Bienvenidos Pacientes

Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery www.achssurgeons.com Lloyd P. Champagne, M.D. Jozef Zoldos, M.D. Steven D. Bastian, M.D Edward M. Reece, M.D. Timothy A. Schaub, M.D. Leonard S. Bodell, M.D. Allen S.Liu, M.D. Bienvenidos Pacientes Bienvenidos a Arizona Center for Hand Surgery, P.C., esta es la oficina de Dr. Lloyd Champagne M.D., Dr. Jozef Zoldos, M.D., Dr. Edward Reece M.D., Dr. Steven D. Bastian, M.D., y Dr. Timothy A. Schaub, M.D. Los doctores trabajan en muchos hospitales en el valle. Ellos aceptan pacientes diariamente con diversas lastimaduras. Nuestros doctores son especialistas de trauma e infecciones de mano, muñeca, antebrazo, etc. Cada paciente es importante, por esa razón se les atiende lo más pronto posible. Esta oficina funciona diferente de otras oficinas de médicos, por la razón que ay muchos pacientes con heridas de trauma e infecciones. En esta forma se escriben las cosas que le es importante saber respecto a nuestra oficina. Favor de leer la siguiente información. FACTURACION Favor de dirigir cualquier pregunta que concierna dinero, facturas, pagos personales, y pagos de seguranza al departamento de facturación y preguntar por un representante de facturas. Nuestros doctores no están contratados con algunas seguranzas comerciales. Al igual, si tiene preguntas sobre su seguranza favor de pedir hablar con un representante de facturas. En añadidura, nuestra oficina no se responsabiliza por enviar cobros a seguranzas terceras. CITAS En nuestra oficina ay periodos de espera significativos. Nosotros agradecemos su paciencia mientras trabajamos diligentemente para ayudar a todos los pacientes que necesitan ser asistidos. Vemos a cada paciente de acuerdo al la designación de su cita. En días cuando estamos muy ocupados, pacientes que lleguen más de 15 minutos tarde se exponen a que su cita sea pospuesta. Favor de no usar teléfonos celulares en el área de tratamiento. Favor de no tener comida o bebidas en la oficina. MEDICAMIENTOS Recetas para medicamentos son llenadas y autorizadas SOLAMENTE por los doctores y los ayudantes de los Médicos. Si no tiene suficiente medicamento favor de mencionarse lo a su doctor durante su cita. Recetas para medicamentos no se llenan después de las horas de operación o los fines de semanas. Si necesita medicamento, llame a nuestra oficina por teléfono al: (602) 258-4788 dentro de 7:30am de la mañana hasta las 3:30pm de la tarde. Atención: Un pedido de medicamentos puede tomar 72 horas para ser llenado. Si piensa que necesita medicamento de inmediato, por favor llame a nuestra oficina antes de que se termine el medicamento. 370 East Virginia Avenue, #100, Phoenix, Arizona 85004 P.O. Box 7587, Phoenix, AZ 85011-7587 Phone (602) 258-4788 Fax (602) 258-5131

Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery www.achssurgeons.com CIRUGIAS Si requiere tener cirugía, por favor recuerde que estamos haciendo todo lo posible para hacerle su cita de cirugía lo más pronto posible. Con todas las cirugías, debemos coordinar su seguranza (si tiene), un centro de cirugía, y el anestesista de acuerdo al calendario del doctor. Este proceso toma tiempo, nosotros apreciamos su paciencia. Esperando su información de cirugía puede tomar unos minutos o puede tomar 1 hora para obtener (dependiendo de sus necesidades especificadas). Nosotros estamos contentos de ayudarle con su tratamiento aquí en Arizona Center for Hand Surgery, P.C. Por favor, mencione nos sus concernientes para poder asistir le mejor. 370 East Virginia Avenue, #100, Phoenix, Arizona 85004 P.O. Box 7587, Phoenix, AZ 85011-7587 Phone (602) 258-4788 Fax (602) 258-5131

Hand Surgery & Reconstructive Microsurgery www.achssurgeons.com Bienvenidos a Arizona Center for Hand Surgery, P.C. Nuestro propósito mayor en nuestra clínica es proveer nuestros pacientes con el mejor trato medico lo mas pronto posible. El trato de nuestros pacientes es importante, por cuál nuestra oficina mantiene una póliza estricta de todo aquel que abusa físicamente y verbalmente a nuestros empleados y Doctores. El resultado de la persona que hizo daño sera removido de inmediato y permanentemente de nuestra oficina, y no podrá regresar a la oficina. Yo entiendo completamente que esta póliza me aplicara a mí y a todo aquel individuo que me trae a mis citas. Firma Del Paciente / Guardian Fecha De Nacimiento Nombre Del Paciente Fecha 370 East Virginia Avenue, #100, Phoenix, Arizona 85004 P.O. Box 7587, Phoenix, AZ 85011-7587 Phone (602) 258-4788 Fax (602) 258-5131

PATIENT (Paciente) (PLEASE USE YOUR LEGAL NAME) PATIENT REGISTRATION FORM RESPONSIBLE PARTY/PARENT (Parientes) (if different) Patient Name: Resp Party: (Nombre) Last (Apellido) First (Primero) M.I. Sr./Jr. Last(Apellido) First(Primero) M.I. May./Jov. Address: (Dirección) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal) Address: (Dirección) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal) SSN: Birthdate: SSN: Birthdate: (Numero del Seguro Social) (Fecha de Nacimiento) (Numero del Seguro Social) (Fecha de Nacimiento) Home Phone: (Teléfono Residencial) Home Phone: (Teléfono Residencial) Sex: Male Female Marital Status: Relationship to Patient: (Género: Hombre Mujer) (Estado Civil) (Relación al Paciente) dire Employer: (Empleador) Emp Address: (Dirección de Empleo) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal de el Empleo) Emp. Phone Number: (Teléfono del empleador) Who is your Primary Care Physician? (Quien es su Doctor Principal?) How were you referred to our office (physician or other source): (Referido Por?) In case of an emergency, contact (name): (En caso de una emergencia, comunicase con) ER Contact Address & Phone Number: (Dirección y teléfono) Employer: (Empleador) EMP Address: (Dirección de Empleo) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal del Empleo) Emp. Phone Number: (Teléfono del empleador) Relationship: (Relación) INSURANCE INFORMATION (INFORMACIÓN DE SEGURO) Were you injured on the job? : YES NO If you marked YES, Date of Injury: (? Accidente de Trabajo?) Si No) (Si marco si, escribe la fecha del accidente) PRIMARY INSURANCE (Seguro Primero) Insurance Co. Name: (Nombre de la compañía de su seguro medico) Ins. Co. Address: (Dirección) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal) Name of Policy Owner: (Nombre del dueño de la poliza) Insured Date of Birth: (Fecha de nacimiento del asegurado) Relationship to Patient: (Relación al Paciente) Policy / ID Number: (Numero de la Poliza) Group or Claim Number: (Numero del grupo) I hereby attest that the above (previous page) information is correct and true. SECONDARY INSURANCE (Otro Seguro) Insurance Co. Name: (Nombre de la compañía de su seguro medico) Ins. Co. Address: (Dirección) City, ST, Zip: (Ciudad, Estado, Código Postal) Name of Policy Owner: (Nombre del dueño de la poliza) Insured Date of Birth: (Fecha de nacimiento del asegurado) Relationship to Patient: (Relación al Paciente) Policy / ID Number: (Numero de la Poliza) Group or Claim Number: (Numero del grupo) SIGNED: DATE: (Firme) (Fecha) AUTHORIZATION TO PAY: I hereby authorize my insurance company (ies) if any, to make payment(s) directly to the supplier of surgical and/or medical services. I understand that I am financially responsible for all charges including those not covered by insurance. I also authorize release of my information to the insurance company in order to process my claim(s). SIGNED: (Firma) DATE: (Fecha)

REGISTRO DEL PACIENTE Pagina 2, INFORMACION DEL INCIDENTE/LA HERIDA Nombre del Paciente: Fecha de Hoy: La dirección Fisica del Paciente: Fecha de Nacimiento: Ciudad, Estado, código Postal: Fecha del Incidente o Accidente: Localidad del Incidente o Accidente: Detalles del Incidente o Accidente: Nombre de la persona que causo el incidente o accidente (persona responsable): Dirección de la persona responsable: Teléfono de la persona responsable: Casa ( ) Trabajo ( ) Explice como sucedió el Accidente:. Seguro de la Persona Responsible (Si applica): Nombre de la compañía: Dirección de la compañía: Teléfono de la compañía: Numero del Caso: Tiene un Abogado involucrado? : Si No Informacion del abogado, si tiene: Nombre del Abogado: Direcion del Abogado: Telefono del Abogado: Hubo reporte de policia?: Si No Si Hubo Reporte de Policia, que departamento policiaca tomo el reporte?

SEGURO DEL PACIENTE Y RESPONSABILIDADES FINANCIERAS Entiendo que se espera de mí pagar por los servicios en el tiempo en cual son recibidos. Dependiendo de mi plan de seguro, esto puede ser el pago en completo, un co-pago, o una procion de mi deducible o coseguro. Si soy un miembro de una póliza de seguro con el cual los médicos de esta oficina no estan contratados entiendo que se requerirá que yo pague los servicios en su totalidad en el momento del servicio. Puedo presentar entonces mi propia reclamación de reembolso a la seguranza. Si mi compañía de seguro es un plan manejado del cuidado, entiendo que es mi responsabilidad de obtener las referencias y/o las autorizaciones que sean necesarias. Entiendo que estas referencias o autorizaciones tienen que ser obtenidas antes de las citas con el doctor. Si las referencias y/o las autorizaciones apropiadas no se obtienen antes de mi cita, entiendo que mi cita sera cancelada o demorada hasta que esta información se obtenga. Entiendo que aunque los servicios puedan ser preautorizados, no todos los servicios pueden ser cubiertos, ni pagados por por mi plan de seguros. Entiendo que soy responsable por los cargos incurridos por mí y/o mis dependiente(s). Tengo entendido que en el caso de que mi cuenta se asignada a una agencia de colección, me comprometo a pagar un honorario de colección adicional de 10% del saldo asignado. También estoy de acuerdo en pagar los intereses sobre el saldo del principal, corte y los honorarios del abogado y todo costo asociado con la colección de mi cuenta. Firma del Paciente o Guardián: Fecha de Nacimiento: Nombre Impreso del Paciente: Fecha:

CONSENTIMIENTO PARA EL USO O LA REVELACION DE INFORMACIÓN Yo por la presente doy el consentimiento a Arizona Center for Hand Surgery, PC (ACHS, PC) para utilizar y revelar mi información protegida de la salud para los propósitos de mi tratamiento, resultados diagnosticos, diagnosis, y planes de tratamiento en el futuro. Entiendo que esta información sirve como: Una base para planear mi cuidado y tratamiento. Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado. Una fuente de información para aplicar mi información quirúrgica y diagnóstico a mi factura. Un medio por el cual una compañía de seguros puede verificar que los servicios facturados en realidad fueron proporcionado. Un instrumento para operaciones de asistencia médica rutinarias, como evaluación de calidad y repaso de la competencia de profesionales de la salud. Entiendo, y he sido proveído un Aviso de Prácticas de privacidad, que proporciona una descripción completa de estos usos y revelaciones. He examinado el Aviso de Prácticas de privacidad antes de firmar abajo. Entiendo que los términos del Aviso de Prácticas de privacidad pueden cambiar y que puedo solicitar una copia de estos cambios por escrito al Oficial de Privacidad de ACHS en la dirección que aparece más abajo. Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a como mi información de salud puede ser usada o revelada para realizar tratamiento, pago u operaciones de asistencia médica. Entiendo que Arizona Center for Hand Surgery, P.C. no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Doy el consentimiento a ACHS, ordenador personal para usar y/o revelar mi información de salud protegida con los objetivos de tratamiento, pago y operaciones de asistencia médica. Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento enviando tal notificación por escrito al Oficial de Privacidad de ACHS en la dirección abajo. La firma del paciente o representante personal Fecha de Nacimiento El nombre impreso del paciente o representante personal Fecha La descripción de la autoridad personal de representante

POLICIA DE LAS INSTRUCCIONES DEL CUIDADO LOS PACENTES QUE USAN LOS MOLDES: Los moldes se deben mantener secos y limpios. No inserte ningún objeto fundido por cualquier razón. Si usted experimenta dolor o entumecimiento, contacte la oficina inmediatamente. Si usted no se puede comunicarse con la oficina, usted debe ir a la sala de emergencias. Usted no debe manejar ningún tipo de vehículo mientras se someten a tratamiento con una férula de yeso. LOS PACIENTES QUE USAN TABLILLAS: La tablilla se debe mantener seca y limpia. No se quite la tablilla por ninguna razón a menos que de otro modo se le instriuio por el médico. Usted no debe manejar ningún tipo de vehículo al experimentar el tratamiento con una tablilla. LOS PACIENTES TOMANDO MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR: Usted no debe manejar ningún tipo de vehículo mientras este bajo la influencia de medicina narcótica del dolor. LA COMMUNICACION CON LOS PROFESIONALES MEDICOS: Los pacientes necesitan comprender que es muy importante que comunican con los profesionales medicos de tratamiento. Si usted no comprende los asuntos del tratamiento favor de preguntar le al doctor para que el doctor le pueda explicar las instrucciones. Usted no debe hacer actividades fisicas más dificil de lo que puedes hacer comodamente, y debe informarle al profesional medico si experimenta dolor durante su examen fisico para recebir el mejor tratamiento. LA SOLISITUD DE MEDICINA: Las prescripciones de medicina no serán llenadas después de horas ni en fines de semana. Llame por favor a nuestra oficina al (602) 258-4788 Lunes a Viernes durante las horas de 7:30 a.m. a 3:30 p.m. para TODA peticion de medicina. Favor de notar: CUALQUIER solicitud de recambio de medicación puede tomar hasta 72 horas para completar. Si usted siente que necesitará un recambio de cualquier medicación, por favor póngase en contacto con nuestra oficina antes de que se le termina la medicación. Yo,, entiendo estas instrucciones. Tambien, voy a applicar las instrucciones de arriba a mi tratamiento. Firma Del Paciente (o guardian legal) Fecha De Nacimiento Fecha Firma Del Testigo Fecha

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Revisión de Sistemas Favor de no más marcar los que aplican: Constitucional Genitourinario Fiebre Urgencia Resfrío Frecuencia Pérdida de peso Disuria Ojos Tegumento (piel) Descargo de ojos Sarpullido Problemas de visión Picazón Visión borrosa Cabeza, oídos, nariz, garganta Neurológico Dolor de Cabeza Debilidad Muscular Vertigo Falta de coordinación Mareo Ligero Pérdida de Equilibrio Pechos Endocrino Bulto en la mama Polyuria (Micción Excesiva) Dolor de senos Intolerancia al frio Descarga de pecho Cardiovascular Dolor en el pecho Frecuencia cardiaca rápida Psiquiátrico Ansia Depresión Gastrointestinal Náusea Vómito Diarrea Estreñimiento Heme/Linfa Sangrado Fácil Contusiones fácilmente Ampliación de los nodos linfáticos Alérgico/ Inmunológico Dermatitis Alérgica Enfermedades frecuentes Nada de lo anterior aplica

Nombre: Fecha de Nacimiento: Historial Social Estado civil: Casado Soltero Divorciado Número de Niños: Fumas oh usas productos de tabaco? N S Cantidad: Tomas alcohol oh cerveza? N S Cantidad: Usas drogas recreativas? N S Cantidad: Historial Familiar Existe historial de cancer en la familia? Existe historial de diabetes en la familia? Existe historial de condiciones cardíacas en la familia? Existe historial de reacciones anestésicas en la familia? N S N S N S N S Por favor explique: Ginecológico/la Historia de Obstetrical (mujeres solamente) Está o pudiera estar embarazada? Estas tomando anticonceptivos? N S N S Por favor explique: Historial professional Ocupación Empleador: Ha tenido lesiones relacionadas con el trabajo anteriormente? No Si Por favor explique:

Datos Personales HISTORIAL DE ACCIDENTE Y MEDICO Nombre: Dirección de Domicilio: Ciudad: Estado: Código: Fecha de Nacimiento: Edad: Numero de Seguro Social: Teléfono de Casa: ( ) Teléfono de Trabajo: ( ) Mano con la que escribe: Derecha Izquierda Dos Teléfono Alternativo ( ) Medico de la Familia: Localidad: Numero de Teléfono de su Medico ( ) Estatura: Peso: Fuente de referencia Fuente de referencia Nombre: Compañia: Dirección: Teléfono: ( ) Ciudad: Estado: Código: Otro: Enfermedades Presentes / Informacion de la Herida Razon de su visita: Fecha en que se lastimo: Localidad de la herida: Como ocurrio la herida? Ques sintomas esta experimentando?

Nombre: Fecha de Nacimiento: Historial medica pasada Ningunas condiciones médicas previas Enfermedad cardíaca Enfermedad renal Enfermedad del Higado Asma / Enfermedad pulmonar Diabetes Colesterol alto/lípidos Hepatitis/VIH/Enf. Infenctante Enfermedad vascular Enfermedad de tiroides Problemas sanguineos Enfermedad de sangre Cancer Enfermedad estomacal/ reflujo Enfermedad intestinal Genital / Enf. Urinaria Dermatológico / Enf. de la piel Enfermedad de seno Arthritis/Hueso/Conjunta Lupus/Enf. Autoinmuno Nervio/Enf. De musculo Ataques Enf. Neurológica/Ataque Enfermedad de los ojos Otro Por favor especifique: Historial Quirúrgica pasada Ningunas sirugias previas Operación: Año: Operación: Año: Operación: Añp: Operación: Año: Operación: Año: Operación: Año: Alergias Ningunas alergias conocidas Favor de hacer una lista de todos los medicamentos y alergias alimentarias y reacción experimentada: Medicamentos Actuales No estoy tomando medicamentos Liste todos los medicamentos que esta tomando con prescripción y los que no requieren prescripción:

HIPAA CONSENTIMIENTO Favor de leer esta forma completamente porque ACHS no más podrá hablar con las personas que usted indique abajo referente a su tratamiento, facturación, o citas. Toma en cuenta que si usted elige Yo electo no dar consentimiento. no podremos hablar con nadie, incluyendo personas de la familia, amigos, abogados, etc. Recuerde que bajo la ley de PRIVACIDAD DE HIPAA y deletreado en nuestra Nota de Privacidad, nosotros reservamos el derecho de dar información a ciertos individuos si es para la continuación de su tratamiento. Nombre: Numero de Cuenta: Fecha de Nacimiento: Yo elijo dar información a los siguiente(s) individuo(s) para llamar y para poder representarme. El consentimiento es restringido a las siguientes opciones que e elegido. Si en cualquier momento elijó cambiar los siguientes individuo(s), yo estoy consiente que yo debo dar una notificación escrita de este cambio. (i.e., completar una forma nueva). Este consentimiento es valido hasta que el/la paciente elije cambiarlo. Nombre: Relación: Dirección: Teléfono: Teléfono (otro): *Favor de marcar una (1) caja* Toda Información (Facturación, Haciendo Citas & Tratamiento) Solamente información de Facturación Solamente información o para hacer citas Otro (Favor de ser específico): Nombre: Relación: Dirección: Teléfono: Teléfono (otro *Favor de marcar una (1) caja* Toda Información (Facturación, Haciendo Citas & Tratamiento) Solamente información de Facturación Solamente información o para hacer citas Otro (Favor de ser específico): Yo elijo no dar consentimiento para que nadie pueda hablar de mi parte ni tampoco que reciban información mía. Toda información que tenga que ver con mi tratamiento, facturación, o otra información cera no más revelada a mí. Si en cualquier momento, yo deseo añadir a ciertos individuo(s) para que hablen y me representen, estoy consiente que yo debo dar una notificación escrita de este cambio. (i.e., completar una forma nueva.) Firma del Paciente: Fecha: