Dr. Sergio Ceriani Año 2010 Revisión: 1 Página 1 de 14 Introducción La enfermedad de Chagas-Mazza (ECM) es una importante endemia que afecta en América Latina a más de 16 millones de individuos. A su vez existe un número importante de personas viviendo en áreas endémicas en condiciones de pobreza y con viviendas precarias, las cuales favorecen la transmisión al facilitar el establecimiento del vector en los domicilios. A pesar que Salvador Mazza propuso en 1939 formas racionales de prevención de la enfermedad, hoy todavía continuamos asistiendo a casos nuevos de ECM. En nuestro país, se extiende por gran parte del territorio y produce importante morbimortalidad y altos costos económicos y sociales. Se estima que al menos 3 millones de argentinos se encuentran infestados por el parásito. El mejor tratamiento de la enfermedad sin duda es la mejora en las condiciones de vida de las poblaciones expuestas y la lucha contra el vector domiciliado. La EMC es producida por Tripanosoma cruzi, un protozoario que es transmitido por un vector hematófago, un triatomideo que comparte el hábitat con el hombre, animales silvestres y animales domésticos. Estos últimos, junto con el hombre, son los reservorios más importantes que contribuyen al ciclo epidemiológico de la EMC. La enfermedad puede adquirirse por transmisión vectorial, generalmente a través de vectores domiciliados o habituados a convivir con el hombre en el peridomicilio (gallineros, galpones, etc.), o por transmisión no vectorial, ya sea transplacentaria, transfusional, por trasplante de órganos y accidentes de laboratorio. Existen casos anecdóticos de otras formas de transmisión. La transmisión vectorial ha disminuido en los últimos años mediante acciones destinadas a controlar al vector (insecticidas, vigilancia epidemiológica activa). Pese a estas acciones, aún quedan focos activos de infección relacionados con los triatomideos y han aparecido nuevas variantes de la enfermedad, como las formas crónicas recrudecidas que se observan en inmunodeprimidos, trasplantados, leucémicos en tratamiento quimioterápico y enfermos VIH (+). La ECM postransfusional es una forma aguda que debe ser tenida en cuenta. Actualmente existe una tendencia, avalada por trabajos científicos importantes y gran experiencia de algunos profesionales, al tratamiento parasiticida en la fase crónica de la enfermedad. Esto cuenta con sustento fisiopatológico: el parásito se encuentra presente en todos los estadios de la enfermedad aunque en menor cantidad, perpetuando los Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 26/04 06/05
Página 2 de 14 mecanismos de daño inmunológico. En estos enfermos en fase crónica, el beneficio de la terapéutica se manifiesta por disminución de los títulos o la negativización de la serología, menor aparición de cambios evolutivos en el ECG y menor deterioro de la condición clínica del paciente, con negativización del rescate del parásito por hemocultivos o xenodiagnóstico. El tratamiento farmacológico es curativo en los estadios iniciales de la enfermedad, fase aguda (caracterizada por la presencia de parasitemia objetivable por métodos directos) y en la fase crónica temprana (10 años luego de la primoinfección). La susceptibilidad a los quimioterápicos es variable en las distintas cepas; en Argentina son en general sensibles, mientras que en el Brasil central su efectividad no alcanza el 50% en los casos agudos. Propósito de estas normativas El propósito de esta Guía de Práctica Clínica es proveer a los médicos que asisten pacientes ambulatorios de OSECAC con los elementos necesarios para el correcto diagnóstico, evaluación y estadificación, indicación de tratamiento y elaboración de pronóstico en pacientes con infección por T. cruzi o ECM. Las normativas fueron elaboradas teniendo en cuenta publicaciones recientes, los estudios aleatorizados en los casos que los hubiere y las guías realizadas por sociedades científicas y organismos estatales, así como las opiniones de expertos que se encuentran publicadas. Los datos sobre los medicamentos útiles para el tratamiento han sido obtenidos de las fuentes citadas y la información brindada por los laboratorios productores. Las recomendaciones de estas guías se encuentran en el texto resaltadas con negrita. ECM: Clasificación Clásica Aguda: caracterizada por la existencia de parasitemia demostrable por métodos directos. Crónica: serología positiva luego de la infección primaria; los parásitos pueden demostrarse por hemocultivos, xenodiagnóstico y métodos moleculares. 1. Forma crónica indeterminada: es de buen pronóstico; sólo se observa la progresión a formas clínicas definidas en un 1% anual. Debe tener ECG y radiografía de tórax normal. 2. Forma cardíaca: presenta alteraciones que varían entre cambios en el ECG sin repercusión clínica hasta la insuficiencia cardiaca congestiva grave, con arritmias
Página 3 de 14 complejas. La muerte súbita es una complicación de esta forma que puede observarse con distinta frecuencia según el estadio clínico. 3. Forma digestiva: caracterizada por la presencia de megavísceras, en especial esófago y colon, con las consecuentes alteraciones funcionales. 4. Formas mixtas: afectación cardiaca y digestiva 5. Forma reagudizada: se observa en pacientes chagásicos crónicos, en quienes se manifiesta una enfermedad aguda, en general con alto recuento de formas parasitarias (amastigotes en los tejidos o tripomastigotes en sangre), pudiendo en algunos casos observarse los parásitos con métodos directos (gota gruesa, Strout, microhematocrito). La reagudización comúnmente se manifiesta como miocarditis, nódulos subcutáneos o meningoencefalitis. Las dos primeras se observan con frecuencia en trasplantados; en pacientes con sida, la forma clínica más común es la meningoencefalitis con miocarditis o sin ella. Existe una variante clínica alternativa, sumamente infrecuente (menos del 1% de todas las formas clínicas), que es la forma subaguda. En realidad se trata de una fase crónica, pero con un desarrollo rápidamente progresivo de la insuficiencia cardiaca luego de la infección aguda. Esta forma es generalmente mortal a corto plazo. Al diagnosticar la infección por T. cruzi, debemos realizar la estadificación clínica de los pacientes, a fin de ofrecer los cuidados necesarios para tratamiento de las enfermedades de órgano blanco y ofrecer, de estar indicado, el tratamiento etiológico. Clasificación Actual (Consenso Internacional de Buenos Aires, 2010) A. Chagas Agudo 1. Sintomático 2. Asintomático b. Chagas Crónico 1. Sin patología demostrada 2. Con patología demostrada. Diagnóstico Diagnóstico parasitológico
Página 4 de 14 Métodos Directos 1. Examen directo 2. Gota gruesa 3. Strout 4. Microhematocrito 5. Micro-Strout 6. Diagnóstico histológico (utilizando inmunohistoquímica) La visualización de parásitos por métodos directos es compatible con la forma clínica aguda o la forma reagudizada. Salvo en el embarazo, es una indicación de tratamiento específico. En centros de investigación, existe la posibilidad de realizar estudios parasitológicos de mayor sensibilidad: 1. Xenodiagnóstico 2. Hemocultivos 3. Inoculación en animales de laboratorio 4. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Diagnóstico serológico 1. Pruebas de Aglutinación: a. Hemaglutinación indirecta (HAI) b. Aglutinación de partículas de gelatina (APG) 2. Enzimoinmunoensayo a. ELISA 3. Inmunoquímicos a. Inmunofluorescencia indirecta b. Inmunoperoxidasa 4. Fijación de Complemento El diagnóstico de ECM implica tener al menos 2 pruebas serológicas positivas de tres (Ministerio de Salud de la Nación: Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas). Un estudio parasitológico y/o inmunológico negativo, no invalida el diagnóstico de ECM. En presencia de epidemiología y clínica de infección aguda, deben reiterarse las pruebas diagnósticas.
Página 5 de 14 Examen Clínico El examen clínico de pacientes con ECM debe ser completo y pormenorizado. Aquí sólo resaltamos los puntos del examen que más comúnmente se hallan alterados. En la fase aguda de la enfermedad, puede no observarse sintomatología específica; estos cuadros son los que se definen como fase aguda inaparente. En los pacientes sintomáticos, los signos más específicos son los siguientes: Signos clínicos más específicos en pacientes sintomáticos Manifestaciones locales o puerta de entrada Manifestaciones generales Fiebre Hepatoesplenomegalia Complejo oftalmoganglionar (signo de Edema Romaña) Anemia Chagoma de inoculación Chagoma hematógeno Lipochagoma geniano (Las formas transfusionales no presentan lesiones de Adenomegalias inoculación) Exantemas Síntomas cardíacos, digestivos, neurológicos En la fase crónica sintomática, la afectación orgánica suele ser múltiple, aunque en general predomina el compromiso de un sistema. Examen cardiovascular Examen digestivo Examen neurológico Signos de insuficiencia cardíaca (disnea de grado I a IV, edemas, dolor en hipocondrio derecho) Megavísceras Disfagia Epigastralgia Convulsiones Ataxia Arritmias de cualquier tipo (se recomienda efectuar auscultación prolongada: síncope, mareos, palpitaciones, extrasístoles) Regurgitación, pirosis Distensión abdominal Trastornos conductuales Bloqueo de rama derecha (desdoblamiento fijo del Constipación persistente prolongada Trastornos de la sensibilidad superficial, profunda o ambas
Página 6 de 14 segundo ruido) Cólicos Exámenes Complementarios La estadificación de la enfermedad se realiza mediante la telerradiografía de tórax y el electrocardiograma (EEG) de 12 derivaciones. Estos estudios deben realizarse en todos los sujetos con infección por T cruzi. De acuerdo con la condición clínica y con la complejidad del centro de atención, pueden requerirse o recomendarse otros estudios. 1. Ergometría: de ser posible y de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento, y siempre que se cuente con los elementos de reanimación cardiorrespiratoria, se recomienda completar el estudio con una prueba de esfuerzo graduado. Debe atenderse sobre todo a la aparición de arritmias ventriculares durante el esfuerzo o después del mismo, así como la máxima frecuencia cardiaca alcanzada. 2. Electrocardiografía continua (Holter) 3. Ecocardiograma bidimensional 4. Radiografías contrastadas, fundamentalmente esófago y colon En sujetos con enfermedad progresiva, cardiomegalia, arritmias complejas, trastornos de conducción intraventricular o aurículoventricular, o episodios sincopales, el estudio debe ser exhaustivo, en centros de mayor complejidad. Sólo en estos casos, que constituyen una proporción relativamente pequeña de los pacientes chagásicos, y específicamente en estos centros, se realizarán: Pruebas farmacológicas. Electrograma de haz de His. Sobre-estimulación auricular. Angiografía radioisotópica. Angiografía contrastada. Seguimiento: al menos cada 6 meses debe realizarse examen clínico, radiografía de tórax y ECG. Es deseable al menos una vez al año, contar con Holter de 24 h y ecocardiograma bidimensional. En Quiénes Sospechar ECM?
Página 7 de 14 Aguda: 1. Enfermedad febril en área endémica sin diagnóstico alternativo 2. Signos de inoculación (signo de Romaña, Chagomas de inoculación, conjuntivitis unilateral) 3. Hepatoesplenomegalia en residentes de área endémica menores de 10 años 4. Antecedentes de transfusión en los últimos 90 días 5. Meningitis a líquido claro en residentes de área endémica Crónica: 1. Residencia actual o previa en área endémica 2. Antecedentes compatibles con infección chagásica aguda 3. Antecedentes de transfusiones (sobre todo en área endémica) 4. Pacientes trasplantados 5. Adictos a drogas intravenosas 6. Hijo de madre chagásica o proveniente de área endémica Prevención de la transmisión perinatal de la enfermedad de Chagas Mazza Toda embarazada debe tener controles serológicos destinados a detectar infección chagásica. Toda prueba positiva debe confirmarse con otra prueba serológica. En caso de comprobarse la infección por T. cruzi, el niño debe ser seguido por el término de 1 año; si en ese período se comprueba infección en el niño, se debe indicar tratamiento específico. Tratamiento de la Infección por T. cruzi El tratamiento de la ECM que ha demostrado mayor eficacia hasta el momento es la interrupción de la transmisión vectorial. Esta acción debe ser llevada a cabo desde los organismos oficiales, pero es responsabilidad de la comunidad entera (y especialmente de los médicos) la educación destinada a mejorar las condiciones de vida y disminuir la domiciliación del vector, Triatoma infestans, conocido como vinchuca. Entre las acciones más relevantes en este sentido, se encuentran la vigilancia epidemiológica y la fumigación de los domicilios y peridomicilios en las localidades con infestación por T. infestans. Tratamiento Etiológico Fase aguda: el tratamiento etiológico en esta fase produce la curación de casi la totalidad de los enfermos en la República Argentina. Debe indicarse a todos los pacientes en esta fase de la enfermedad, con la salvedad de las mujeres gestantes (nivel de evidencia [NE] 1A)
Página 8 de 14 Fase crónica temprana o reciente: de acuerdo con los resultados de estudios aleatorizados, durante esta etapa, el tratamiento de niños de hasta 12 años y seguidos por 3 años, se asoció con curación de la infección y negativización de la serología en más del 50% de los sujetos tratados. La seroconversión en el grupo placebo fue del 5 %. El tratamiento debe indicarse en todos aquellos sujetos con al menos 2 serologías de tres positivas, que se los presume infectados en los últimos 5 años o en niños infectados hasta los 12 años. (NE 1A) Embarazadas en cualquier fase de la ECM: el tratamiento parasiticida con las drogas actualmente aprobadas está contraindicado durante la gestación. En la lactancia, si el niño se encuentra infectado, se pueden tratar madre y niño concomitantemente. En caso que el niño no se encuentre infectado, se debe diferir el tratamiento etiológico hasta la interrupción del amamantamiento (NE III). Infección congénita: los recién nacidos de madre chagásica deben ser seguidos hasta tanto se compruebe o descarte la infección. En los que se comprueba infección, se indica medicación específica para el tratamiento. En estos casos la curación alcanza el 100% de los individuos. El tratamiento es aconsejado siempre en los niños que presentan parasitemia positiva por en cualquier momento desde el nacimiento o que persisten con serología positiva más allá de los 6 meses de edad (cuadro 1) (NE 1A). Fase crónica tardía: hasta hace poco, se trataba de la indicación más controvertida de tratamiento etiológico de la enfermedad, sobre la base de estudios iniciales con criterios de valoración que evaluaban resultados parasitológicos (desaparición de la parasitemia en el xenodiagnóstico y negativización de la serología). En ensayos más recientes (Viotti y col, Fragata Filho y col) se demostró, independiente de la curación parasitológica, menor progresión de la insuficiencia cardiaca con benéfico clínico evidente. De esta manera, en función de los resultados de estudios aleatorizados, el tratamiento etiológico estaría indicado en pacientes con ECM en fase crónica tardía, con forma indeterminada o cardíaca temprana. (NE 1A). En este grupo de pacientes, debe ofrecerse el tratamiento con información sobre los beneficios de la terapia y los riesgos que implica el uso de las drogas tripanomicidas. Enfermedad reagudizada: las reagudizaciones de la ECM son, sin tratamiento, uniformemente mortales. El tratamiento etiológico está recomendado en todos los pacientes con reagudización comprobada (por parasitemia, biopsia o visualización del parásito en otros líquidos corporales) (NE III). Estos enfermos deben continuar tratamiento supresivo hasta que la causa del inmunocompromiso pueda revertirse, se produzca reconstitución inmunológica en el caso de la infección por VIH o pueda disminuirse la inmunodepresión en pacientes trasplantados.
Página 9 de 14 Donantes de órganos: los órganos de pacientes con ECM no son electivos para trasplante. Sin embargo existen experiencias de utilizar órganos de pacientes en fase indeterminada de la enfermedad para trasplante de sujetos con enfermedad crónica y cardiopatía avanzada. En caso de donante vivo, cuando no se pueda seleccionar otro donante, existen recomendaciones de realizar tratamiento con benznidazol durante las 2 semanas previas al donante y por 2 semanas posteriores al trasplante al receptor (NE III). Criterios de Curación 1. Negativización de la serología: puede observarse en los pacientes tratados respondedores. El tiempo que media entre el tratamiento y la negativización de la serología es variable, dependiendo entre otras cosas del tiempo de infección previo al inicio del tratamiento. 2. Negativización de los anticuerpos neutralizantes: el mantenimiento de los anticuerpos dirigidos contra determinantes externos del tripomastigote requiere el estímulo antigénico persistente. En individuos con respuesta parasitológica al tratamiento, estos anticuerpos se negativizan en el año posterior al tratamiento. 3. Disminución de los niveles de selectina P: los niveles de esta molécula de adhesión son menores en los pacientes tratados que en los controles. 4. Negativización de los hemocultivos y xenodiagnóstico: estas determinaciones deben ser repetidas para asegurar la real negativización de estas pruebas. 5. Disminución de la activación del sistema inmune: expresada por marcadores linfocitarios mensurables por citometría de flujo 6. Criterio clínico: estabilización del cuadro clínico, sin progresión de la lesión orgánica. Controles Postratamiento serología cuantitativa por lo menos 1 vez al año control periódico de salud controles de acuerdo con la sintomatología y eventual progresión de la enfermedad Evaluación de la Discapacidad Asociada con la ECM Ni la presencia de serología positiva ni el antecedente de infección por T. cruzi son motivo de discapacidad o incapacidad. La incapacidad debe juzgarse basándose en el compromiso orgánico del paciente. Drogas para el Tratamiento Etiológico de la ECM
Página 10 de 14 Nifurtimox Es una droga efectiva contra amastigotes y tripomastigotes. Actúa generando radicales libres de O 2 que interactúan fundamentalmente con las membranas y los ácidos nucleicos para producir la muerte del parásito. Se administra exclusivamente por vía oral, con un importante primer paso hepático que genera múltiples metabolitos inactivos y poco conocidos. La dosis en adultos es de 8 a 10 mg/kg/día divididos en 4 tomas, con un dosis máxima diaria de 700 mg. En niños, la dosis debe ser mayor porque el metabolismo de la droga esta aumentado (usualmente 15 a 20 mg/kg/día). El tiempo de tratamiento es de 90 a 120 días. Los efectos adversos son habituales, sobre todo en los adultos. Entre los mediados por hipersensibilidad son frecuentes las reacciones cutáneas y la fiebre medicamentosa. Puede haber ictericia, infiltrados pulmonares y muy raramente anafilaxia. A nivel gastrointestinal se observan náuseas, vómitos y pérdida de peso, que puede ser tan importante coma para suspender el tratamiento. La toxicidad neurológica se manifiesta como neuropatía periférica, cefalea y psicosis. Se ha comprobado leucopenia, disminución en el conteo de espermatozoides y aparición de trastornos cromosómicos. Algunos expertos, insisten sin pruebas fehacientes, en adjudicarle a las drogas la aparición de linfomas, hecho que se ha observado en conejos pero no en humanos inmunocompetentes. En sujetos trasplantados inmunosuprimidos que utilizaron la droga por períodos prolongados se han observado linfomas, no siendo claro si son secundarios al uso del nifurtimox o a la inmunodepresión profunda. De hecho en trabajos recientes, el uso de menores niveles de inmunodepresión en pacientes chagásicos sometidos a trasplante cardíaco ha cambiado significativamente el pronóstico, no constituyendo la ECM contraindicación para el trasplante. Dosis de nifurtimox Dosis (mg/kg/día) Tomas diarias Recién nacidos y hasta 2 meses 10 a 12 2 12 h Lactantes, primera y segunda infancia 10 a 12 3 8 h Adolescentes y adultos jóvenes 8 a 10 3 8 h Adulto 8 3 8 h Intervalo entre tomas
Página 11 de 14 El nifurtimox, (Lampit, Bayer), no se comercializa actualmente en Argentina, pero puede obtenerse en algunos casos por medio del Programa Nacional de Chagas. Los comprimidos son de 30 y 120 mg. Benznidazol Es la única droga actualmente disponible en el país para el tratamiento de la ECM. Su mecanismo de acción lo ejerce mediante del bloqueo de la síntesis proteica y de ácidos nucleicos. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad aguda y mejora el pronóstico cuando es administrado a pacientes en la fase crónica. La dosis de benznidazol es de 5 a 10 mg/kg/día (esta última en niños) y se indica durante 30 días. La dosis debe ser dividida en 2 tomas diarias que pueden ser administradas previas a las comidas para disminuir los efectos adversos gastrointestinales. En relación con los efectos adversos, en trabajos realizados con niños menores de 15 años, el benzidazol se asoció con un buen perfil de tolerabilidad, observándose náuseas, cefalea, anorexia y artralgias en menos del 5 % de los pacientes. Con poca frecuencia se observó eritema maculopapular. La aparición de neuropatía periférica de tipo axonal ha sido descripta. En un estudio llevado a cabo en pacientes adultos con infección crónica, la incidencia de efectos adversos, en su mayoría cutáneos, que obligaron a suspender el tratamiento fue del 12%. Para disminuir las reacciones adversas del benznidazol se han utilizado distintos fármacos en trabajos no comparativos: ácido tióctico (20 mg/día divididos en 2 tomas), lactato de magnesio (1 mg por día) y vitamina B 6 (250 mg/día). La anorexia es un efecto adverso común en pacientes tratados con benznidazol, particularmente en niños. Es necesario controlar el crecimiento pondoestatural en los lactantes en tratamiento. También se ha involucrado al benznidazol en el desarrollo de linfomas en paciente trasplantados. Además, se ha observado inestabilidad cromosómica en pacientes tratados con benznidazol, cuyo significado clínico es incierto. El benznidazol se comercializa con el nombre de Radanil (Roche) en comprimidos de 100 mg. El envase de 100 comprimidos cuesta alrededor de $100 (Kairos, marzo de 2010). Alopurinol
Página 12 de 14 Esta droga, hasta hace poco tiempo no considerada en el tratamiento, ha demostrado utilidad en estudios clínicos realizados en el Instituto de Cardiología de San Pablo para tratamiento y prevención de las recaídas en pacientes trasplantados cardíacos con ECM. El fármaco actúa mediante la interferencia con el metabolismo oxidativo del parásito, de acuerdo con los resultados de estudios de farmacología experimental efectuados a principios de la década de 1990 en la Universidad Nacional de Córdoba. Bibliografía 1. Morel, C. Chagas Disease, from Discovery to Control - and Beyond: History, Myths and Lessons to Take Home. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1999; 94: Suppl. I: 3-16 2. Prata, A. Evolution of the Clinical and Epidemiological Knowledge about Chagas Disease 90 Years After its Discovery. 81 Mem Inst Oswaldo Cruz, 1999; 94: Suppl. I: 81-88. 3. Scharfstein, J. y col. A Role for Extracellular Amastigotes in the Immunopathology of Chagas Disease. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1999; 94: Suppl. I: 51-63, 4. Viotti, R y col. Treatment of chronic Chagas disease with benznidazole: Clinical and serologic evolution of patients with long-term follow-up. Am. Heart J. 1994; 127:151-162. 5. Carpintero, DJ. Quimioterapia antiparasitaria en la tripanosomiasis americana. Relato de 15 años de experiencia. CM Publicación Médica 1993; 6: 113. 6. Andrade, AL. y col. Randomized trial of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet 1996; 348: 1407-1413 7. Sosa Stani, S. Y col. Chemotherapy with benznidazole in children in the undeterminated phase of Chagas disease. Am. J. Trop. Med. And Hyg. 1998; 59: 526-529. 8. Ministerio de Salud de la Nación. Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas. 2005. http://www.msal.gov.ar/chagas/ 9. Sosa Stani S. y col. Treatment of Trypanosoma cruzi infection in the undeterminated phase. Experience and current guidelines of tretament in Argentina. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999; 94: sup 1 363-365. 10. Lazo J. y col. Chagasic meningoencephalitis in the immunodeficient., Arq Neuropsiquiatr 1998;56: 93-97. 11. Bortman, G. El dilema del trasplante cárdíaco en pacientes con chagas. Revista Argentina de Cardiología. 2003; 71: 323-324. 12. Diaz Gontijo, E. y col. Chagas Disease: Criteria of cure and prognosis. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999; 94: sup 1 357-362. 13. José Rodrigues Coura. A Critical Review on Chagas Disease Chemotherapy. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2002; 97: 3-24
Página 13 de 14 14. Clasificacion Enfermedad de Chagas. Consenso Internacional Buenos Aires 2010. http://www.fac.org.ar/1/comites/chagas/clasificacion_enfermedad_de_chagas.pdf 15. Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Morillo CA, Avezum A, Connolly SJ, Sosa-Estani S, Rosas F, Yusuf S; BENEFIT Investigators. Rationale and design of a randomized placebocontrolled trial assessing the effects of etiologic treatment in Chagas' cardiomyopathy: the BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT). Am Heart J. 2008 Jul;156(1):37-43. 16. Gallerano RH, Marr JJ Sosa RR. Therapeutic Efficacy of Allopurinol in Patients with Chronic Chagas' Disease. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1990, 43(2),159-166
Página 14 de 14 Cuadro 1: Seguimiento del Recién Nacido de Madre Chagásica Embarazada con Serología Positiva Serología Confirmada 1-6 Meses Estudio Parasitológico al Recién Nacido Positivo Negativo Tratamiento Serología 6 Meses Positivo Negativo Tratamiento Serología 1 año Positivo Negativo Tratamiento Alta