialidad en Ecografía ginecológica ó tocoginecológica acreditada Podrán facturar Flebologos ó Cardiologos con subespecialidad en Ecografía Vascular Doppler Color acreditada 18-03-05 Ecodoppler Color Vascular $300,00 $261,00 $39,00 SI Periférico (incluye miembro inferior o superior arterial y venoso por cada miembro) Podrán facturar Flebologos ó Cardiologos con subespecialidad en Ecografía Vascular Doppler Color 18-03-09 Ecodoppler color vasos del cuello (incluye arterial y venoso uni ó bilateral) acreditada $392,00 $347,00 $45,00 SI Podrán facturar Médicos con subespecialidad en Ecografía Vascular Doppler Color acreditada 18-03-10 Ecodoppler color fetal cardíaco $400,00 $345,00 $55,00 SI Podrán facturar Cardiologos con subespecialidad en Ecografía Doppler Color acreditada 18-03-06 Ecocardiograma transesofágica intraquirúrgica $650,00 $650,00 $0,00 NO 6

FONOUDIOLOGÍA Y AUDIOLOGÍA Octubre 2012 MÓDULO 673 25-01-07 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA INCLUYE Patología : Determinación de la patología. 1 SESIÓN 2 SESIONES EN PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS Valor Total $ 30,00 A cargo de OSEP $ 26,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 674 25-01-08 DISFONIA * 25-01-09-ODONTO-ESTOMATOLÓGICOS ** 25-01-10 DISLALIA *** 8 Sesiones por mes hasta 4 meses con 2 meses de extensión Autorización de Extensión: se autorizarán hasta16 sesiones cuando el caso lo requiera, previa auditoria con informe médico y fonoaudilogíco, siempre y cuando exista continuidad en el tratamiento. * Patología: Hipoquinética Hiperquinética Post-quirúrgica Neurológica Trastornos resonanciales ** Patología: Respiración bucal-deglución atípica Otopatías secretoras *** Patología: Retraso simple del lenguaje-dislalia Valor Total cada Sesión $ 30,00 A cargo de OSEP $ 26,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 675 25-01-11 DISFEMIA O TARTAMUDEZ* 25-01-12 SINDROMES NEUROLOGICOS** 8 sesiones por mes hasta 8 meses. (*)Patologías: Trastornos del ritmo de la palabra. (**) Patologías: Dislexias-Disfacias- Afasias-Disartrias-Tartamudez Autorización de Extensión: se autorizarán hasta 16 sesiones cuando el caso lo requiera, previa auditoria con informe médico y fonoaudiológico. Valor Total cada Sesión $ 30,00 A cargo de OSEP $ 26,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 677 31-01-02 AUDIOMETRÍA ** Extensión de Autorización: Hasta 3 estudios en caso de sordera súbita y 2 estudios en otopatías secretoras por año calendario 31-01-03 LOGOAUDIOMETRÍA ** Extensión de Autorización: Hasta 3 estudios en caso de sordera súbita y 2 estudios en otopatías secretoras por año calendario 31-01-04 PRUEBAS SUPRALIMINARES ** Extensión de Autorización: Hasta 5 estudios por vez, máximo 1 vez por año calendario (Total máximo 5 estudios por año calendario) 7

1 Sesión por año calendario. Patología: Pacientes con vértigo e hipoacusias. Octubre 2012 Valor Total cada Sesión $ 32,00 A cargo de OSEP $ 28,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 678 31-01-01 EXAMEN FUNCIONAL LABERÍNTICO ELECTRONISTAGMOGRAFÍA* 1 Prueba por año calendario. Valor Total $ 125,00 A cargo de OSEP $ 121,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 679 31-01-09 IMPEDANCIOMETRÍA 1 sesión.hasta 3 estudios por año calendario Valor Total $ 40,00 A cargo de OSEP $ 36,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 680 31-01-05 SELECCIÓN AUDÍFONOS ADULTOS 3 Sesiones, una vez al año Patología: Hipoacusias Valor Total $ 40,00 A cargo de OSEP $ 36,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 681 31-01-30 ADAPTACIÓN AUDÍFONOS INCLUYE 3 sesiones al año Patología: Paciente con prótesis que se adapta a su hipoacusia y se adiestra en su uso Valor Total $ 35,00 A cargo de OSEP $ 31,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 682 31-01-23 ADIESTRAMIENTO AUDITIVO * 31-01-24 LECTURA LABIAL ** 8 sesiones por mes hasta un máximo de 4 meses 8

(*)Patología: habilitación auditiva de hipoacúsicos con y sin prótesis (**)Patología: comprensión visual en hipoacúsicos Octubre 2012 Valor Total cada Sesión $ 35,00 A cargo de OSEP $ 31,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 683 31-01-10 RINODEBITOMANOMET RÍA 1 estudio por año calendario Patología: Según prescripción médica Valor Total $ 120,00 A cargo de OSEP $ 116,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MÓDULO 685 31-01-27 TEST DE GLICEROL (*) 31-01-28 OTOEMISIONES ACUSTICAS CLINICAS(**) 31-01-33 Potenciales evocados auditivos BERA(**) (*) 1 TEST( 4 audiometrías y 4 logoaudiometrías en 4 hs) (**) 1 estudio por año calendario Valor Total $ 185,00 A cargo de OSEP $ 163,00 A cargo Afiliado $ 22,00 MÓDULO 687 31-01-29 REHABILITACIÓN LABERINTICA 8 sesiones por mes hasta 2 meses por año calendario Patología: Pacientes con vértigo Valor Total cada Sesión $ 35,00 A cargo de OSEP $ 31,00 A cargo Afiliado $ 4,00 MODULOS GARGANTA, NARIZ Y OIDOS MODULO 118 31.01.16 Lavajes nasales.lavajes de seno paranasal uni o bilateral (hasta 5 sesiones, valor por sesión $ 13,40 ) 31.01.11 Extracción cuerpo extraño en oído. Extracción de cerumen de oído externo uni o bilateral 31.01.20 Extracción calculo salival sin incisión, cauterización, dilatación conducto salival. 31.01.22 Otomicroscopia como práctica terapéutica curaciones de oído por supuraciones de oído medio y/o externo, instilación de medicación en oído externo, medio. 31.01.34 Frenulotomía lingual 9

Hasta 5 sesiones, valor por sesión $ 13,40 Gastos sanatoriales. Todo los elementos inherentes a la práctica Valor total $ 67,00 A cargo de O.S.E.P. $ 57,00 A cargo del Afiliado $ 10,00 MODULO 118-1 (SÓLO PARA CLÍNICAS DE ORL) 31.01.12 Taponamiento nasal anterior 31.01.15 Cauterización de nariz Valor total $ 163,00 A cargo de O.S.E.P. $ 140,00 A cargo del Afiliado $ 23,00 Gastos sanatoriales. Todo los elementos inherentes a la práctica MODULO 120 03-13-03 Incisión y drenaje amígdalas o tejidos (Flemón periamigdalino) 03-05-15 Punción de seno con o sin inserción de sonda dentro del seno maxilar. Biopsia (uni o bilateral) 31-01-13 Taponamiento nasal anteroposterior. Gastos Sanatoriales Medicamentos y descartables en gral. Diábolo Valor del Módulo $ 240,00 A cargo de O.S.E.P. $ 217,00 A cargo del Afiliado $ 23,00 Se agregará de anestesia general según corresponda. MODULO 120-1 31-01-31 Rinofibrolaringoscopía: diagnóstica y terapéutica Valor del Módulo $ 295,00 A cargo de O.S.E.P. $ 266,00 A cargo del Afiliado $ 29,00. Gastos sanatoriales Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general, accesorios inherentes a la práctica endoscópica 1

MODULO 121 03-02-03 Colocación y/o extracción de diábolo, miringotomia uni o bilateral 03-04-06 Polipectomía nasal 03-04-12 Turbinectomía. Resección submucosa del cornete inferior uni o bilateral. 03-05-05 Sinusotomía frontal externa simple (trepanopunción de seno frontal) 03-05-07 Punción de seno esfenoidal 12-02-05 Reducción de fracturas de huesos propios de nariz, con o sin desplazamiento(drenaje de hematoma). 31-01-17 Extracción de cuerpo extraño en nariz y oído en niños con anestesia general. Gastos sanatoriales y pensión hasta 48 hrs. Medicamentos y descartables en gral. Radiología convencional y ecografía. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica Valor del Módulo $ 847,00 A cargo de O.S.E.P. $ 766,00 A cargo del Afiliado $ 81,00 Se agregará de anestesia general según corresponda MODULO 122 50-01-03 Tratamiento clínico de la sordera súbita 50-01-04 Tratamiento de la hemorragia nasal posterior. Gastos sanatoriales y pensión. Medicamentos y descartables en gral. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica Valor del Módulo $ 1.419,00 A cargo de O.S.E.P $ 1.284,00 A cargo del Afiliado $ 135,00 MODULO 140 03-05-04 Sinusotomía radical frontal por vía externa. 03-05-06 Sinusotomía esfenoidal. 03-05-08 Etmoidectomía interna 03-05-10 Antrotomía maxilar radical unilateral 03-05-13 Sinusotomía maxilar uni o bilateral 03-05-14 Cierre de fístula oral de seno maxilar (buco - antral) 03-13-14 Criocirugía de amigdalas Valor del Módulo $ 2.710,00 A cargo de O.S.E.P. $ 2.451,00 A cargo del Afiliado $ 259,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General 1

Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica Octubre 2012 EXCLUYE: Prótesis MODULO 141 03-13-01 Amigdalectomía, Adenoidectomía, Adenoamigdalectomía. Con o sin colocación de tubo transtimpánico (Diábolos) Valor nuevo del Módulo $ 3.305,00 A cargo de O.S.E.P. $ 2.975,00 A cargo del Afiliado $ 330,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica EXCLUYE: Prótesis MODULO 142 03-04-14 Rinoseptumplastía post-traumática inmediata 05-02-04 Estenosis laringea no oncológica (incluye traqueostomía, traqueotomía) Valor del Módulo $ 3.933,00 A cargo O.S.E.P. $ 3.557,00 A cargo del Afiliado $ 376,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica EXCLUYE: Prótesis MODULO 143 03-05-02 Sinusotomía combinada, frontal, etmoidal, esfenoidal por vía externa o transmaxilar (unilateral). 03-05-03 Sinusotomía combinada, frontal, etmoidal, esfenoidal por vía externa o transmaxilar (bilateral). 03-05-09 Cirugía de tumores etmoidales 03-05-11 Antrotomía maxilar radical (sinusotomía radical) bilateral. 03-05-16 Cirugía fosa pterigomaxilar 03-04-09 Septumplastía 03-06-06 Laringofisuras 03-06-08 Microcirugía de laringe, endonasal 31-02-24 Videoendoscopia terapéutica UNILATERAL en todo concepto 1

Valor del Módulo $ 4.396,00 A cargo O.S.E.P. $ 3.958,00 A cargo del Afiliado $ 438,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica EXCLUYE: Prótesis MODULO 144 03-02-02 Timpanoplastía 03-02-07 Mastoidectomía simple o radical 03-06-03 Laringectomía total o parcial. 31-02-25 Videoendoscopia terapéutica BILATERAL en todo concepto Valor del Módulo $ 6.312,00 A cargo O.S.E.P. $ 5.708,00 A cargo del Afiliado $ 604,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica EXCLUYE: Prótesis MODULO 145 03-02-06 Estapedectomía 03-02-12 Timpanomastoidectomia Valor del Módulo $ 8.487,00 A cargo O.S.E.P. $ 7.675,00 A cargo del Afiliado $ 812,00. Gastos sanatoriales y pensión. Anestesia General Medicamentos y descartables en gral. Diábolos. Radiología convencional y ecografía. Estudios audiométricos. Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica EXCLUYE: Prótesis 1

MÓDULOS DE 2º NIVEL MODULOS AMBULATORIOS Y DE INTERNACIÓN BREVE MODULO 201 20-01-43 Video deglución* 20-01-44 Manometria esofágica anorrectal* * En adultos y niños Gastos sanatoriales. Internación de 24hs. en observación Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general. Radiología convencional y ecografía. Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Podrán realizar estas prácticas los anatomopatólogos o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. Valor Total del Módulo $ 577,00 A cargo O.S.E.P. $ 523,00 A cargo Afiliado $ 54,00 MODULO 202: ANATOMIA PATOLOGICA 15-01-04 Biopsias por congelación y estudio diferido del corte (mínimo 4 tomas) Gastos sanatoriales. Internación de 24hs. en observación Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general. Radiología convencional y ecografía. Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica La realización de punciones incluye cualquier método o técnica, o suma de ellos que se utilice. autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Agujas especiales para punción Podrán realizar estas prácticas los anatomopatólogos o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. 1

Valor Total del Módulo $ 610,00 A cargo de O.S.E.P. $ 552,00 A cargo del Afiliado $ 58,00 MODULO 211 50-01-01 Indicado para consultas de urgencia y/o guardia institucional. Para su facturación deberá acompañar los informes correspondientes. Medicamentos y descartables Radiología convencional y ECG Análisis bioquímicos de urgencia Valor Total del Módulo $ 168,00 Valor a cargo O.S.E.P. $ 153,00 Valor a cargo Afiliado $ 15,00 MODULO 212 23-03-02 Consulta hematológica o inmunológica Estudios hematológicos (hemograma, coagulograma, rutina hematológica o inmunológica) Valor Total del Módulo $ 125,00 Valor a cargo O.S.E.P. $ 114,00 Valor a cargo Afiliado $ 11,00 Nota:El PRESTADOR para su facturación deberá presentar los resultados de los estudios hematológicos realizados, caso contrario O.S.E.P. liquidará el código 42.01.01- valor a c/o.s.e.p. $ 13. MODULO 214 03-07-01 Incisión y drenaje de lesión de origen dentario 03-07-06 Biopsia de encía. Sutura de encia 03-08-06 Incisión y drenaje glándulas salivales 03-11-05 Glosotomía con drenaje de absceso, extracción cuerpo extraño, sutura de lengua 03-12-06 Incisión y drenaje paladar (absceso), sutura de paladar, biopsia de paladar 10-02-09 Cistotomía por punción con trocar. Punción evacuadora vesical. 10-06-04 Epididimotomía y drenaje. 12-18-01 Infiltraciones musculares. Periarticulares. Tendinosas, de fascias, ganglión. (incluye tres sesiones). articulares 20-01-13 Lavado gástrico o esofágico. 36-01-08 Penescopía 52-01-01 Observación de hasta 12 hs. de Preinternación en guardia. 24-01-11 Sangría por recolección En caso de tratarse de lesiones o procedimientos múltiples se efectuara un recargo del 50 % en total. Honorarios Profesionales de todos los profesionales intervinientes Medicamentos (incluye anestésicos locales) y descartables (suturas y sondas) 1

Gastos sanatoriales. Radiología convencional, ecografía y ECG Análisis bioquímicos de urgencia Octubre 2012 Valor Total del Módulo $ 267,00 Valor a cargo OSEP $ 243,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 24,00 Este módulo se pagará siempre y cuando no exista internación posterior, si la hubiere, será absorbida por el módulo de internación correspondiente. En el caso que la internación no esté debidamente justificada, el auditor en terreno podrá anular la misma, quedando como único pago, éste módulo. MODULO 216 01-04-09 Bloqueo extracraneal antiálgico 01-05-08 Neurolisis química periférica 03-10-08 Incisión y drenaje de labio ( absceso). Sutura de labio Biopsia de labio 03-09-04 Incisión y drenaje de piso de boca biopsia de mucosa bucal. Sutura de boca (piso o cara mucosa de mejilla). 04-01-07 Incisión y drenaje quiste tirogloso. 08-05-26 Fecaloma. Extracción manual. 08-06-07 Trombectomía infartectomía (trombosis hemorroidal) 09-01-06 Linfadenotomía. 09-01-07 Biopsia ganglio linfático por punción (incluye Citología). 13-01-14 Drenaje de absceso y/o colecciones subaponeuroticas. 13-01-10 Suturas de heridas Gastos sanatoriales, anestésicos y elementos de sutura Medicamentos y descartables Radiología convencional Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 376,00 Valor a cargo O.S.E.P. $ 344,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 32,00 MODULO 218 24-01-01 Transfusión de sangre / plasma (unidad transfusional) 24-01-10 Transfusión fetal intra-útero 24-01-12 Transfusión intraamniotica 24-01-13 Transfusión crioprecipitados G a H 24-01-07 Transfusión de plaquetas Gastos y derechos sanatoriales. Materiales descartables necesarios para la práctica Análisis serológicos de rigor. 1

autorización previa de la Auditoria Medica de la OSEP. Valor Total del Módulo $ 734,00 Valor a cargo O.S.E.P. $ 667,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 67,00 Nota: Serán evaluados los porcentajes de cobertura en pacientes en tratamiento onco-hematológico. MODULO 219 Los códigos comprendidos en este módulo pueden ser realizado en Clínicas, Sanatorios o Consultorios Particulares, con las mismas inclusiones y exclusiones 20-02-03 Test del aire espirado (***) 12-13-03 Luxación clavícula, hombro, codo, muñeca, tobillo, etc. 12-13-04 Luxación metacarpo o metatarso falángicas, temporomaxilar. 12-18-02 Movilización forzada de articulación con anestesia. 12-19-01 Fronda articulada para maxilar 12-19-04 Collar de Shanz enyesado 12-19-05 Vendaje de Shanz 12-19-06 Corset 12-19-07 Corselete 12-19-12 Vendaje en ocho enyesado 12-19-14 Velpeau de yeso 12-19-15 Vendaje de Valpeau 12-19-16 Yeso toraxo-braquial 12-19-17 Yeso braquipalmar 12-19-19 Yeso antibraquipalmar 12-19-23 Yeso pelvipedico 12-19-25 Calza de yeso, yeso cruro-pédico- 12-19-26 Bota larga de yeso 12-19-27 Bota corta de yeso 12-19-32 Tracción continua cutánea 12-19-33 Tracción continua tipo cotral 12-19-40 Yesos localizadores. Extracción de osteodesis percutánea 34-10-31 TAC Cerebral ** 34-10-32 TAC Cerebral reforzada ** 34-10-33 TAC Cerebral de control ** 34-10-34 TAC Oftalmológica ** 34-10-35 TAC Tiroidea ** 34-10-36 TAC Mamaria ** 34-10-37 TAC Ginecológica ** 34-10-38 TAC Completa de Abdomen ** 34-10-39 TAC Hepatobiliar, esplénica ** 34-10-40 TAC Toracica ** 34-10-41 TAC Vejiga y próstata ** 34-10-42 TAC Otros órganos ** 34-10-43 TAC De Columna **. Nota: Las TAC incluidas en este módulo sólo se autorizarán para pacientes internados, no ambulatorios. Gastos sanatoriales Medicamentos (incluye anestésicos) y descartables (incluye vendas de yeso y otras) 1

Toda otra práctica y/o prestación, la que de ser necesario deberá contar con la autorización previa de la Auditoria Medica de la O.S.E.P. Hemoterapia. Radiología convencional y ecografía (*) Los materiales para dicha práctica se encuentran excluidos del módulo, excepto visagra policéntrica, rollo de tensaplast y taloneras plásticas que los proveerá OSEP. (***) Incluye boquilla descartable, medición electrónica, elemento base para la medición (glucosa, lactosa o derivados) y edición de informe. Valor Total del Módulo $ 383,00 Valor a cargo O.S.E.P $ 348,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 35,00 MÓDULO 219-1 (Para Círculos Médicos y Policonsultorios) 12-19-17 Yeso braquipalmar 12-19-19 Yeso antibraquipalmar 12-19-26 Bota larga de yeso 12-19-27 Bota corta de yeso 12-13-03 Luxación clavícula, hombro, codo, muñeca, tobillo, etc. 12-19-01 Fronda articulada para maxilar 12-19-12 Vendaje en ocho enyesado 12-19-25 Calza de yeso, yeso cruro-pédico- 12-19-40 Yesos localizadores. Extracción de osteodesis percutánea Gastos sanatoriales Medicamentos (incluye anestésicos) y descartables (incluye vendas de yeso y otras) Toda otra práctica y/o prestación, la que de ser necesario deberá contar con la autorización previa de la Auditoria Medica de la O.S.E.P. Hemoterapia. Radiología convencional y ecografía Valor Total del Módulo $ 310,00 Valor a cargo O.S.E.P $ 275,00 Coseguro a cargo Afiliado $ 35,00 MODULO 220 08-02-12 Peritoneocentesis evacuadora o diagnóstica * 12-19-34 Tracción continua esquelética cefálica 12-19-35 Tracción continua esquelética cefalopélvica 12-19-36 Tracción continua esquelética miembros superiores, inferiores 50-01-02 24hs. de internación para procedimientos no previstos anteriormente 07-06-15 Flebotomía con colocación de catéter (paciente ambulatorio). Catéter por punción de larga permanencia* 50-01-60 Quimioterapia. 24hs. de internación * Con estricta autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Se sumará al MODULO AUTORIZADO. Gastos sanatoriales Internación de 24hs. en observación 1

Medicamentos (incluye anestésicos) y descartables (incluye vendas de yeso y otras) Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos Anatomía patológica. Octubre 2012 Toda otra práctica y/o prestación, la que de ser necesario deberá contar con la autorización previa de la Auditoria Medica de la OSEP. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 526,00 A cargo O.S.E.P. $ 478,00 A cargo Afiliado $ 48,00 MODULO 222 03-07-03 Gingivectomía parcial (Tumores) 09-01-08 Disección quirúrgica para linfoadenografía. 11-02-15 Escisión local lesión cuello uterino, por criocirugia 11-03-15 Himenotomía. Incisión y drenaje de vulva 12-08-01 Artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica 12-09-08 Quistes artrosinoviales de pie y tobillo. (Evacuación por Punción) 12-09-20 Artroscopia diagnóstica 12-12-04 Escisión o incisión-biopsia-drenaje o extracción de depósitos calcáreos de bolsas serosas de cualquier articulación 12-12-05 Extirpación de bolsas serosas prerrotulianas. Quistes sinoviales 12-14-02 Incisión de músculos, escisión de lesión local (exploración, extracción de cuerpo extraño, drenaje, biopsia, miorrafia) 12-15-19 Cirugía reconstructiva de la uña del hallux, uña encarnada y exostosis 12-15-21 Cirugía de las uñas de los 4 últimos dedos 13-02-03 Adelgazamiento de piel y trasplante de grasa 13-02-05 Transporte de tubo por tiempo operatorio 13-02-08 Dermabrasion por tratamiento zonal 13-02-09 Injerto Pinch-por sesión operatoria 13-02-10 Diferido del colgajo- 20-01-18 Biopsias seriadas perorales de intestino delgado (adultos pediátricos) 20-01-30 Devolvulación de colon 27-01-04 Sesión de diálisis Renal NOTA: En caso de procedimientos múltiples, se adicionará el 30% del valor total del módulo. Gastos sanatoriales. Internación de 24hs. en observación Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general, accesorios inherentes a la práctica endoscópica Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica La realización de punciones incluye cualquier método o técnica, o suma de ellos que se utilice. Agujas especiales para biopsias. autorización previa de la Auditoria Médica de la O.S.E.P. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 681,00 A cargo de O.S.E.P. $ 619,00 A cargo del Afiliado $ 62,00 1

MÓDULO 222-1 06-01-14 CORE BIOPSY Gastos sanatoriales. Internación de 24hs. en observación Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general. Radiología convencional y ecografía. Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Agujas especiales para punción Valor Total del Módulo $ 683,00 A cargo de O.S.E.P. $ 621,00 A cargo del Afiliado $ 62,00 MODULO 224 08-07-18 Alcoholización de tumores hepáticos. 20-01-45 PH metria esofágica (adulto-pediatrico ) Gastos sanatoriales, anestésicos y elementos de sutura Medicamentos y descartables, accesorios inherente a la práctica endoscópica Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica Internación de 24hs en observación EXCLUYE: autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 912,00 A cargo de O.S.E.P. $ 828,00 A cargo del Afiliado $ 84,00 MÓDULO 227 16-01-01 Anestesia general mínima para procedimientos Diagnósticos y/o terapéuticos.** ** Con estricta autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Se sumará al MODULO AUTORIZADO. Gastos sanatoriales. Medicamentos (incluye anestésicos) y descartables Toda otra práctica y/o prestación, la que de ser necesario deberá contar con la autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. 2

Valor Total del Módulo $ 687,00 A cargo de O.S.E.P. $ 621,00 A cargo del Afiliado $ 66,00 MODULO 228 01-05-07 Neurolisis quirúrgica periférica 03-07-02 Extirpación de germen dentario. Ameloblastoma 03-09-05 Cierre de fístula externa de boca. 12-04-15 Extracción de material de Osteosíntesis con anestesia 12-15-14 Tumores benignos de partes blandas extra o subaponeuroticas (Extirpación) 12-15-09 Escisión de ganglión 13-02-01 Injerto libre de grasa o piel total 13-02-02 Preparación colgajo tubulado 13-02-04 Cierre plástico de herida por colgajo 13-02-06 Operación relajante en Z (zetaplastia) 13-02-11 Preparación de colgajo y cierre plástico por rotación 13-03-04 Escarectomía mayor de 10 cm. de diámetro única o múltiples 13-01-13 Escisión Lipoma Gigante mayor de 6 cm. de diámetro 13-02-07 Toma y colocación injerto de piel 20-01-39 Esclerosis de lesiones no varicosas altas y bajas Valor Modulo $ 794,00 A cargo de O.S.E.P. $ 721,00 A cargo del Afiliado $ 73,00 MODULO 228-1 50-01-07 Tratamiento de patologías Clínicas leves 50-01-58 Traumatismo encéfalo - craneano (en Observación) 50-01-61 Tratamiento de Precordialgias 50-01-62 Tratamiento del dolor abdominal 50-01-12 Tratamiento de la Amenaza de Aborto o Parto Gastos sanatoriales y pensión hasta 24 horas. Anestésicos y elementos de sutura. Medicamentos y descartables, accesorios inherentes a la práctica endoscópica. Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológico y anatomía patológica autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Medicamentos catastróficos estarán a cargo de Osep con la autorización correspondiente a través de la Auditoria en terreno de la Gerencia de Control de Calidad. Hemoterapia. Anestesia general. Valor del Módulo $ 767,00 A cargo de O.S.E.P. $ 694,00 A cargo del Afiliado $ 73,00 MÓDULO 228-2 18-03-02 Ecocardiografía Transesofágica 18-03-07 Ecodoppler stress (ejercicio) 18-03-08 Ecodoppler stress (farmacologico) 2

Valor del Módulo $ 1.190,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.080,00 A cargo del Afiliado $ 110,00 Gastos sanatoriales Internación de 24hs. en observación Medicamentos (incluye anestésicos) y descartables Radiología convencional y ecografía * Accesorios endoscópicos inherentes a la práctica. Anatomía patológica. Toda otra práctica y/o prestación, la que de ser necesario deberá contar con la autorización previa de la Auditoria Medica de OSEP. Hemoterapia. MÓDULO 229 05-04-09 Punción biopsia de pleura o pulmón. Drenaje pleural por punción. 06-01-13 Marcación y Biopsia Radioquirúrgica de Mama 08-09-02 Punción biopsia esplénica percutánea 09-01-05 Linfadenectomía. biopsia quirúrgica de ganglio linfático. 10-01-09 Biopsia renal percutánea 10-06-06 Biopsia de epidídimo 12-04-06 Punción biopsia de cualquier hueso, excepto coxal y esternón 12-04-14 Punción biopsia de coxal y/o esternón (Médula ósea) Valor Total del Módulo $ 474,00 A cargo de O.S.E.P. $ 430,00 A cargo del Afiliado $ 44,00 NOTA: En caso de procedimientos múltiples, se adicionará el 30% del valor total del módulo. Gastos sanatoriales. Internación de 24hs. en observación Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general. Radiología convencional y ecografía. Análisis bioquímicos, hematológicos bacteriológicos y anatomía patológica La realización de punciones incluye cualquier método o técnica, o suma de ellos que se utilice. autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Agujas especiales para punción Podrán realizar estas prácticas los anatomopatólogos o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. MÓDULO 231 08-07-07 Punción biopsia percutánea guiada por U.S.. Gastos sanatoriales. Medicamentos, elementos de sutura y descartables en general. 2

Radiología convencional y ecografía. Anatomía patológica La realización de punciones incluye cualquier método o técnica, o suma de ellos que se efectúe. Octubre 2012 autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Agujas especiales para punción Valor Total del Módulo $ 607,00 A cargo de O.S.E.P. $ 550,00 A cargo del Afiliado $ 57,00 Podrán realizar estas prácticas los anatomopatólogos o las instituciones que posean estos profesionales acreditados. Para su facturación deberán presentar SIN EXCEPCIÓN: informe de cada anatomía patológica y protocolo del profesional que tomó la muestra, y mensualmente informe en soporte magnético de todos aquellos resultados oncológicamente positivos al Area de Auditoría Oncológica. MODULO 234 03-08-08 Extirpación de ránula 03-10-04 Resección de labio por escisión amplia de lesión maligna 03-11-04 Glosoplastía 03-11-02 Glosectomía subtotal 03-13-10 Sutura de faringe 04-01-05 Extirpación de quiste tirogloso 05-02-02 Traqueostomía, Traqueotomía 05-04-07 Drenaje pleural por toracotomía mínima * 06-01-08 Escisión local lesión mama (Quiste, fibroadenoma o tejido mamario)(*) 08-05-23 Drenaje absceso perirrectal o de absceso de Douglas 08-06-05 Cerclaje de ano 08-06-11 Fistulectomia o Fistulotomia 08-06-12 Fisurectomía, criptectomía o papilectomía 08-06-17 Tratamiento radical absceso perianal con resección de la cripta de origen 08-08-06 Urodinámia Completa 08-06-13 Esfinterotomía o Esfinterectomía 09-01-04 Drenaje seno linfático (derivación) 10-04-06 Prostatomia. drenaje 10-07-09 Postioplastia - fimosis- Incluye frenulotomia. Escisión de cuerda ventral 11-02-14 Traquelorrafia (fuera del parto). Cerclaje de cuello uterino 11-03-04 Colporrafia por herida, desgarro, etc. (Fuera del parto) 11-03-14 Escisión de labios mayores, menores, de glándulas. 11-03-16 Episiorrafia, perineorrafia o episioperineorrafia (Fuera del parto) 12-02-02 Fractura esternón, escápula, húmero, peroné, huesos del carpo, del tarso, muñeca(reducción incruenta). 12-02-04 Fractura clavícula, costillas, rotula, metacarpo, metatarso (reducción incruenta) 12-04-04 Incisión en costilla, clavícula, metacarpiano, metatarsiano, falange, rótula. 12-09-03 Artrotomia metacarpo o metatarso 12-09-04 Tenosinovectomia del retinaculum dorsal 12-09-13 Sinovectomia parcial o extracción de cuerpo extraño 12-12-03 Sutura metacarpo o metatarso-falángica, interfalángica 12-12-07 Reparación quirúrgica de ruptura de un ligamento por arrancamiento tuberositario 12-12-09 Extirpación de quiste de Baker 12-13-02 Luxación cadera, rodilla 12-13-08 Luxación metacarpiana o metatarsiana. (Tratamiento quirúrgico) 12-15-10 Operación dedo en resorte 12-16-08 Amputación dedo de la mano amputación en agudo - reamputación 12-16-09 Amputación dedo del pie amputación en agudo reamputación 2

En caso de procedimientos múltiples, se adicionará el 30 % del valor total del módulo. Gastos sanatoriales, anestésicos y elementos de sutura Medicamentos y descartables Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica. autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Hemoterapia. Anestesia General, la que de ser necesario y este debidamente justificado se agregará Valor Total del Módulo $ 1.209,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.098,00 A cargo del Afiliado $ 111,00 MODULO 235 03-13-07 Quiste braquial 08-02-18 Videolaparoscopia diagnostica abdominal con o sin biopsias hepáticos u otros. 08-03-04 Gastrostomía (única operación) 10-01-20 Extracción de catéter doble jota 10-03-06 Electrocoagulación o resección endoscópica de tumores uretrales 10-04-07 Biopsia prostática por punción ( como mínimo 10 tomas) 10-05-08 Escrotoplastia 10-07-12 Láser de pene 11-02-05 Miomectomia vaginal (Mioma nacens) 11-02-10 Raspado Uterino Terapéutico 11-02-11 Raspado Uterino Diagnóstico con o sin biopsia de cuello o de endometrio 11-02-13 Conización cuello (Unica práctica con o sin criocirugia). LEEP. 11-02-20 Histeroscopia 12-03-05 Tratamiento quirúrgico de las fracturas de metacarpo, metatarso y falanges, apofisis cigomatica, malar 12-03-06 Tratamiento quirúrgico fractura intraarticular de mano 12-04-11 Resección de tumores óseos benignos (quistes, exostosis, espolón calcáneo) 12-06-03 Osteotomia metacarpiano, metatarsiano, falanges de un mismo dedo 12-07-04 Osteoplastia Metacarpiano 12-07-05 Osteoplastia, una o más falanges 12-07-08 Osteoplastia, metatarsiano una o más falange de un mismo dedo 12-16-07 Amputación Pie y Pierna 12-17-14 Luxación congénita cadera, (reducción incruenta) 12-17-27 Tratamiento quirúrgico dedo en garra, martillo 12-23-02 Reparación asociada de fractura de falange y reconstrucción de pulpejos. 12-20-10 Bloqueo epidural ó fasetario (traumatológico) 20-01-28 Dilatación de esófago (primera sesión) con control endoscópico.( **), (***) 20-01-37 Esclerosis de várices esofágicas (primera sesión)(**) 20-01-38 Esclerosis de várices o hemostasia de ulceras sangrantes, primera sesión.(**) 51-01-01 Implantación de catéter de larga permanencia o semiimplantables. 13-01-02 Escisión amplia lesión piel comprendiendo estructuras vecinas por tumor maligno (incluye reparación plástica) 34-05-09 Pielografía ascendente ( incluye medio de contraste) 34-05-10 Pielografía percutánea ( incluye medio de contraste) 20-01-49 Dilatación Colónica.(***) 20-01-50 Dilatación Gastroduodenal, neumátic( Balón), fija( bujías)(***) 2

(**) en sesiones subsiguientes ambulatorias, se aplicará el código 20-01-22 Ó 20-01-47 + el Modulo 227. En caso de procedimientos múltiples, se adicionará el 30 % del valor total del módulo. Gastos sanatoriales Medicamentos y descartables, accesorios inherentes a la práctica endoscópica Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, bacteriológicos y anatomía patológica Internación de 24 hs. en observación. Anestesia general. (***)Uso de Video endoscopio. (***)Fotografias. autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Catéteres especiales. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 1.807,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.654,00 A cargo del Afiliado $ 153,00 MÓDULO 235-4 08-03-26 Yeyunostomia endoscópica percutánea 20-01-35 Polipectomía colónica 20-01-34 Polipectomía gástrica por endoscopia (única o múltiple) 20-01-41 Gastrostomía endoscópica percutánea En caso de procedimientos múltiples, se adicionará el 30 % del valor total del módulo. Gastos sanatoriales Medicamentos y descartables, accesorios inherentes a la práctica endoscópica Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, bacteriológicos y anatomía patológica Internación de 24 hs. en observación. Anestesia general. autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Catéteres especiales. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 1.986,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.796,00 A cargo del Afiliado $ 190,00 MODULO 236 08-07-23 Punción biopsia y/o evacuadora por TAC Gastos sanatoriales Medicamentos y descartables, accesorios inherentes a la práctica 2

Análisis bioquímicos, bacteriológicos y anatomía patológica TAC Octubre 2012 autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Catéteres especiales. Hemoterapia. Anestesia General y agujas de punción Valor Total del Módulo $ 1.277,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.159,00 A cargo del Afiliado $ 118,00 MODULO 237 12-15-03 Tenoplastia con alargamiento o acortamiento, injerto o transferencia de tendón flexor de la muñeca o mano. 12-15-05 Tenoplastia con alargamiento o acortamiento, injerto o transferencia de tendón extensor de la muñeca o mano. 12-15-11 Operación Enfermedad de Quervain 12-15-29 Colgajos heterodigitales (incluye injerto) 12-17-04 Tenotomias y/o fasciotomias única operación. 08-01-14 Colocación de endoprótesis esofágicas Gastos sanatoriales Medicamentos y descartables, accesorios inherentes a la práctica endoscópica Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, bacteriológicos y anatomía patológica Internación de 24 hs. en observación Anestesia General autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Prótesis. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 2.533,00 A cargo de O.S.E.P. $ 2.301,00 A cargo del Afiliado $ 232,00 MÓDULOS DE INTERNACION NEONATAL Y PEDIATRICA MODULO 210 50-01-38 Servicio de Luminoterapia por día (Según normas del Nomenclador Nacional) Valor Total del Módulo $ 288,00 A cargo de O.S.E.P. $ 260,00 A cargo del Afiliado $ 28,00 Hasta tres (3) días de tratamiento. A partir del 4º día se facturará el 30 % del valor por días siguientes. 2

MODULO 226 50-01-25 Atención Clínica en CE neonatal o pediátrica, por día. Pensión. Gastos sanatoriales. Medicamentos y descartables Prácticas especializadas diagnosticas y terapéuticas. Determinación de consumo de Oxigeno por cualquier método o técnica Oxigeno Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica Ecodoppler color. Hemodinamia. TAC. RNM. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 521,00 A cargo de O.S.E.P. $ 470,00 A cargo del Afiliado $ 51,00 MODULO 230 50-01-23 Atención clínica en UTI neonatal o pediátrica, sin ARM, por día. Pensión. Gastos y derechos sanatoriales. Medicamentos y descartables Prácticas especializadas diagnósticas y terapéuticas. Determinación de consumo de Oxígeno por cualquier método o técnica Oxígeno Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológico y anatomía patológica Ecodoppler color. Hemodinamia. TAC. RNM. Hemoterapia. Valor Total del Módulo $ 1.188,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.089,00 A cargo del Afiliado $ 99,00 MODULO 232 50-01-24 Atención Clínica en UTI neonatal o pediátrica, con ARM, por día Gastos sanatoriales Prácticas especializadas diagnosticas y terapéuticas. Medicamentos y descartables Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológico y anatomía patológica Pensión. 2

Determinación de consumo de oxigeno por cualquier método o técnica Oxigeno. Asistencia respiratoria mecánica Octubre 2012 EXCLUYE: Ecodoppler color. Hemodinamia. TAC. RNM. Hemoterapia. Valor total del Módulo $ 1.188,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.077,00 A cargo del Afiliado $ 111,00 MÓDULOS DE INTERNACIÓN CLÍNICA MODULO 238 20-01-17 Biopsia peroral de intestino delgado una toma * 20-01-42 Biopsia de recto por succión * 50-01-05 Tratamiento del Cólico Biliar 50-01-06 Tratamiento del Cólico Renal 50-01-08 Tratamiento de las Enterocolitis 50-01-11 Tratamiento del Accidente Isquémico transitorio 50-01-16 Tratamiento de la Infección Urinaria baja 50-01-19 Tratamiento Síndrome/Estado Convulsivo, Standard Emergencia 50-01-56 Tratamiento de las Taquiarritmias supraventriculares con cardioversión eléctrica o farmacológica 50-01-63 Tratamiento del Síndrome febril 50-01-65 Tratamiento de las descompensaciones metabólicas. * En adultos y niños Gastos sanatoriales y pensión hasta 3 días Medicamentos y descartables Radiología convencional y ecografía Análisis bioquímicos, hematológicos, bacteriológicos y anatomía patológica Eventual UTI o UC hasta 24 horas, independientemente de los días de internación. EXCLUYE: autorización previa de la Auditoria Médica de la OSEP. Medicamentos catastróficos estarán a cargo de Osep con la autorización correspondiente a través de la Auditoria en terreno de la Gerencia de Control de Calidad. Hemoterapia. * NOTA: En caso de necesitarse tratamiento quirúrgico se facturará solamente el Módulo de éste último según corresponda. Valor Total del Módulo $ 1.881,00 A cargo de O.S.E.P. $ 1.701,00 A cargo del Afiliado $ 180,00 MÓDULO 240 37-01-01 Insuficiencia Respiratoria Aguda 37-01-03 Insuficiencia Suprarrenal Aguda 37-01-05 Envenenamientos Agudos Graves 50-01-10 Tratamiento de las Neumonías 2